3. Diskuse
Paraneoplastické syndromy se vyskytují v 10% případů rakoviny plic, představují skupinu poruch týkající se vylučování funkční polypeptidy nebo hormony z nádorových buněk. Rozpoznávání a zvládání paraneoplastických syndromů je nedílnou součástí léčby rakoviny . Syndrom nevhodné sekrece antidiuretického hormonu (SIADH) je jedním z paraneoplastických syndromů, který má dobře zavedenou vazbu na malobuněčný karcinom plic. Vyskytuje se u 7-16% případů malobuněčného karcinomu plic (SCLC) a byl spojen s horším výsledkem u pacientů s SCLC , .
Sérové hladiny antidiuretického hormonu (ADH) jsou zvýšené ve většině případů SIADH, které jsou spojeny s SCLC a předchozí studie ukázaly, že více závažné hyponatrémie předpovídá horší prognózu. V těchto případech je ektopická sekrece ADH maligními buňkami nejběžnějším mechanismem vývoje SIADH. V jedné studii u pacientů s SCLC bylo prokázáno, že SIADH způsobuje jak ADH, tak atriální natriuretický peptid (ANP). Bylo také poznamenáno, že množství ADH bylo těsněji spojeno s vývojem hyponatrémie .
byly dříve hlášeny případy SIADH spojené s NSCLC a dalšími malignitami včetně spinocelulárního karcinomu (SCC), ale mechanismus, kterým se vyskytuje, nebyl objasněn. McDonald, Philip, Lane, Colleen a kol. představil pacienta s biopsií prokázanou NSCLC, u kterého se vyvinula hyponatrémie sekundární k SIADH. Ve své kazuistice se u pacienta vyvinula SIADH až po zahájení radiační terapie. Předpokládalo se, že pravděpodobné vysvětlení je sekundární k uvolnění ADH v důsledku lýzy nádoru. Tento jev byl dříve zaznamenán pouze u pacientů s SCLC . Další kazuistika popisovala pacienta se špatně diferencovaným NSCLC, který byl při prezentaci těžce hyponatremický (115 mmol/l). Zajímavé je, že hyponatrémie pacienta se zlepšila po zahájení chemoterapie . Chemoterapie cisplatinou sama o sobě způsobila hyponatrémii, ale ve výše uvedeném případě nástup hyponatrémie předcházel chemoterapii a po zahájení chemoterapie se zlepšil. Předchozí kazuistika ukázala chirurgickou resekci NSCLC k vyřešení SIADH, ale toto bylo poprvé, kdy byla popsána chemoterapie k úspěšné léčbě tohoto stavu. V jedné velké sérii případů bylo zjištěno, že 3 ze 427 pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic mají SIADH, ale charakteristika nebo doba nástupu SIADH u těchto pacientů není známa .
doba během nemocničního kurzu pacienta, ve kterém je diagnostikován SIADH, může velmi naznačovat jeho etiologii. Hyponatrémie, která se vyvíjí postupně po dlouhou dobu, s největší pravděpodobností představuje stimulaci endogenní sekrece ADH, spíše než výroba mimoděložní hormonu. Hyponatrémie při prezentaci je neobvyklým rysem SIADH spojeného s malignitou . V našem případě pacient prezentovány s hyponatrémie sekundární SIADH a to došlo ještě před zahájením ozařování nebo chemoterapie. Hyponatrémie u tohoto pacienta se postupně nevyvíjela po dlouhou dobu, protože jeho hladiny sodíku v séru 1 měsíc před tímto přijetím byly normální. Hyponatrémie se zlepšila po spuštění na solných tabletách. Neexistuje žádné racionální vysvětlení tohoto jevu.
Sorenson JB, Andersen MK et al. vysvětlil ve své studii, že NSCLC zřídka produkují polypeptidové hormony, jako je ADH a atriální natriuretický peptid (ANP). Ve všech předchozích hlášených případech nemalobuněčného karcinomu plic se SIADH vyskytla hyponatrémie před nebo po zahájení chemoterapie, ozařování nebo chirurgické resekce. Náš pacient však představil SIADH při prezentaci a ještě před zahájením léčby to vyřešilo lékařským řízením. Také, neměl žádné jiné vysvětlení pro SIADH jako léky (chemoterapie, opiáty, cíl terapie), onemocnění plic (pneumonie, pneumotorax, CHOPN atd.), centrálního nervového systému, infekce (meningitida, encefalitida nebo absces), úrazy hlavy (fraktura lebky, kontuze subdurální, subarachnoidální krvácení) nebo psychóza (schizofrenie, bipolární porucha, atd). Ačkoli mozkové nádory mohou způsobit SIADH, tento jev byl v literatuře vysvětlen primárními nádory mozku a ne metastatickými lézemi mozku,. Udržováním výše uvedených bodů v paměti, můžeme předpokládat, že SIADH u tohoto pacienta mohlo dojít v důsledku mimoděložního uvolňování antidiuretického hormonu (ADH), nebo ANP, ale není žádné vysvětlení pro to, proč se to vyřešit ještě před zahájením léčby.
hyponatrémie byla identifikována jako negativní prognostický faktor u řady různých malignit. V populaci rakoviny plic je hyponatrémie negativním prognostickým faktorem u hospitalizovaných pacientů a pacientů s pokročilým onemocněním . Dále bylo prokázáno, že negativně koreluje se stavem výkonu, stavem nádoru a zánětem u zcela resekovaného NSCLC . Je důležité, aby lékaři určit a ověřit prognostické faktory s cílem optimalizovat a přizpůsobit řízení NSCLC. Normalizace sodíku je nezávislým prognostickým faktorem pro celkové přežití u pacientů s pokročilým karcinomem plic léčených terapiemi první linie .
stručně řečeno, jedná se o pacienta, kterému byla předložena hyponatrémie sekundární k SIADH a byl diagnostikován metastazující nemalobuněčný karcinom plic. Tento případ je jedinečný, protože SIADH byl charakteristickým rysem jeho nemalobuněčného karcinomu plic a vyřešil se ještě před zahájením léčby. SIADH je méně často spojován s NSCLC, ale je ještě neobvyklejší, že se jedná o první projev malignity.
