SUNCT Syndrom Úspěšně Léčeni Kombinací Oxkarbazepin a Gabapentin

ABSTRAKT

krátce trvající jednostranné neuralgiform bolesti hlavy útoky s spojivek injekce a trhání (SUNCT) je syndrom, přerušované, krátké, jednostranné, těžké záchvaty orbital-temporální bolesti, opakující se několikrát za den. Modulace bolesti je často velmi obtížná. Hlášený pacient SUNCT je první, kdo reagoval na kombinovanou léčbu oxkarbazepinem a gabapentinem.

krátce trvající jednostranné neuralgiform bolesti hlavy útoky s spojivek injekce a trhání (SUNCT) je syndrom, přerušované, krátké, jednostranné, těžké záchvaty orbital-temporální bolesti, opakující se několikrát za den . Incidence je velmi nízká, dosud bylo hlášeno pouze asi 200 případů na celém světě. Intenzita bolesti je středně těžká až těžká; postava hoří, bodá nebo lancinuje, trvá 5 až 240 sekund. Frekvence záchvatů bolesti se může pohybovat od jedné do dvou krizí denně až po 10-30 krizí za hodinu . SUNCTŮV syndrom je refrakterní vůči různým terapeutickým přístupům; zdá se, že pouze antiepileptika a lidokain a fenytoin intravenózně modulují bolest .

uvádíme prvního pacienta SUNCT, který byl úspěšně léčen kombinací oxkarbazepinu a gabapentinu.

kazuistika

65letý muž byl předán na naši ambulantní kliniku s 2měsíční anamnézou jednostranné cefalalgie. Bolest hlavy byla popsána jako bodavá periorbitální bolest, lokalizovaná do oblasti pravé tváře a chrámu a vyzařující do pravé dolní čelisti v menší míře. Bolest může být vyvolána žvýkáním, dotykem a mluvením. Útoky občas doprovázely slzení pravého oka. Dva týdny před diagnostikováním neuralgie trigeminu a zahájením léčby pomalu uvolňujícím karbamazepinem. Piritramid, morfin a nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) a kyslík v akutním záchvatu byly neúčinné. Karbamazepin (800 mg) a benperidol (15 mg) v kombinaci vyústila v dočasnou úlevu stížností, ale bolest zhoršují co do intenzity a frekvence 2 týdny později pod léky.

Na přijetí, co si stěžoval na silné proniknutý bolest, tlačení, a hořící postava, hlava s úrovní 9 z 10 na vizuální analogové stupnici. Dotykem pravé periorbitální oblasti, česáním vlasů a sprchováním lze vyvolat útoky. Byla zaznamenána ptóza a chemóza pravého oka. Během útoků, které se vyskytly asi 20krát denně trvající v průměru 30 sekund, výrazné autonomní jevy doprovázely bolest, pokud jde o silné zčervenání a slzení pravého oka a mírné rinorrhoe. Konjunktivální injekce přetrvávala po bolesti hlavy a byla pozorována i mimo útoky SUNCT.

pomalu se uvolňující karbamazepin byl zvýšen na 1 000 mg denně a byl přidán 16 mg methylprednisolonu. Kombinace obou léků mírně snížila frekvenci a intenzitu bolesti útoků SUNCT. Brzy po zahájení kombinované terapie se objevily nežádoucí účinky včetně úzkosti, únavy a závratě. Bohužel pacient trpěl hlubokou žilní trombózou pravé nohy. V důsledku toho byla léčba methylprednisolonem ukončena co nejrychleji. Alternativně byl lék s gabapentinem postupně zvyšován na 3 600 mg a karbamazepin snížen na 400 mg současně. Vzhledem k přetrvávajícímu třesu byl karbamazepin nahrazen oxkarbazepinem v poměru 1: 1,5 (600 mg). Po změně na oxkarbazepin bylo dosaženo zjevné úlevy od útoků SUNCT. Během následujících 6 měsíců byl gabapentin postupně snížen na 400 mg. V rámci léčby oxkarbazepinem (600 mg) a gabapentinem (400 mg) má pacient téměř úplnou úlevu od příznaků po dobu 36 měsíců. Byly hlášeny pouze mírné periorbitální dysestézie a zarudnutí pravého oka bez krátkodobých záchvatů bodavé bolesti hlavy.

anamnéza pacienta nebyla pozoruhodná, pokud jde o relevantní souběžná onemocnění. Jeden a půl roku a asi před 20 lety byla hlášena neuralgie trigeminu, ale bolest spontánně zmizela. Jeho bratr trpěl trigeminální neuralgií a byl léčen mikrovaskulární dekompresí. Počítačová tomografie skenování mozku odhalilo malé (0,5 × 1,0 cm) kalcifikace v pravém thalamu, mikroangiopatická změny a rozšíření vnitřních komor. Magnetické rezonanční skenování mozku, včetně sekvence CISS-3D kavernózního sinusu, nevykazovalo žádné další abnormality. Neurologické a oftalmologické vyšetření (včetně nitroočního tlaku), tlak a analýza mozkové míchy a sérologická vyšetření byly v normálním rozmezí.

popisujeme 65letého muže se syndromem SUNCT, který reagoval na kombinaci oxkarbazepinu a gabapentinu. Snížení buď oxkarbazepin nižší než 600 mg gabapentin nebo nižší než 400 mg denně vyústilo ve zhoršení útoků, což naznačuje, že zlepšení cephalalgia nebyl v důsledku spontánní remise.

SUNCT syndrom patří společně s cluster headache a hemicrania continua do skupiny trigeminální autonomní cephalalgias a byla popsána jako více či méně léčit na dlouhou dobu . K dnešnímu dni se zdá, že antikonvulziva jsou léky volby s preferencí pro lamotrigin, topiramát a gabapentin(pro přehled všech popsaných případů viz). Částečné zlepšení karbamazepinem bylo popsáno u několika pacientů . Největší publikoval kohortě pacientů s SUNCT syndrom hlášeno 43 pacientů s terapeutickou úspěšnost 68% lamotriginu (až 400 mg denně), z 52% na topiramát (400 mg denně), 45% pro gabapentin (až 3600 mg denně), a 39% pro karbamazepin (až 900 mg denně) . V literatuře byla nalezena pouze jedna zpráva, která uváděla dramatickou odpověď SUNCT syndromu na oxkarbazepin (300 mg dvakrát denně). Zprávy z novější antiepileptika pregabalinu nebo levetiracetam nebo intravenózní aplikaci valproátu kyseliny nejsou k dispozici a mohou být použity v terapii refrakterní SUNCT syndrom. Jinými terapeutickými činidly, které byly vyzkoušeny v SUNCT, většinou se zklamáním účinek, patří nesteroidní antiflogistika, prednison, ergotamin, dihydroergotamin, methysergide, sumatriptan, verapamil, valproát, lithium, propranolol, amitriptylin, a azathioprin . Stručně řečeno, všechny kazuistiky, které dosud popisovaly pozitivní dlouhodobý terapeutický účinek, se zabývají léky, které působí hlavně v centrálním nervovém systému. Tato pozitivní odpověď není překvapující, protože SUNCT syndrom je generován a udržován v centrální nervový systém , a může být měněna nebo potlačena stimulace posterior inferior hypotalamu .

zvláštního zájmu v tomto případě je, že SUNCT syndrom reagoval na rychle titrovanou kombinovanou terapii. Výhody této kombinované terapie jsou rychlejší kontrola příznaků ve srovnání s pomalou titrací lamotriginu, aby se zabránilo alergické reakce, a možná i snížení nežádoucích účinků v důsledku pouze mírné dávky obou antikonvulziva. Provedení rešerše v Medline jsme našli pouze tři kazuistiky popisující kombinované terapie: jeden Indický pacient dostal 600 mg karbamazepinu a 100 mg lamotriginu denní a ukázal opakování příznaky jsou buď v monoterapii; ale po několika týdnech musí být lamotrigin zastaven kvůli leukopenii a měl za následek částečnou recidivu bolesti . Druhý pacient vykazoval částečnou úlevu od příznaků při kombinované terapii 150 mg indomethacinu a dalším karbamazepinem 800 mg denně . Třetí pacient dostal duální terapii s karbamazepinem a krátkodobé léčbě prednisolonem za 16 dní, což má za následek úplnou úlevu a ona si nestěžovala o opakování bolestí, která je na monoterapii karbamazepinem .

je zajímavé, že stížnosti našeho pacienta byly nejprve diagnostikovány jako neuralgie trigeminu. Během dvou týdnů se charakter bolesti hlavy změnil na typický rys syndromu SUNCT s trháním a injekcí spojivky. Během stejného časového intervalu zmizela počáteční dobrá odpověď na karbamazepin a pacient byl přijat z důvodu exacerbace bolesti.

pravděpodobnost, že SUNCT a neuralgie trojklanného nervu jsou úzce spojené se diskutovalo , a soužití paroxysmální hemicrania, SUNCT syndrom, neuralgie trojklanného nervu, je vykazována ve dvou italských pacientů . Z patofyziologických hlediska trigemino-hypotalamický trakt, přímé spojení mezi trigeminal nucleus caudalis a zadního hypotalamu, byla popsána u potkanů a může být také zodpovědný za interakci obou struktur u lidí, což vede k náhoda, neuralgie trojklanného nervu a SUNCT syndrom nebo převod z neuralgie trojklanného nervu do SUNCT syndrom . Bylo hlášeno několik případů s původně klasickou bolestí neuralgického typu mutovanou v průběhu let do typického syndromu SUNCT . U těchto pacientů se bolest stala stále odolnější vůči karbamazepinu a autonomní příznaky byly výraznější. V našem případě počáteční stav byl velmi sugestivní, neuralgie trojklanného nervu, ale bylo zřejmé, že i přes mírné změny v klinickém obrazu nejpozoruhodnějším rysem byl nástup vazomotorické jev související se zvýšenou závažnost bolesti, jak je vidět na vyšší frekvenci a trvání útoků a chybí refrakterní období.

Navíc, mezi SUNCT útoky v naší pacientovi periorbitální edém a spojivek injekce byly prominentní, které byly pravděpodobně v důsledku vazodilatace vyvolána parasympatické aktivace i před útoky, jako to bylo hlášeno dalších SUNCT pacientů a clusteru pacientů. Ptóza postiženého oka jako u našeho pacienta byla dosud popsána pouze u jednoho pacienta SUNCT. Tento jev může být vysvětlen jako neúplné Hornerův syndrom v důsledku komprese z vláken sympatiku způsobená parasympatické vazodilataci a edém cévní stěny z vnitřní krční tepny .

závěrem předložený případ naznačuje alternativní terapeutický režim s kombinací oxkarbazepinu a gabapentinu pro syndrom SUNCT. Zohledněny rychle vytitrování obou léků a malé nežádoucí účinky kombinované léčby, léčebný režim by mohl být alternativou ve srovnání s léčbou s topiramátem nebo lamotrigin, léky, které mají být zvýšena v průběhu týdnů k dosažení terapeutické hladiny.