PMC

DIAGNOSTIKA

anémie z nedostatku Železa je nejčastější u dětí a žen v plodném věku, a/nebo kteří se stali těhotná. Z hlediska gastrointestinálního traktu, současné dogma je takové, že u mužů a postmenopauzálních žen s anémie z nedostatku železa, gastrointestinálního traktu patologie je pravděpodobné, že zdrojem ztráta krve, a to je místo, kde hodnocení je obecně zaměřena. Diagnóza anémie z nedostatku železa by měla být zvážena kdykoli, kdy se vyskytne nízká hladina hemoglobinu v séru nebo hematokrit. Snížený střední korpuskulární objem podporuje diagnózu, ale není definitivní. Anémie z nedostatku železa je nejlépe potvrzena dokumentací nízké hladiny feritinu v séru. Celiakie je důležitou příčinou anémie z nedostatku železa a zaslouží si zvláštní pozornost. To může vést nejen k malabsorpci železa, ale může také způsobit okultní krvácení a mělo by být vyloučeno u většiny pacientů s anémií s nedostatkem železa. Pro stanovení diagnózy je často vyžadován vysoký index podezření, proto by biopsie tenkého střeva měly být rutinně získávány u pacientů bez jiné zjevné příčiny anémie s nedostatkem železa. Gastritida, atrofická řadu, nebo způsobené Helicobacter pylori může být významnou příčinou anémie z nedostatku železa, pravděpodobně v důsledku malabsorpce železa. Mnoho pacientů s anémií s nedostatkem železa nemá po vhodném gastrointestinálním vyšetření identifikovatelnou abnormalitu gastrointestinálního traktu (obrázek (Obr.1).1). V této situaci, vysvětlení pro anémie z nedostatku železa zahrnují non-gastrointestinální ztráty krve, diagnóza typu anémie, minul léze, nebo nutriční nedostatek. Je normální ztratit 0,5-1,5 mL krve denně v gastrointestinálním traktu a melena se obvykle identifikuje, když se v horním gastrointestinálním traktu ztratí více než 150 mL krve. Potenciální frekvence okultního gastrointestinálního krvácení je zdůrazněna pozorováním, že do žaludku musí být umístěno přibližně 150-200 mL krve, aby se trvale vytvořily viditelné známky krve ve stolici. Subjekty s gastroduodenálním krvácením až 100 mL denně mohou mít normální stolici. Okultní krvácení je tedy často identifikováno pouze speciálními testy, které detekují fekální krev, nebo pokud dojde k krvácení po dostatečně dlouhou dobu, může se projevit vyčerpáním železa a anémií. FOBT mají dostatečnou citlivost k detekci krvácení, které není ve stolici viditelné. Existují tři třídy FOBT: testy na bázi guajaku, heme-porfyrinové testy a imunochemické testy. Standardní přístup k pacientům s OGIB je přímo vyhodnotit gastrointestinální trakt. Nejlepším přístupem je vyšetření gastrointestinálního traktu endoskopií. Hlavní výhody endoskopie oproti jiným diagnostickým přístupům spočívají v tom, že endoskopie je relativně bezpečná a že lze provést biopsii a endoskopickou terapii. Esophagogastroduodenoscopy je nejlepším testem při hodnocení horního gastrointestinálního traktu, zatímco kolonoskopie je nejlepší při vyšetření tlustého střeva. Abdominální počítačová tomografie (CT) může identifikovat léze, které endoskopie nezjistila, zejména neoplastické masové léze. CT je však necitlivé pro detekci slizničních lézí. Angiografie (technika, která používá barvivo k zvýraznění krevních cév) může být užitečná v situacích, kdy pacient akutně krvácí, takže barvivo uniká z krevní cévy a identifikuje místo krvácení. Ve vybraných situacích umožňuje angiografie injekci léku do tepen, které mohou zastavit krvácení. Angiografie může být užitečné u pacientů s aktivním krvácením větší než 0,5 mL za minutu a může identifikovat vysoce cévní non-krvácení z léze, jako jsou angiodysplasia a novotvary. Radionuklidové skenování (neinvazivní screeningová technika) lze použít pro lokalizaci míst, ale akutního krvácení, zejména v dolním GI traktu. Tato technika zahrnuje vstřikování malého množství radioaktivního materiálu. Poté speciální kamera vytváří snímky orgánů, což umožňuje lékaři detekovat místo krvácení. Skenování krvácení z radioizotopů může být užitečné při identifikaci místa krvácení, pokud je objem větší než 0, 1-0, 4 mL za minutu. Pozitivní nálezy v tomto typu testování však musí být ověřeny alternativním testem kvůli relativně vysokému počtu falešně pozitivních výsledků. Někdy lze použít rutinní rentgenové testy (klystýr barya, série horního gastrointestinálního traktu), i když tyto vypadly z laskavosti. Radiografické studie jsou účinné pro detekci hmot a velkých vředových lézí, ale nejsou příliš přesné při detekci slizničních lézí. Tenké střevo je důležité považovat za potenciální místo krvácení u pacientů s negativními vyšetřeními tlustého střeva a horního gastrointestinálního traktu. K vyšetření tenkého střeva lze použít řadu přístupů. Endoskopické hodnocení tenkého střeva (známý jako push enteroscopy) má větší citlivost pro slizniční abnormality a případně pro masové léze stejně, a proto dosáhl centrální polohy v hodnocení pacientů, kteří nemají v současné nálezy v tlustém střevě nebo v horní části gastrointestinálního traktu. Push enteroskopie spočívá v vložení dlouhého endoskopu, obvykle specializovaného enteroskopu, a měla by být počátečním přístupem u většiny pacientů. Při použití vědomé sedace může být enteroskop předán 50-60 cm za VAZ Trietz, což umožňuje vyšetření distálního dvanáctníku a proximálního jejuna. Bylo hlášeno, že Push enteroskopie identifikuje zdroj krvácení přibližně u 25% pacientů. Nedávno byla vyvinuta „balónková“ enteroskopie. Tato forma enteroskopie umožňuje hlubší vložení endoskopu do tenkého střeva, a tak může být vyšetřena větší část střeva. Patologie tenkého střeva jsou však notoricky obtížné diagnostikovat, takže tyto techniky jsou často neuspokojivé pro identifikaci lézí tenkého střeva. Nedávno byla navržena nová bezbolestná technika pro endoskopické zobrazení tenkého střeva: endoskopie kapsle. Skládá se z swallowable kapsle, která získává video snímky, zatímco se pohybuje přes gastrointestinální trakt poháněné zemním peristaltiku, dokud je vyloučeno. Kapsle získá alespoň 2 snímky za sekundu a přenáší tato data do záznamového zařízení, které nosí pacient. Data jsou následně stažena na počítačovou pracovní stanici načtenou softwarem, který umožňuje analýzu obrázků. Video kapsle endoskopie není užitečné pro studium některých zažívacího traktu, a ve skutečnosti se to příliš rychle prochází jícnu a žaludku, s velkým lumen, a tyto stránky nemůže být úplně zobrazen. Navíc někdy kapsle nedosáhne tlustého střeva během doby pořízení. Nedávno byla představena kolonoskopie kapslí, ve které pacienti polykají malou video kapsli, která pak zkoumá tlusté střevo. Video kapsle je schopna vyhodnotit téměř celé tenké střevo a to je zajímavé zjištění. V některých studiích bylo zjištěno, že tento bezdrátový endoskopický systém je mnohem lepší než rentgenové snímky a push endoskopie pro hodnocení onemocnění tenkého střeva. Pohon kapsle závisí pouze na peristaltice, která je variabilní a někdy příliš rychlá, takže případnou patologii lze vidět pouze na jednom nebo několika snímcích. Nové metody by měly být navrženy pro pohyb kapsle, aby zvýšit svou kontrolu, určit jeho skutečné umístění a přímé biopsie nebo cauterisation. Podle našich zkušeností se na video kapsle endoskopie, použité u pacientů se střevní krvácení nejasné etiologie, ale z podezření, jejuno-ileální původu, byla dobře tolerována, mohli získat dobré obrázky a identifikovat léze, zvláště pokud se provádí brzy po krvácení. Tento nový přístup ke studiu tenkého střeva je důležitou inovací pro pacienty s onemocněním tohoto traktu střevech, zejména u jedinců s vysokým chirurgickým rizikem, nicméně video kapsle endoskopie techniky by měly být zlepšeny v zájmu snížení výše uvedené nedostatky. Intraoperační endoskopie může být použita k vyšetření tenkého střeva, když jiné techniky nedokážou detekovat zdroj krvácení, ale samotná operace má zvýšené riziko a ne vždy přispívá k diagnóze. Chirurgická manipulace může vytvořit artefakty, které mohou být zaměněny za krvácivé léze. Intraoperační metody určily zdroj okultního krvácení až ve 40% nediagnostikovaných případů, ale zkoumají pouze 50% -80% tenkého střeva.