DISKUSE
MD je vzácný patologie ACL1,2,3,4,5 a obvykle postihuje středního věku a jedinci s průměrným věkem 42 let.2,4,5,8,9,13 Kim et al. zjistil, že je častější u starších osob (průměrný věk: 61 let) s degenerativními koleny.1 v naší studii bylo zjištěno, že střední věk je 40 let, což uvádějí i jiní autoři. Poměr pohlaví mužů a žen byl potvrzen jako 1: 1 Berginem et al.8 a 1.28: 1 Salvati et al.13 naše studie měla poměr 1,2: 1. Medián trvání bolesti byl 5 měsíců. Jiní autoři také uvádějí, že příznaky mohou přetrvávat týdny nebo měsíce.1,9,14
více teorií, jako je synoviální, traumatická, degenerativní, ektopická, změněná mechanika kloubů atd., byly předloženy k vysvětlení nepolapitelného patologického původu MD ACL.1,2,3,4″ synoviální “ teorie předpokládá akumulaci synoviální tekutiny uvnitř látky ACL v herniovaném vaku synovia.15″ traumatická “ teorie zdůrazňuje skutečnost, že po poranění ACL fibroblasty vylučují glykosaminoglykany, které jsou uloženy uvnitř látky ACL.16 Další teorie traumatického původu říká, že buněčná reakce na trauma uvolňuje mucinovou látku, kyselinu hyaluronovou. S kloubů a tkání pohybu, mucin látka rozkládá vazivových vláken a dostane se střídají v rámci vlákna vazu, což způsobuje jeho vřetenovité dilatace.17 Další teorie zahrnují“ degenerativní “ teorii, která uvádí, že MD může nastat v důsledku stárnutí.1,11,18 „ektopická“ teorie je zajímavá hypotéza, ve které by ektopická synoviální tkáň mohla existovat uvnitř látky ACL, což by vedlo k tvorbě mikrocystů.3,14 Další teorie patří šíření z pluripotentních mezenchymálních kmenových cells4 a jemné změny v kloubu kinematika vzhledem k osteoartrózy, menisku slzy a jiné degenerativní změny vedoucí k natažení zkříženého vazů.1 Lancaster et al. teorie „vícenásobné mikrotrauma“ uvádí, že více mikro / nevýznamných poranění vede k tvorbě mikrocystů, které se nakonec spojí do velkých mukoidních formací.12 On také věřil, že primární příčinou MD by mohlo být zranění synovia, který je podporován faktem, že většina případů s MD byl nepřítomen nebo atrofické synovia přes ACL. 63,6% (N = 7) našich pacientů hlásilo triviální trauma před nástupem příznaků. Většina sérií nehlásila žádné významné trauma před nástupem příznaků.1,5 zatímco jen málo dalších hlásilo traumatickou událost před nástupem příznaku.19 Lancaster ‚ et al. teorie byla také podporována Amiel et al. pokud prokázal, že poškození synovia může vést k expozici látky ACL škodlivým účinkům hemartrózy.20 Deie et al. ukázalo se, že synovium obklopující ACL má hojivou a ochrannou kapacitu na ACL, což se po resekci nebo poškození zmenšuje.21 všechny naše případy neměly synoviální výstelku nad ACL. Několik dalších autorů také uvedlo nepřítomnost synoviální výstelky nad ACL.5 Cha et al. věřil, že zářez anatomie zejména menší a vertikální zářez náchylní ACL na zásah, a proto což vede k microtrauma na ACL.22 nepokusili jsme se měřit velikost zářezu a korelovat s MD ACL. Proto většina autorů dospěla k závěru, že primárním faktorem pro ACL MD se zdá být poškození synoviální výstelky. Jung a kol. ve své studii uvedli, že existuje významná korelace mezi zvýšeným sklonem tibie a MD ACL.23
nejčastějším a konzistentním příznakem je bolest kolena, většinou zadní.1,3,4,10,24 hypoteticky je způsobena mechanickým nárazem na PCL a zadní kapsulu1, 23 nebo způsobením eroze kostí.3,4,6 studie Fealy et al. zmínil, že bolest může být také způsobena intratendinózním podrážděním nociceptorů během zvýšené flexe kolena.10 dekomprese ACL uvolňující napětí uprostřed vláken podporuje tuto skutečnost. Bolest kolena během flexe je pravděpodobně způsobena utažením anteromediálního svazku.Bylo také popsáno 10,25 bolesti kolena během prodloužení terminálu.1,3 byla také zmíněna aktivní úloha chemických mediátorů, jako je látka P a peptid související s genem kalcitoninu.10 dalšími klinickými projevy jsou mechanické blokování rozšíření; otok a kliknutí jsou variabilní.3,4,10 u našich pacientů byla povaha prezentace podobná povaze popsané v literatuře. Všichni naši pacienti měli bolest na hluboké flexi bez nestability. Žádný neměl prodlužovací blok. V současné době je obtížné poukázat na jedinou osamělou příčinu bolesti kolena as dostupnou literaturou se zdá být multifaktoriální. Zvažujeme možnost bolesti v důsledku nárazu na měkké tkáně a kosti v okolí, což bylo artroskopicky potvrzeno. Uzavření klinické diagnózy MD ACL je však náročné kvůli množství nespecifických prezentací v tomto stavu.1,2,7,10,24 navíc související patologie, jako je poškození chrupavky a meniskální slza, přispívají k bolesti a mohou být příčinou zbytkové bolesti po operaci MD ACL.
zlatým standardem pro diagnostiku MD ACL je MRI, která vykazuje střední intenzitu signálu na T1 vážených a vysokou intenzitu signálu na T2 vážených obrazech.1,4,5,7 vlákna ACL jsou obvykle silná a špatně definovaná, ale orientace a kontinuita jsou obvykle zachovány.1,2,7,22 Bergin et al. ve své studii hlásili Podrobná zjištění po retrospektivním studiu 4221 MRI kolene a pomohli odlišit MD od mukoidní cysty.8 Narvekar a Gajjar popisují přítomnost hmoty podobné konfiguraci propletené ve vláknech.5 nejcharakterističtějším vzhledem je však podobný „stonku celeru“.7 Vzhledem k omezenému povědomí je nesprávná diagnóza jako slza tichá běžná jak klinicky, tak na MRI.2,5,7,22,24 v naší sérii, zpočátku 45.5% MRI (N = 5) bylo chybně hlášeno jako ACL slza. Mcintyre a kol. popsal deset pacientů, kteří byli zpočátku zaměňováni za slzy na MRI, ale artroskopie a vyšetření vyjádřily mukoidní materiál.7 Makino et al. popsal přítomnost přidružených lézí, jako je intraosseózní tibiální cysta a ganglion zachycený na MRI.2 72.7% případů (N = 8) v našem seriálu měli spojené kostní cysta na tibiální nástavec ACL.
artroskopické vybavení patří intaktní ale fibrillated, nažloutlé a zbytnělé ACL1,4,5,7 se střídají nažloutlé mucinózního materiálu podél vláken vystaven na sondování,7 nedostatek hladké synoviální lining7,8,14,26,27 a chybí ligamentum mucosum.5 jinak normální ACL vypadá hladká s tenkou synoviální obložení pokrývající a přítomnost ligamentum mucosum je poměrně konzistentní zjištění. ACL obvykle vyboulí dopředu v zářezu a naráží na LFC. V našich případech byla přední vyboulená vlákna ACL neporušená, objemná a narážela na LFC. Ve všech případech ACL postrádala synoviální výstelku a ligamentum mucosum chybělo, jak je uvedeno v literatuře. Tam byly spojeny cystické změny na základně ACL a za PCL ve třech případech a v jednom případě měl cystu v rámci mediální hlavy lýtkového konsolidace skutečnost, že MD a MC mohou koexistovat a sdílet společné patogeneze. Je také důležité rozpoznat MD ACL, jinak to může vést k nežádoucím meniscektomiím.26
Pod mikroskopem, MD je obvykle popsáno mít hustou zrnitou glykoproteiny a mucoproteins (glycosoaminoglycans) se nachází mezi tenké, křehké vlákna kolagenu ACL, které jsou zjistitelné hematoxylin a eosin nebo Alcian blue.4,10 MD lze odlišit od MC difuzní intersticiální lézí uprostřed zdravých vláken ACL, bez cystické obálky kolem MD a absence synoviální výstelky. Všech 11 našich případů odhalilo MD ACL. Shelly a kol. hlásil jedinečný případ metastatického adenokarcinomu plic do kolena napodobujícího MD ACL.24 Tato skutečnost vytváří význam zaslání vyříznut vzorek pro histopatologii i když radiologicky a artroskopicky se to může jevit jako MD ACL nebo mukózní cysta.
Kumar et al. považováno za úplné odstranění ACL jako bezpečnou možnost, která nevedla k nestabilitě.6 většina autorů se však domnívá, že debridement mucinózní látky s částečným debulkováním ACL je účinnou terapeutickou možností, která nezpůsobuje nestabilitu.3,4,7,22 další notchplastika je některými autory považována za nezbytnou.1,5 ale Motmans a Verheyden výslovně uvádějí, že notchplastika není nutná, protože důkladné debridement samo o sobě řeší impingement a tím patologii.4 Lintz et al. provedli dva notchplasty z 29 pacientů, ale ne rutinně.27 provedli jsme pečlivé a uvážlivé debridement mukoidní ACL s cílem snížit objem, dosáhnout odstranění mukoidní hmoty a dekomprese objemného patologického ACL. U žádného z našich pacientů jsme neprováděli notchplastiku, protože jsme ji nepovažovali za součást primární patologie. Věříme, že v některých případech může být nutná notchplastika, kde je notch docela stenotický a zasažený osteofyty, zejména u starších pacientů. Nemusí však být zapotřebí u pacientů středního věku, kde notch neobsahuje osteofyty.
ačkoli všichni pacienti znovu získali plnou flexi po odstranění mucinózní ACL, někteří z nich pokračovali v mírné bolesti při chůzi nebo lezení po schodech. To lze vysvětlit pravděpodobně kvůli souběžným lézím, jako je poškození chrupavky v patellofemorálním nebo tibiofemorálním kloubu nebo meniskální slzě.
Post debulking, Lintz et al. prokázána zvýšená přední translace (průměr: 8 mm) při vyšetření Telos. Pouze dva z 29 však vyžadovaly rekonstrukci ACL 2-5 let po indexovém postupu.27 Nicméně, autoři neměli vyjasnit, že to, zda těchto dvou pacientů se vyvinula nestabilita v důsledku chronické strečink po částečné resekci nebo z subtotální nebo totální resekce mukoidní ACL. Dejour et al. prokázal pozitivní přední zásuvku u 36% a pozitivní posun pivotu u 55% jeho pacientů po debridementu.28. v naší sérii, postdebulking, 63.6% (N = 7) mělo lachmanův pozitivní stupeň 1 a 9% (n = 1) mělo lachmanův stupeň 2. Žádný neprokázal pozitivní posun pivota. Žádná nevyvinula nestabilitu až do konečného sledování. Je však předčasné říci, že u těchto pacientů se v budoucnu nevyvíjí nestabilita, protože všichni tito byli pacienti se sedavými aktivitami kromě toho, kdo hraje badminton. Ať už pacientů, jejichž povolání vyžaduje velké poptávky z kolena nebo sportovci by se rozvíjet nestability v budoucnosti, po částečném odstranění, je věc debaty. Multicentrické, dlouhodobé sledování pacientů určí, zda je rozumné odstranění ACL bezpečné a dostatečné nebo je potřeba úplné odstranění ACL s rekonstrukcí nebo bez ní.
MD ACL není tak neobvyklá příčina bolesti kolena s omezenou flexí u dospělých s nebo bez pozadí triviálního traumatu. Klinické a radiologické rysy mohou být neprůkazné a mohou spíše zavádět diagnózu roztržené slzy ACL. Povědomí o této neobvyklé entitě je důležité pro artroskopisty, protože mohou být intraoperačně konfrontováni s mukoidní ACL. Dále, artroskopisté se musí vzdělávat, aby interpretovali MRI naznačující MD ACL jako, v mnoha případech, může být hlášeno jako ACL slza. V současné době je preferovanou linií řízení uvážlivé debulování a dekomprese ACL s odstraněním mucinózního materiálu co nejvíce. Notchplastika nemusí být vyžadována ve všech případech, pokud není stenotický zářez dopadající na zbytková vlákna. Definitivní diagnóza je stanovena histopatologií. Krátkodobé výsledky po debridementu jsou vynikající. Dále by měl být pacient informován o mírné zbytkové bolesti, která může vzniknout v důsledku souběžné léze chrupavky a menisku. Dlouhodobé sledování je však nezbytné k prokázání důvěryhodnosti částečného debridementu je nejoptimálnější léčba bez zbytkové nestability.
