Divertikulární Krvácení
Tlustého střeva divertikly jsou herniace ze střevní sliznice a submukózy prostřednictvím svalové vrstvy tlustého střeva. Divertikuly v tlustém střevě jsou ve skutečnosti patologické pseudodivertikuly, protože pravá divertikula obsahuje všechny vrstvy střevní stěny. Zdá se, že divertikula tlustého střeva vzniká, když je tkáň tlustého střeva vytlačena intraluminálním tlakem. Divertikly se vyskytují v místě vstupu malých tepen, které zásobují střeva, vasa recta, jak se proniknout do kruhové svalové vrstvy střevní stěny (Obr. 16.1). Vstupní body z vasa recta jsou oblasti, relativní slabost, jehož prostřednictvím sliznice a submukózy může proniknout až pod zvýšený intraluminální tlak. Liší se v průměru od několika mililitrů do několika centimetrů. Nejběžnějším místem je levé tlusté střevo.
většina divertikul tlustého střeva je asymptomatická a zůstává nekomplikovaná. Krvácení může nastat z cév na krku nebo základně divertikulu.24 divertikul je běžné v západních zemích, s prevalencí 50% u starších dospělých.25 naproti tomu méně než 1% lidí žijících v kontinentální Africe a Asii má divertikulu.26 toto zjištění vedlo k hypotéze, že regionální rozdíly v prevalenci lze vysvětlit nízkým množstvím vlákniny v západní stravě. Lze předpokládat, že low-fiber strava výsledky v méně obsahu stolice, déle fekální tranzitní čas, zvýšená střevní svalové kontrakce, a, nakonec, zvýšený intraluminální tlak, který vede k tvorbě pulsion divertikly. Kromě toho se divertikuly vyskytují s rostoucí frekvencí s pokročilým věkem, což by mohlo být důsledkem oslabení stěny tlustého střeva a svalového tonusu.
odhaduje se, že 3% až 5% pacientů s divertikulózy rozvoji divertikulární krvácení.27 ačkoli většina divertikul je v levém tlustém střevě, několik sérií naznačuje, že krvácející divertikuly se vyskytují častěji v pravém tlustém střevě.24,27-29 pacienti s divertikulárním krvácením jsou obvykle starší a mají bezbolestnou hematochezii. Často užívali aspirin nebo NSAID. U nejméně 75% pacientů s divertikulárním krvácením se krvácení spontánně zastaví.28 pacientů, u kterých se krvácení zastaví, obvykle vyžaduje méně než 4 jednotky krevní transfúze. Pacienti s úspěšnou resekcí krvácejícího divertikula měli míru opětovného krvácení 4%.28 u pacientů, u kterých se krvácení spontánně zastavilo, byla míra opětovného krvácení z divertikulózy tlustého střeva během následujících 4 let 25% až 38%.2,28 naléhavá kolonoskopie po rychlé přípravě střev často odhaluje, že krvácení se zastavilo v době kolonoskopie a jsou detekovány pouze nekrvavé divertikuly. Tito pacienti dostávají diagnózu „předpokládaného divertikulárního krvácení“, protože divertikuly jsou jediným pravděpodobným zdrojem krvácení, i když nebyly identifikovány žádné stigmata.
Občas, urgentní kolonoskopie odhalí stigmata nedávné krvácení, např. aktivní krvácení, viditelné plavidla, sraženina, nebo krev omezena na jeden segment tlustého střeva (Obr. 16.2). Zdá se možné, že dřívější kolonoskopie při nižším krvácení z GI by vedla k větší frekvenci nalezení stigmat nedávného divertikulárního krvácení. Nicméně, malé série případů neshledal žádné rozdíly v míře detekce aktivního krvácení nebo krvácení stigmata pokud kolonoskopie byla provedena mezi 0 a 12 hodin, 12 a 24 hodin, nebo více než 24 hodin od doby přijetí do nemocnice.22 Tam byly pokusy stratifikaci pacientů s divertikulární krvácení zvýšené riziko krvácení, které zaměstnávají stejné endoskopické stigmata používán v high-riziko peptického vředu krvácení (aktivní krvácení, viditelné plavidla, a sraženina), i když přírodní historie pro každou z těchto neléčených stigmata je neznámý. „Pigmentovaný výčnělek“ nalezený na okraji nějaké divertikuly v histopatologii je obvykle sraženina na okraji prasklé krevní cévy.30
UCLA/LÉK skupina zjistila, že u pacientů s stigmata posledních divertikulární krvácení (šest aktivní krvácení, čtyři viditelné cévy, a sedm sraženiny), tam byla velmi vysoká rebleed sazbu 53% a mimořádné operace ve výši 35%.31 kolonoskopická hemostáza aktivně krvácející divertikuly byla hlášena pomocí koagulace bipolární sondy, injekce epinefrinu, kovových svorek,ligace gumičky a fibrinového lepidla.30-37 pokud je v ohniskovém segmentu tlustého střeva vidět čerstvá červená krev, snažíme se tento segment střeva pečlivě prozkoumat, abychom zjistili přesné místo krvácení. V případě, že krvácení pochází z okraje divertikl nebo tam je pigmentovaný hrbol na okraji, jsme zpočátku aplikujte 1 : 10,000 adrenalin v 1 mL alikvoty pomocí sklerotizace jehlu do čtyř kvadrantů kolem místě krvácení. Pak jsme se použít buď endoskopické klip nebo bipolární sonda na nízké nastavení výkonu (10 až 15 W) a lehkým tlakem pro 1-druhá doba trvání pulsu vypálit divertikulární okraj a zastavit krvácení nebo sloučit viditelné plavidla. Pokud se vyskytne nekrvavá adherentní sraženina, vstříkneme kolem sraženiny 1 : 10 000 epinefrinu ve čtyřech kvadrantech s 1 mL na kvadrant a po částech odstraňte sraženinu pomocí studené léčky. Sraženina je oholil dolů, dokud je 3 mm nad divertiklem, a pak základní stigma je ošetřen buď endoskopické klip nebo bipolární koagulační sonda, jak je popsáno dříve. Po provedení endoskopické zastavení krvácení a krvácení divertiklem, trvalé submukózní tetování a kovový klip (ne-li dříve umístěn) by měly být umístěny v přilehlé sliznici identifikovat stránky, v případě kolonoskopie, angiografické embolizace, nebo je nutná operace pro recidivující krvácení. Pro dlouhodobou léčbu po kolonoskopické hemostáze se pacientům říká, aby se vyhnuli NSAID.
v roce 2000 Jensen a kolegové ve skupině UCLA/CURE zveřejnili své výsledky o urgentní kolonoskopii pro diagnostiku a léčbu závažného divertikulárního krvácení. Vyšetřovatelé zjistili, že 20% pacientů s těžkou hematochezií mělo endoskopické stigmata naznačující definitivní divertikulární krvácení. Ve srovnání s historickou kontrolní skupinou s vysokým rizikem stigmata ale ne colonoscopic hemostázy, skupina dostává colonoscopic hemostázy měl rebleed sazba 0% versus 53% a nouzové hemikolektomie sazba 0% proti 35%. Po 3 letech sledování nedošlo k žádným epizodám opětovného krvácení u pacientů, kteří podstoupili kolonoskopickou hemostázu. Na rozdíl od UCLA zkušenosti, menší, retrospektivní recenzi na Duke University hlášeny 13 pacientů s aktivním krvácením nebo stigmata, kteří obdrželi endoskopickou léčbu adrenalinem nebo bipolární koagulace nebo obojí.38 30denní míra opětovného krvácení byla 38%; čtyři z těchto pacientů podstoupili operaci. Dlouhodobá míra opětovného krvácení byla 23% s průměrným sledováním 3 roky.
Angiografické embolizace může být provedena také ve vybraných případech divertikulární krvácení, ale existuje riziko, střev myokardu a selhání ledvin. Chirurgická resekce pro divertikulární krvácení je obvykle vyhrazena pro opakující se krvácivé epizody. Resekce by měla být vedena kolonoskopickými, angiografickými nebo nukleárními studiemi, které ukazují pravděpodobné místo krvácení. Potřeba chirurgického zákroku je často vedena jistotou ohledně místa krvácení a lékařské komorbidity, protože divertikulární krvácení je často mírné a u starších pacientů se zvyšuje riziko chirurgických komplikací.
