ÚVOD
flutter Síní výsledky z microreentry okruh v pravé síni, což nutně zahrnuje cavotricuspid šíji.1-5 katétrová radiofrekvenční ablace této zóny se používá velmi efektivně a rozsáhle, s úspěšností více než 85%.6,7 technika se provádí vytvořením linie ablace, která zcela překračuje délku a tloušťku kavotricuspid isthmus.8 Obousměrného bloku vedení isthmus je nejúčinnější koncový bod pro ověření postupu a zajištění dlouhodobého úspěchu.9-11
použitím klasického postupu se standardními katétry ablace nedosáhne obousměrného bloku v 5% -15% případů. Kromě toho 10% pacientů trpí recidivou po ověření obousměrného bloku Isthmu.12,13 existuje mnoho příčin, které brání vytvoření účinné ablační linie, takže zóny přechodného vedení (mezery). Variabilita anatomie Isthmu, zejména jeho šířka a tloušťka, je jedním z nejdůležitějších faktorů.14 To by mohlo částečně vysvětlit variabilitu počtu žádostí požadovaných pro ablaci a trvání postupu, jakož i míru opakování.
omezení standardních katétrů spočívá v tom, že produkují malé (5-7 mm) léze, které nejsou dostatečné pro velké isthmusy.15,16 katétry s zavlažovanou špičkou produkují větší a hlubší léze (50% lézí je transmurálních, ve srovnání s 15% u standardních katétrů).17 předběžné studie tohoto typu katétrů ukazují, že mají výhody oproti standardním katétrům a zlepšují úspěšnost ablace katétru.18-20
cílem naší studie je porovnat účinnost radiofrekvenční ablace cavotricuspid šíji pomocí Zavlažované-tip katetry ve srovnání se standardní 4-mm katetry v prospektivní randomizované studii u pacientů uvedených pro ablaci pro typický flutter síní.
pacienti a metoda
studie zahrnovala celkem 37 po sobě jdoucích pacientů s typickým flutterem síní, kteří navštívili kliniku arytmie nemocnice pro první ablaci kavotricuspidálního Isthmu. Populace se skládala z 30 mužů a 7 žen ve věku od 39 do 79 let (průměr 62 ± 11). Průměrný počet epizod flutteru před ablací byl 2,7 ± 2,63. Čtyřicet tři procent (17/37) pacientů mělo organické srdeční onemocnění, nejčastěji ischemickou chorobu srdeční (19%).
pacienti užívali 1, 47 ± 0, 87 antiarytmik. Navíc u 13 pacientů (35%) došlo k epizodám paroxysmální fibrilace síní. Obecné charakteristiky obou skupin jsou uvedeny v tabulce 1.
celkem 20 pacientů byly přiřazeny náhodně ablace s běžným 4-mm katétr (Cordis Webster® nebo Mariner®, Medtronic) a zbývajících 17 pacientů bylo přiděleno do ablace s kapalinou chlazeným 4-mm katétr (Chilli® Srdeční Cesty). Mezi oběma skupinami nebyly žádné významné rozdíly v pohlaví, věku, etiologii srdečních chorob, použití antiarytmik nebo přítomnosti fibrilace síní (Tabulka 1).
radiofrekvenční ablační protokol
ablace síňových flutterových obvodů byla provedena během tachykardie. Pokud však pacient vykazoval sinusový rytmus a existence typického flutteru byla zdokumentována elektrokardiograficky, ablace byla provedena během síňové stimulace. Aktivace přes kavotricuspid isthmus byla demonstrována konvenčními technikami elektrofyziologického mapování pomocí Halo katétru a kvadripolárních katétrů.Na vícekanálovém polygrafu Cardiolab bylo zaznamenáno 21 endokardiálních elektrogramů, verze 4.1. Ablační technikou použitou v obou skupinách byla bodová aplikace radiofrekvence k vytvoření lézí tvořících nepřerušenou linii kolem Isthmu, poté potvrzující obousměrný blok Isthmu.
výchozí aplikace radiofrekvence byla 60 s, maximální teplota 70ºC, pro standardní katetry. Byl použit generátor Stockert® (Cordis) nebo Ataker ® (Medtronic).
Zavlažované-tip katetry byly použity pro 60-s aplikací s výchozí energie z 25 W. v Závislosti na obtížnosti v dosažení šíji blokády energie byla zvýšena na 50 W. Fyziologický roztok byl rozeslán na 36 ml/min pomocí infuzní pumpy (model 8004, Srdeční Drah) v průběhu radiofrekvenční aplikace. Teplota byla monitorována termočlánkovým senzorem na hrotu elektrody, který přerušil aplikaci, když byly detekovány teploty nad 50°C. Napětí, proud, teplota a impedance byly zaznamenány pro každou aplikaci. Dlouhé žilní pláště byly použity u pacientů, u kterých nebylo dosaženo odpovídajícího kontaktu a stability v Isthmu s žádným z katétrů.
pacienti dostávali protokol perorálních antikoagulancií podobný protokolu fibrilace síní22 3-4 týdny před a 4 týdny po ablaci, udržování INR po dobu 2 až 3 týdnů. Perorální antikoagulancia byla nahrazena heparinem s nízkou molekulovou hmotností 2 dny před zahájením léčby a poté obnovena den po zákroku.
koncový bod elektrofyziologické studie byl obousměrný šíji bloku, což bylo potvrzeno mapování aktivace frontách během sekvenční stimulace z pravé dolní boční síně a koronární sinus v blízkosti linie ablace (Obrázek 1).9 vytvoření úplné linie blokády bylo definováno zaznamenáním dvojitých potenciálů podél ablační linie.23 po dokončení postupu jsme čekali 30 minut, než jsme zkontrolovali stabilitu bloku. Doba postupu byla definována od okamžiku, kdy byl získán přístup k zavedení katétru, dokud nebyl ověřen blok Isthmu, s výjimkou 30minutového čekání.
Obr. 1. Potvrzení obousměrného bloku kavotricuspidálního Isthmu po ablačním postupu stimulací v koronárním sinu a sekvenční proximální až distální aktivací Halo katétru. V ablačním katétru byl zjištěn výskyt dvojitých potenciálů oddělených 115 ms.
Post-ablace péče
pobyt v nemocnici byl 24 až 48 h, s denní EKG a fyzikálního vyšetření, stejně jako kontinuální monitorování sinusový rytmus k detekci recidivy nebo jiné arytmie (fibrilace síní). Pacienti byli propuštěni bez antiarytmik, pokud to není nutné pro fibrilaci síní. O měsíc později byli pacienti na klinice sledováni echokardiografií a 24hodinovým ambulantním Holterovým záznamem. Perorální antikoagulancia byla při této návštěvě přerušena, pokud je to možné. Pokud se neobjevily nové události, pacienti byli naplánováni na sledování po 6 měsících a jednom roce, což spočívalo v rozhovoru, fyzickém vyšetření a EKG.
Statistika
údaje jsou vyjádřeny jako průměr ± směrodatná odchylka. Spojité proměnné byly porovnány pomocí oboustranného studentského t testu. Hodnoty P
VÝSLEDKY
Účinnost
Oba katetry měl vysoké míry úspěšnosti (Tabulka 2), i když Zavlažované-tip katetry dosaženo prokázáno, šíji blok ve všech 17 pacientů, u kterých bylo použito (100%). U 2 pacientů, u kterých nebylo dosaženo obousměrného bloku, to bylo ověřeno pomocí zavlažovaného katétru. U jednoho z těchto pacientů bylo dosaženo pouze intermitentního bloku Isthmu po různých aplikacích (30)a standardní katétr byl nahrazen katétrem s zavlažovanou špičkou (Obrázek 2). U zavlažovaného katétru se počet aplikací významně snížil z 19 ± 5 na 8 ±7. Ačkoli nebyl statisticky významný rozdíl mezi počtem ablačních linií provedených během postupu (1,55 ± 0,67 versus 1,16 ± 0.37), tam byly rozdíly mezi Zavlažované-tip a standardní katétr v procentu pacientů, kteří dosáhli šíji blok s první ablace line (82% oproti 60%). Doba trvání procedury (70 ± 35 min u katétrů s zavlažovanou špičkou a 164 ± 56 min U standardních katétrů) a zobrazovací vedení byly významně kratší u katétrů s zavlažovanou špičkou (od 40 ± 16 do 16 ± 8). Hřídele byly použity u dvou pacientů v každé skupině ke stabilizaci katétru v kavotricuspid isthmus.
Obr. 2. Přechodný blok cavotricuspid isthmus během ablačního postupu se standardním 4 mm katétrem. Rozdíl v potenciálech je oceněn obnovením vedení přes kavotricuspid isthmus. Po mnoha aplikacích jsme přešli na Zavlažovaný katétr, který nakonec vytvořil kompletní isthmus blok. DP1 označuje první dvojitý potenciál; DP2, druhý dvojitý potenciál.
během ablačního postupu pomocí zavlažovaných katétrů byla průměrná zaznamenaná energie nižší než u standardních katétrů (27 ± 2 versus 43 ± 6 W). Na druhé straně bylo dosaženo vyšších teplot u standardních katétrů (53 ± 6°C) než u zavlažovaných katétrů (34 ± 3°C). Mezi katétry byly významné rozdíly v maximální impedanci, ale nebyly zjištěny žádné rozdíly mezi minimálními impedancemi (Tabulka 3). Mezi aplikacemi a pacienty s zavlažovanou špičkou byla menší změna impedance než u standardních katétrů (obrázek 3).
Obr. 3. Graf radiofrekvenční aplikace na kavotricuspid isthmus, 25 W po dobu 60 s, pomocí zavlažovaného katétru. Stabilita teploty hrotu katetru je třeba poznamenat, stejně jako absence impedance hroty během aplikace.
bezpečnost
žádné závažné komplikace se neobjevily ani u katétru během zákroku ani po něm. Žádný pacient nevyvinul klinické nebo elektrokardiografické příznaky ischémie.
Follow-up
Během střední doba sledování byla 8 ± 3 měsíců, tam byly žádné recidiv ve skupině pacientů, ve které ablace byla provedena s Zavlažované-tip katétru. Jeden pacient ve skupině se standardním katétrem měl recidivu, což prokazovalo nové vedení přes isthmus v elektrofyziologické studii. Druhá ablace provedená katétrem s zavlažovanou špičkou byla u tohoto pacienta úspěšná.
DISKUSE
počet pacientů podle elektrofyziologické laboratoře pro ablace cavotricuspid šíji v typický flutter síní se zvyšuje postupně z různých důvodů: a) ablace pro flutter síní je potenciálně léčebný postup, který může eliminovat potřebu pravidelné podávání antiarytmik, a riziko vedlejších účinku; v důsledku toho některé pracovní skupiny zvážit ablaci být první-volba techniky 24 , a b) nejnovější poznatky z literatury ukazují klinický přínos kombinovaného přístupu s ablace a antiarytmika u pacientů s fibrilací síní a flutter.25 míra recidivy se v posledních letech snížila s použitím koncových bodů založených na potvrzení obousměrného bloku vytvořeného ablační linií. Opakování pravděpodobně odráží oživení vedení šíji, i když šíji blok je ověřována na konci postupu, takže je důležité ověřit stabilitu bloku čeká alespoň 30 min po zákroku.26 S konvenční 4-mm katetry, existuje skupina pacientů (asi 10%), ve kterých je obtížné nebo nemožné dosáhnout obousměrné šíji bloku. Přibližně u 10% pacientů s potvrzeným obousměrným blokem dochází k recidivě flutteru síní. Důležitým omezení standardní katetry je malá velikost léze, které vytvářejí, což dělá mezery v ablace line více pravděpodobné, že, stejně jako akutní léze, které obnovit vodivost kapacita po akutní zánětlivý proces zmizí. Zatímco se provádí ablační linie, je důležité si uvědomit, že pouhá skutečnost, že se radiofrekvenční energie uvolňuje ve správném bodě, nezajišťuje, že byla vytvořena transmurální léze. Vytvoření transmurální léze závisí na různých faktorech: kontaktní plocha mezi katétrem a síňovým myokardem, průtok krve, nepravidelné uvolňování energie v důsledku zahřívání katétru, tloušťka myokardu a morfologické změny velikosti a architektury Isthmu (dlouhé vybrání). Je pravděpodobné, že variabilita anatomie Isthmu, zejména jeho šířka a tloušťka, je jedním z nejdůležitějších faktorů. Průměrná šířka Isthmu je 3,1 ± 0,7 cm (rozsah 1,8 až 5 cm).14 variabilitě anatomie zadní šíji kolem Eustachovy hřeben, tzv. septa šíji, také ovlivňuje funkční šířka šíje a pravděpodobně podmínek účinnost ablace.27 tyto anatomické a funkční rozdíly by mohly vysvětlit různý počet potřebných aplikací a změny v délce trvání postupu, stejně jako jeho rychlost opakování.
vytvoření větších lézí než těch, které lze provést pomocí standardních katétrů, potvrdilo klinický význam velikosti lézí při ablaci síňového flutteru. 8 mm katétr tedy prokázal svou účinnost a běžně se používá v mnoha elektrofyziologických jednotkách, i když je nutný optimální kontakt elektroda-tkáň, což může být někdy obtížné dosáhnout. Nestabilní kontakt s síňovou tkání snižuje uvolňování energie, 20-22, takže by měl být použit katétr, který vytváří nejlepší kontakt. To zase zabraňuje přehřátí hrotu během uvolňování energie. Katétr s zavlažovanou špičkou umožňuje bezpečným a účinným způsobem vytvářet větší a hlubší léze, jak bylo popsáno v dřívější studii.18 bylo prokázáno, že chlazení hrotu katétru umožňuje větší léze, včetně většího procenta transmurálních lézí.17 chlazení hrotu katétru zavlažováním fyziologickým roztokem zabraňuje zvýšení teploty kontaktní plochy katétru a atria. Takové zvýšení teploty je zdrojem náhlých rázů impedance, které snižují energii přenášenou do tkáně a velikost léze. V naší studii byla impedance výrazně nižší, což umožnilo dodávat účinnější energii do síňové tkáně. Když teplota špičky katétru stoupne na více než 50 ° C, výskyt impedančních rázů se zvyšuje o více než 55%.28
katétry s zavlažovanou špičkou vykazovaly průměrnou teplotu 34ºC ve srovnání s 53ºC u standardních katétrů. To usnadňuje uvolnění energie ve více konstantní, stabilní a efektivní způsob, a může omezit výskyt jevů jako trombu a/nebo zuhelnatění. Větší objem lézí dosažený postupem je doprovázen snížením počtu aplikací a nezbytných ablačních linií. Od léze je větší, je menší možnost ponechání mezery mezi cauterized oblastech, a tím teoreticky snižuje pravděpodobnost recidivy. V naší studii byla průměrná použitá energie 27 W, což bylo ve většině případů dostačující a muselo být upraveno pouze pro několik pacientů.
v průběhu let se vyvinuly elektrofyziologické a ablační techniky a byly definovány koncové body, jako je obousměrný isthmus blok, aby se zajistilo, že ablace je úspěšná. V naší studii katétry s zavlažovanou špičkou nejen produkovaly účinnější ablaci, ale snížily dobu postupu a zobrazování o polovinu, jak bylo uvedeno v jiných studiích.
Omezení
S ohledem na design studie, to by byly přísnější porovnat stejný katetr používán s a bez chlazení. Naším záměrem však bylo zkoumat klinickou účinnost a řízení těchto katétrů ve srovnání s těmi, které se používají v denní praxi pro ablaci síňového flutteru. Ačkoli 8 mm katétry jsou široce používány v mnoha elektrofyziologických laboratořích, když byla tato studie navržena, nejčastěji používanými katétry byly 4 mm katétry. Kromě toho, protože zavlažované katétry jsou 4 mm, předpokládalo se, že standardní katétr 4 mm by byl nejvhodnější pro analýzu uzavřeného zavlažovacího systému, protože by se vyhnul zavedení proměnné, která by mohla zakrýt interpretaci výsledků. Rozsáhlejší studie těchto katétrů by byla vhodná k analýze možných rozdílů v ablačním postupu.
závěry
zavlažované katétry umožňují bezpečnou a účinnou kauterizaci kavotricuspid isthmus. Ačkoli použití standardní 4-mm katetry vyrábět obousměrný šíji blok ve vysokém procentu případů, Zavlažované-tip katetry dosažení tohoto cíle mnohem efektivněji, s menším počtem aplikací, což umožňuje řízení a zobrazování-orientační časy být snížena. Největší klinický přínos, může být získány u pacientů s rezistentní flutter síní, v těch, v nichž kompletní obousměrný šíji blok není dosaženo, nebo pouze přechodný blok je dosaženo se standardním katetrem, pravděpodobně proto, isthmus je dlouhý a/nebo tlustý.
