Techniky pro Ultrazvuk-Provázený IV Umístění: Tipy a Triky

Představte si rušný večerní směny přerušen zprávou, že nestabilní dialyzovaných pacientů stále nemá přístup. S nechutí přetáhnete ultrazvuk do pacientova pokoje. Pohřben pod vrstvou svalu, malá žíla se skrývá pod zastrašující tepnou s nervem zasazeným blízko. Aby toho nebylo málo, pacient je stále více frustrovaný. „To se vždycky stane. Řekl jsem jim, aby neodstraňovali můj poslední řádek PICC, “ poznamenává. Použití ultrazvuku-guided IV zlepšuje úspěšné kanylace a snižuje komplikace, ale v případech jako je tento způsobily mnoho nouzových služeb na odpor, ani strach, tento základní postup.1-4 níže poskytujeme další techniky, jak zvýšit váš úspěch a vyhnout se rizikům spojeným s umístěním centrální linky.

problém: nevidím žádné dobré žíly.
řešení: podívejte se distálně.
problém: vidím jen opravdu malé žíly.
řešení: hledejte křižovatku ve tvaru Y mezi žilami.
problém: nevidím špičku jehly dobře.
řešení: posuňte sondu tak, aby byl snímač kolmý k jehle.
problém: žíla se ode mě odvalí, jakmile se k ní přiblížím.
řešení: zkuste se přiblížit ze strany.
problém: v horní končetině je velká brachiální žíla, ale nemohu na ni získat dobrý úhel.
řešení: vnější otáčení ramene.
problém: Mám záblesk a zdá se, že jehla je v nádobě, ale pak nemohu navléknout katétr.
roztok: jehlu posunujte, dokud není nasazena.
problém: stále nevidím žádné žíly v horních končetinách.
řešení: podívejte se jinde.
Kimon Ioannides, MD
Nejnovější příspěvky od Kimon Ioannides, MD (viz všechny)
Ryan Gibbons, MD
Nejnovější příspěvky Ryan Gibbons, MD (viz všechny)

problém: nevidím žádné dobré žíly.

řešení: podívejte se distálně.

Tradičně, většina lékařů skenování proximální k loketní jamce při pokusu o ultrazvuku-guided access. Zvažte distální pohled při použití kratší a menší jehly. Tento přístup umožňuje uchování cév tím, že nepoškozuje více proximálních žil. Jehly s menším rozchodem navíc často poskytují odpovídající resuscitační schopnosti (tj.

u většiny pacientů jsou radiální žíly rozumnými kandidáty na IV umístění. Často jsou diskontovány kvůli jejich velikosti a blízkosti radiální tepny. Poloměr však tyto cévy stabilizuje, takže je méně pravděpodobné, že se katétr během a po umístění převalí nebo uvolní. Riziko náhodné arteriální punkce je malé s několika trvalými nežádoucími účinky (<1%).5-7

dalším cílem je“ internova žíla“, povrchová žíla běžící z hřbetní ruky podél radiálního aspektu předloktí. Pokud je to možné, umístěte katétr proximálně k zápěstí, aby se ruka mohla snadno pohybovat.

problém: vidím jen opravdu malé žíly.

řešení: hledejte křižovatku ve tvaru Y mezi žilami.

dokonce i malé povrchové žíly mohou být úspěšně kanylovány. Typickým limitujícím faktorem je vizualizace hrotu jehly a kolaps cévy. Minimalizace snímač tlaku může zabránit žil před zhroucením, ale i tak katetru vytváří sonografické zastínění artefakt, který může zmást operátora o poloze žíly a hrot jehly.

klip 1: sonografický vzhled křižovatky ve tvaru písmene Y, posuvné distální až proximální.

Y-tvaru křižovatky, kde dvě žíly sloučit je zvláště užitečné, mezník v situacích, jako je tato (clip 1). Přiblížením se k této žilní křižovatce (obrázek 1) může jehla propíchnout kolmo proti stěně cévy, zatímco zůstane rovnoběžná s celkovým průběhem cévy.

Obrázek 1: orientační body pro vložení IV do křižovatky ve tvaru Y. Kruhy zaznamenávají žilní anatomii. Šipky zvýrazňují umístění a směr punkce kůže.

Chcete-li kanalizovat křižovatku ve tvaru Y, nejprve označte její umístění na kůži a směr každé větve distálně a proximálně. Poté propíchněte kůži mezi distálními větvemi, 1-2 cm distálně od křižovatky ve tvaru Y. Posuňte jehlu a udržujte ji mezi dvěma distálními větvemi, dokud se nesbíhají (klip 2). Pokračujte směrem ke křižovatce, dokud není jehla viditelná ve větší proximální žíle.

Klip 2: Postup hrot jehly k Y-tvaru křižovatky.

problém: nevidím špičku jehly dobře.

řešení: posuňte sondu tak, aby byl snímač kolmý k jehle.

Akustické návrat je maximální, když jehla sedí kolmo k ultrazvukového paprsku, protože zvukové vlny mohou být přímo odráží zpět k sondě s úhlem dopadu nulová. Při umístění IV v krátké ose (příčný pohled), nakloněním sondy mírně od operátora k udržení úhlu 90 stupňů s jehlou výrazně zlepšuje vizualizaci hrotu jehly (obrázek 2). Jinými slovy, tento naklápěcí (nebo „patní“) manévr způsobuje, že paprsek se poněkud vrhá směrem k obsluze a okamžitě zvýrazní jehlu.8 Podél stejných linek, zaměstnává více mělké úhel vložení mohou také zlepšit vizualizaci bez pohybu sondy, jak může pohybující zkosení hrotu jehly se před nebo po vložení.

Obrázek 2: Vpravo, když je sonda nakloněna, dokud není kolmá k jehle (červeně), je špička jehly v ultrazvukovém obrazu (níže) mnohem výraznější ve srovnání s držením sondy kolmo k povrchu kůže vlevo.

problém: žíla se ode mě odvalí, jakmile se k ní přiblížím.

řešení: zkuste se přiblížit ze strany.

zejména u dehydratovaných pacientů nebo pacientů se sklerotizovanou vaskulaturou se žíly snadno zhroutí nebo zmizí za artefaktem, jak se jehla blíží. V těchto situacích přistupujte k žíle spíše z jedné strany než shora. Chcete-li to provést, úmyslně propíchněte kůži boční nebo mediální k nádobě. Posuňte jehlu přibližně o 1 cm, dokud neleží vedle žíly. Pak se zaměřte na plavidlo z boku. Dozvuk, ocas komety, boční lalok, šířka paprsku nebo bajonetové artefakty) nebrání vizualizaci plavidla.9

problém: v horní končetině je velká brachiální žíla, ale nemohu na ni získat dobrý úhel.

řešení: vnější otáčení ramene.

U většiny pacientů, brachiální žíly leží hluboko na biceps sval, jak to prochází mediální aspekt horní končetiny podél brachiální arterie a nervu. Jeho umístění činí kanylaci brachiální žíly obtížnou a riskantní. Je však neocenitelným přístupovým bodem pro rychlé podávání tekutin a může být bezpečnou volbou pro infuze periferních vazopresorů. Pro usnadnění přístupu externě otočte rameno, které často klouže nerv a tepnu dále od žíly.

problém: Mám záblesk a zdá se, že jehla je v nádobě, ale pak nemohu navléknout katétr.

roztok: jehlu posunujte, dokud není nasazena.

Tento běžný scénář, je to obvykle proto, že je hrot jehly pitevní vnitřní nebo vnější stěny nádoby, nebo proto, ventily a křivolakost bránit pokroku. V obou případech je řešením posunout jehlu co nejdále a zajistit, aby hrot byl jasně vizualizován v nádobě (klip 3). Posunutí jehly dále nezpůsobuje žádnou další bolest a navigace přes vaskulaturu je výrazně jednodušší, rychlejší a bezpečnější než prostřednictvím měkké tkáně. Dále směrování jehly kolem křivek nebo do koalescujících nádob umožňuje operátorovi přesněji ověřit umístění.

Klip 3: Postup jehlu bezbolestně dále do nádoby pro bezpečné ji, zatímco přerušovaně pohybu sondy těsně před hrotem jehly.

Zejména, potíže s katetr pokrok je zvláště běžné v loketní jamce, kde komplexní žilní pleteně často formy. Zatímco ideální místo pro památka vedena IV přístup, který využívá kratšího katétru, doporučujeme vyhnout loketní žíly pro sonografické přístup.

problém: stále nevidím žádné žíly v horních končetinách.

řešení: podívejte se jinde.

za horní končetiny existuje mnoho možností pro umístění IV vedené ultrazvukem. Patří mezi ně vnější jugulární žíly a povrchové žíly dolních končetin a břišní stěny. Životaschopnými možnostmi zůstávají také intraosseózní přístup a centrální žilní kanylace.

hledáte pediatrické specifické ultrazvukem vedené IV perly? Podívejte se na perly PEM: pediatrický ultrazvuk vedený periferní IV přístup.
obáváte se svého sterilního přístupu? Ultrazvuk vedený periferní IV: je čas vyčistit náš akt, který jste pokryli.

Costantino T, Parikh, Satz W, Fojtik. J. Ultrasonografie naváděné periferní intravenózní přístup versus tradiční přístupy u pacientů s obtížně intravenózní přístup. Ann Emergová. 2005;46(5):456-461. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16271677.
Egan G, Healy D, O ‚ neill, H., Clarke-Moloney M, Grace P, Walsh, S. Ultrazvuk pokyny pro těžké periferní žilní přístup: systematický přehled a meta-analýza. Emerg Med J. 2013; 30 (7): 521-526. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22886890.
Štolc, L, Stolz U, Howe C, Farrell jsem, Adhikari. S. Ultrazvuk-provázený periferní žilní přístup: metaanalýza a systematický přehled. Jaromír Jágr. 2015;16(4):321-326. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25656255.
Vinograd A, Chen A, Woodford A, et al. Ultrasonografické Pokyny ke zlepšení úspěchu při prvním pokusu u dětí s předpokládaným obtížným intravenózním přístupem na pohotovostním oddělení: randomizovaná kontrolovaná studie. Ann Emergová. 2019;74(1):19-27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31126618.
Brzezinski M, Luisetti T, Londýn M. Radiální tepny kanylace: komplexní přehled o posledních anatomické a fyziologické vyšetřování. Anesth Analg. 2009;109(6):1763-1781. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19923502.
Scheer B, Perel, Pfeiffer U. Klinické hodnocení: komplikace a rizikové faktory periferní arteriální katétry používané pro hemodynamické monitorování v anestezie a intenzivní medicíny. Crit Care. 2002;6(3):199-204. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12133178.
Frezza E, Mezghebe H. Indikace a komplikace arteriální katétr použití v chirurgické nebo lékařské jednotkách intenzivní péče: analýza 4932 pacientů. Am Surg. 1998; 64 (2): 127-131. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9486883.
Ihnatsenka B, Boezaart A. Ultrazvuk: Základní znalosti a učení jazyka. Int J Rameno Surg. 2010; 4 (3): 55-62. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21472065.
Reusz G, Sarkany P, Gal J, Csomos A. Jehly-související ultrazvuk artefakty a jejich význam v anestetické praxi. Br J Anaesth. 2014;112(5):794-802. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24566811.