Uskřinutá Kýla Může Být Rizikovým Faktorem Serom po Laparoskopické Transabdominální Preperitoneal Opravy

Abstrakt

Účely. Seroma je pooperační komplikace po laparoskopické transabdominální preperitoneální opravě (TAPP) pro inguinální hernioplastiku. Seroma přirozeně ustupuje ve většině případů, ale může vést ke zvýšenému počtu návštěv na ambulanci a může vést k úzkosti pacienta. Lokální zánět inguinální oblasti je etiologie tvorby seromu. Uskřinutá kýla zahrnuje těžkou tříselná bolest a může vést k závažným zánětem a následnou serom. Nebyly hlášeny žádné zprávy prokazující spojení seromu a uškrcené kýly. Této studie bylo retrospektivně zhodnotit riziko serom po TAPP a určit přidružení mezi uskřinutá kýla a serom. Metod. V letech 2013 až 2016 jsme v Kurashiki Central Hospital ošetřili 300 inguinálních kýl TAPP. Použili jsme chí-kvadrát test. Faktory významné v každé asociaci byly dále zkoumány pomocí několika následných logistických regresí. Test. Celkem 222 kýly byly způsobilé pro analýzu. Incidence seromu byla 11% (n=25). Bylo devět případů uškrcených kýl a tři (33%) vedly k seromu. Poměr uškrcené kýly seromové skupiny je významně vysoký (p< 0,03). Více následné logistické regrese ukázala, že uskřinutá kýla byla spojena s významně zvýšeným rizikem pro serom formace (p = 0, 023, NEBO 6.564; 95% CI 1.29-33.3). Uzavření. Tato studie ukazuje, že uškrcená kýla může být rizikovým faktorem při tvorbě seromu. Toto riziko by mělo být začleněno do plánu řízení TAPP pro uškrcenou kýlu, s pečlivým zvážením obav pacientů.

1. Úvod

Seroma je pooperační komplikace po laparoskopické transabdominální preperitoneální opravě (TAPP) pro inguinální/ femorální hernioplastiku. Serom přirozeně řeší ve většině případů, ale to může vést k zvýšené množství návštěv ambulantní kliniku, a může vyústit v úzkost pacientů, protože se špatně serom jako recidivy kýly. Zbývající tekutý kýlový vak během operace představuje hlavní riziko seromu. Navíc, místní zánět tříselné oblasti, vyplývající z pitva preperitoneal vrstva a použití protetických materiálů k pokrytí myopectineal otvoru byly hlášeny jako etiologie serom formace. Je však třeba objasnit přesnou etiologii seromu. Strangulated kýla je běžné onemocnění, které je často pozorováno v chirurgii a na pohotovosti a zahrnuje silnou bolest inguinal. Uškrcená kýla může vést k závažnému zánětu a následnému seromu. Konsenzus o chirurgickém přístupu pro uškrcenou kýlu je ještě třeba dosáhnout.

Této studie bylo retrospektivně zhodnotit riziko serom po TAPP a určit přidružení mezi uskřinutá kýla a serom. Pro našeho nejlepšího vědomí, že toto je první zpráva prokázat, že uskřinutá kýla může být rizikovým faktorem serom.

2. Materiály a metody

tato retrospektivní studie byla provedena v jedné instituci. Získali jsme písemný informovaný souhlas se zahrnutím údajů od všech zúčastněných pacientů.

provádíme přibližně 12 000 volitelných operací a 600 naléhavých operací v naší nemocnici ročně. V letech 2013 až 2016 jsme v Kurashiki Central Hospital ošetřili 300 dospělých inguinálních/ femorálních kýl TAPP. Vyloučili jsme údaje pacientů, pokud nebyly k dispozici žádné informace o velikosti kýly, což koreluje s rizikem seromu . Vyloučili jsme také pacienty s kombinovanými operacemi, protože jsme nemohli přesně vyhodnotit pooperační bolest a komplikace po více operacích. Zkoumali jsme všechny pacienty vizuálně příznaky tříselné otok, a palpací v ambulantní klinice na pooperační den 7, a další šetření pomocí ultrasonografie nebo počítačová tomografie (CT) byla provedena u pacientů s nálezy, svědčící o serom (Obrázek 1).

Obrázek 1

Serom byl diagnostikován pomocí ultrasonografie (vlevo) nebo počítačová tomografie (vpravo).

diagnóza uškrcené kýly byla založena na fyzikálním vyšetření, jako je bolestivé hmatatelné vyboulení a/nebo neredukovatelná hmota inguinální oblasti. Provedli jsme emergentní operace pro nonreducible kýly, ale pro redukovatelné uskřinutá kýly jsme provedli časné elektivní operaci (do 48 hodin od diagnózy) po předoperační vyšetření. Laparoskopie povoleno pro identifikaci obsahu kýly vaku (tenkého střeva nebo omentum). Uškrcené kýly byly sníženy kombinací ruční a laparoskopické manipulace. Pokud byla vyžadována resekce tenkého střeva nebo omentum, nejprve jsme provedli opravu třísla pomocí sítě. Kýly o průměru přes 3 cm byly definovány jako velké kýly a kýly menší než 3 cm byly definovány jako malé kýly. Sestra na každé chirurgické jednotce vyhodnotila skóre pooperační bolesti pomocí vizuální analogové stupnice (VAS) 0 a 6 hodin po a následující den po operaci. Největší skóre bylo definováno jako VAS MAX. Případy jsme rozdělili do dvou skupin (VAS MAX<0 nebo VAS MAX>1).

Jsme vyčlenili pacienty do serom a ne serom skupiny. Demografie pacienta zahrnovala pohlaví, věk a index tělesné hmotnosti (BMI). Byly shromážděny údaje o poloze kýly, typu kýly, anatomii kýly, uškrcené kýly a velikosti kýly. Doba provozu, zařízení dýchacích cest, intraoperační komplikace, typ oka, VAS MAX a analgetické použití byly zkoumány jako intraoperační a pooperační údaje.

2.1. Chirurgické zákroky

předoperační podávání antibiotik bylo provedeno pouze u uškrcených případů. Všechny operace byly prováděny prostřednictvím tří portů pomocí tuhého endoskopu (30°) v celkové anestezii. Močový katétr byl použit pouze v případě potřeby. Tlak CO2 v břiše byl během postupu stanoven jako 10 mmHg. Jsme členitý preperitoneal vrstvy pomocí Sendvič přístup, protože to je proveditelné u pacientů s významnými přilnavost a je schopen bezpečně provádět mladých chirurgů . Rozřezali jsme celý kýlový vak a nezatáhli transversalisovou fascii. Použili jsme dva typy OK: L velikost 3DMax mesh (Bard, Cranston, RI) a M Velikost parietex anatomické mesh (Covidien, Mansfield, MA). U uškrcených kýl byla stejná síť použita i po vyhodnocení jako čistá operace. Všechna síť byla fixována Absorbatackem (5 mm fixační zařízení; Covidien) alespoň na Cooperově vazu a příčném břišním svalu. Po fixaci síťovinou jsme v případě potřeby přidali pitvu, abychom snížili redundantní řez orgánů a dobu operace. Peritoneální klapka byla ve všech případech uzavřena vicrylem 3-0. Všechny operace byly provedeny chirurgické obyvatel, s 3-5 lety zkušeností, a kteří byli pod dohledem zkušeného lékaře, který také provozuje jako scopist.

2.2. Statistické analýzy

všechny statistické analýzy byly provedeny se statistickým balíčkem pro sociální vědce Software verze 21.0. Asociace mezi postoji kýly, typ kýly, kýly anatomie, uskřinutá kýla, velikosti kýly, dýchacích cest, zařízení, typ sítě, vas max, a analgetický použití a serom byly vypočteny pomocí Chi-square testu. P<0,05 byl považován za statisticky významný. Faktory významné v každé asociaci byly dále zkoumány pomocí několika následných logistických regresí.

3. Výsledky

po vyloučení bylo pro analýzu způsobilé 222 kýly (Obrázek 2).

Obrázek 2

počet způsobilých kýly následující kritéria pro vyloučení.

Tabulka 1 ukázala pooperační komplikace po TAPP.

incidence seromu byla 11% (n=25) a recidivující kýla byla jedna (0,4%). Jeden pacient ukázal peritonitidu. Příčina peritonitidy nebyla známa, ale zlepšila se antibiotiky. Čtyři pacienti vykazovali infekci v místě přístavu, ale přirozeně se zlepšili bez antibiotik. Klinické charakteristiky pacientů byly podobné ve skupině seromů a ve skupině bez séromů (Tabulka 2).

Tabulka 3 ukázala data kýly obou skupin.

nebyl žádný významný rozdíl s polohou kýly, typem kýly a anatomií kýly. Bylo devět případů uškrcených kýly. Ve všech případech bylo v kýlovém vaku střevo nebo omentum. Dva pacienti vyžadovali částečnou resekci střeva kvůli ischemii střev. Tři uškrcené kýly (33%) vedly k séromům. Všechny případy byly nepřímé kýly. Poměr uškrcené kýly ve skupině seromů byl významně vyšší než ve skupině bez seromů (p<0,03). Byl také významný rozdíl ve velikosti kýly (p<0,02).

Tabulka 4 ukázala intraoperační a pooperační údaje ve dvou studijních skupinách. Nezaznamenali jsme žádné intraoperační komplikace. Ve dvou studijních skupinách nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v zařízení dýchacích cest, typu oka a použití analgetik. VAS MAX byl signifikantně vysoký v žádné seromové skupině ve srovnání se séromovou skupinou, ale nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v analgetickém použití ve dvou studijních skupinách.

4. Diskuse

zjistili jsme, že TAPP pro uškrcenou kýlu může způsobit serom. Pro našeho nejlepšího vědomí, že toto je první studie ukazují, že uskřinutá kýla může být rizikovým faktorem pro vznik serom.

seroma je akumulace lokální tekutiny a incidence seromu je 3-11% po TAPP .

séroma neovlivňuje zotavení pacienta a je považována za menší komplikaci. Seroma však napodobuje příznaky recidivující kýly. Kromě toho je výskyt seromu vyšší než výskyt recidivující kýly po TAPP . Pacienti často zaměňují serom jako recidivující kýlu, což může vést ke zvýšeným návštěvám ambulance. To je vážný problém.

bylo hlášeno několik zpráv o tvorbě seromu . Velký herniální defekt prostor zbývající během chirurgického zákroku hraje důležitou roli při tvorbě seromu. V našem výzkumu byla velikost kýly statisticky hraniční jako rizikový faktor tvorby seromu. Navíc, zánětlivé reakce preperitoneal příprava na operaci a z přítomnosti polypropylenové pletivo má také hlášeno způsobit serom . Mechanismy tvorby seromů jsou však stále nejasné. Nebyly hlášeny žádné zprávy, které by konkrétně prokázaly souvislost mezi uškrcenou kýlou a tvorbou séromu. V této studii několik následných logistických regresí ukázalo, že uškrcená kýla byla rizikovým faktorem tvorby seromu.

celkový výskyt vznikající opravy tříselné kýly u pacientů podstupujících bdělé čekání je 2,5% po dobu 10 let . U pacientů s uskřinutá kýla, jsme se poprvé pokusí snížit uskřinutá kýla, ale pokud nemůžeme snížit kýly, akutní operace nebo časné elektivní operaci je nezbytné. Tyto operace se provádějí během výskytu závažného zánětu. Proto, kromě místní zánět vyplývající z kýlního škrcení, chirurgické disekce a ok implantace může způsobit další zánětlivé reakce, které by mohly vést ke vzniku serom.

Nicméně výskyt serom se liší v závislosti na každý lékař , protože objektivní vyšetření, jako je ultrazvuk a počítačová tomografie, se obvykle neprovádí . Kromě toho je ještě třeba dosáhnout konsensu o vhodném načasování diagnózy seromu. Serom je považován za normální pooperační fyziologický jev. Proto je výskyt seromu bezprostředně po operaci vysoký . Parl et al. navrhl, že séroma by měla být diagnostikována pouze v případě, že je symptomatická a přetrvávající déle než 6 týdnů . V našem seriálu, serom formace byla zjištěna na základě NÁM vyšetření nebo CT pro viditelné tříselné otok na pooperační den 7, aby bylo zajištěno správné diagnózy a hodnocení jeho dopadu.

Povědomí o uskřinutá kýly jako rizikový faktor serom a její zařazení do plánu řízení jsou důležité. Za prvé, konsenzus ještě musí být dosaženo na nejlepší chirurgický přístup uškrcených kýly . Schmedt et al. ukázalo se, že lichtensteinova Oprava vedla k nižšímu výskytu tvorby séromů než endoskopické postupy . TAPP má za následek větší tvorbu séromů než laparoskopická celková extraperitoneální Oprava . Tyto zprávy se však nezaměřovaly na tvorbu seromu jako primárního cíle. V naší nemocnici, jsme se obvykle provádí TAPP pro strangulated kýly, protože jeho bezpečnost a zažili č. incidenci konverze na otevřený opravu nebo varhany zranění. Proto považujeme TAPP za proveditelný přístup k opravě uškrcené kýly. Operační přístup by však neměl být stanoven na základě rizika samotného seromu. Nejlepší přístup by měl být rozhodnut s pacientem po jasném vysvětlení rizika a řízení seromu. Za druhé, minimalizace potenciálního prostoru sběru tekutin je důležitá. Mezinárodní Endohernia Society uvedla, že při nepřímé opravě kýly může úplné snížení kýlového vaku eliminovat výskyt chronického seromu . Navíc, výskyt serom v případech přímé kýly může být významně snížena, když je laxní různoběžky fascie je převrácený, která se provádí bez zvýšení pooperačních bolestí, přesto, že je připíchnutý na cooperův vaz . Šití laxní příčné fascie na Cooperův VAZ namísto lepení je také alternativní možností, která může snížit náklady . Za třetí, změna typu oka může snížit tvorbu seromu.

makrofágy, T buňky a žírné buňky jsou hlavními etiologiemi zánětlivé odpovědi vložení sítě. Rosch et al. porovnala zánětlivou odpověď na polypropylenovou, prolenovou a propylen/polyglaktinovou síť. Ve skupině polypropylenových sítí zánět pokračoval déle než 90 dní po operaci, ale vložení polypropylenové / polyglaktinové sítě vedlo k nižšímu zánětu a proliferaci . Jejich studie však byla experimentální a prováděna na myších. Kromě toho, snížení zánětlivé reakce tkání není přímo spojen se snížením serom vznik a výskyt dalších komplikací, jako je opakování a chronické bolesti, byl nejasný. Proto je nutný další výzkum této problematiky. Léčba seromu nevyžaduje vždy invazivní postup. Pokud pacienti si stěžují tříselné nepohodlí a bolest, protože tříselné otok, perkutánní aspirace tekutiny může být užitečné, ale jedná se o riziko infekce z oblasti proximální ok stránky . V naší sérii jsme zaznamenali jeden případ aspirace seromu, ale u všech ostatních pacientů se to vyřešilo bez nutnosti zásahu. Měli bychom informovat pacienty o možných serom, a to zejména poté, strangulated kýly, a radí jim, aby udělat self-hodnocení prostřednictvím pohmat, který bude řešit nejistotu.

existují určitá omezení této studie. Nejprve to byla retrospektivní studie. Za druhé, velikost vzorku byla malá a mohla způsobit následné zkreslení alokace. V naší nemocnici však provádíme mnoho volitelných a naléhavých operací a myslíme si, že tato studie může být zobecněna na pacienty s kýlou.

za Třetí, kýla velikost byla dobře známa jako rizikový faktor serom tvorbu, ale tato studie neprokázala významný rozdíl v několika následné logistické regrese. Za čtvrté, pacientů s uskřinutá kýla způsobit, ascitické tekutiny, protože místní zánět, který se může hromadit v kýly prostor a vést k serom. Tato studie neanalyzovala ascites uškrcené kýly. Proto si myslíme, že bude nutné další studium.

5. Závěr

uškrcená kýla může být rizikovým faktorem při tvorbě seromu. Toto riziko by mělo být začleněno do plánu řízení TAPP pro uškrcenou kýlu, s pečlivým zvážením obav pacientů.

dostupnost dat

data aplikace excel použitá na podporu zjištění této studie byla dodána Kurashiki Central Hospital na základě licence, a proto nemohou být volně dostupná. Žádosti o přístup k těmto údajům by měly být provedeny Ryu Mastumoto ([email protected]).

Střet Zájmů

autoři prohlašují, že neexistují žádné střety zájmů týkající se zveřejnění této práce.

poděkování

chtěli bychom poděkovat Paulu Williamsovi (Kurashiki Central Hospital) za přezkoumání angličtiny použité v tomto rukopisu.