ventilace řízená tlakem

pomocí PCV na počátku klinického průběhu pacienta může zlepšit výsledky.

Marshall, L. Post, RRT

Pozitivní tlakovou ventilaci (oproti záporné-tlakové větrání) byla základní přístup k mechanickému větrání od pozdní 1950. Nejdříve pozitivní-tlak ventilátorů nutné operátorovi nastavit konkrétní tlak; stroje dodané tok až do toho tlaku bylo dosaženo. V tom okamžiku, ventilátor cykloval do výdechu, takže dodaný přílivový objem závisí na tom, jak rychle bylo dosaženo přednastaveného tlaku. Něco, co způsobilo regionální změny v souladu (například pacient pozice) nebo odpor (např. bronchospasmus) vyústila v nežádoucí-a často neznámé-pokles dodaného dechového objemu (a, následně, hypoventilace), vzhledem ke stroji je předčasné jízda na kole do expirační fáze.

objemově cyklovaná ventilace (VC) byla zavedena koncem šedesátých let. Tento typ větrání zaručuje konzistentní, předepsané dechový objem, a byla metodou volby od roku 1970. I když dechový objem je jednotná s hlasitosti a zapnutí větrání, změny v souladu nebo odpor následek zvýšení tlaku, který vzniká uvnitř plic. To může způsobit barotrauma a volutrauma. V jistém smyslu řešení problému hypoventilace vytvořilo problém nadměrného tlaku / objemu.

regulace tlaku

většina ventilátorů novější generace je k dispozici v režimu tlakově řízené ventilace (PCV). V PCV je tlak řízeným parametrem a čas je signál, který končí inspirací, přičemž dodaný slapový objem je určen těmito parametry. Nejvyšší průtok je poskytován na začátku inspirace, nabíjení horních dýchacích cest brzy v inspiračním cyklu a umožnění více času na vyrovnání tlaků. Průtok se exponenciálně zpomaluje v závislosti na stoupajícím tlaku a přednastavený inspirační tlak se udržuje po dobu inspirační doby nastavené operátorem.

klinické výhody

nesoulad ventilace/perfuze se často vyskytuje v plicích, které mají nízkou shodu, jak bylo zjištěno u syndromu respirační tísně dospělých (ARDS). Když některé plic jednotky mají nižší compliance než ostatní, plynu dodaného na konstantní průtok (např. že se běžně aplikuje pomocí konvenční objem větrání) následuje cestu nejmenšího odporu. To má za následek nerovnoměrné rozložení ventilace. Když se v jiných plicních jednotkách sníží poddajnost, dojde k další nesprávné distribuci dechu. Nejvíce vyhovující plicní jednotky jsou nadhodnoceny a nejméně vyhovující plicní jednotky zůstávají podhodnoceny, což způsobuje nesoulad ventilace/perfúze. To často vede k vysokým lokálním ventilačním tlakům a zvyšuje potenciál barotrauma.

To byl postulated1, že vysoká počáteční peak flow a snižuje inspirační průtok vzor použitý v PCV může mít za následek přijetí dalších plic jednotek a vylepšenou ventilací alveolů (s delším časové konstanty). To zpomaluje průtok průběh výsledků ve více laminární proudění vzduchu na konci inspirace, s více i distribuce ventilace v plicích se výrazně liší hodnoty odporu z jednoho regionu z plic do druhého.2

analýza průběhu umožňuje klinickému lékaři optimalizovat inspirační čas, což dále snižuje nesoulad ventilace/perfúze. Ideální doba inspirace umožňuje, aby inspirační i výdechové toky dosáhly 0 L / min během mechanických dechů (Obrázek 1, strana 74). Pokud je inspirační doba pro mechanické dechy příliš krátká, cykly ventilátoru do výdechové fáze před inspiračními tlaky mají dostatečný čas k vyrovnání. Výsledkem je snížený inspirovaný přílivový objem (Obrázek 2, strana 74). Prodloužením inspirační doby ve velmi malých krocích je možné zvýšit dodaný přílivový objem a zvýšit alveolární ventilaci. Je však třeba postupovat opatrně, aby nedošlo k přílišnému prodloužení inspirační doby; pokud je příliš dlouhý, exspirační průtok nedosáhne 0 L/min (výchozí) před ventilátor cyklů do inspirační fáze (Obrázek 3, strana 74). To naznačuje (ale kvantifikuje) přítomnost vnitřního pozitivního koncového výdechového tlaku (PEEP) nebo autoPEEP.

pokud je inspirační doba prodloužena do bodu, ve kterém je vytvořen autoPEEP, může dojít ke snížení přílivového objemu. Jedna metoda, slouží k dosažení optimální inspirační čas je zvýšit inspirační čas v 0,1 sekundových intervalech, dokud vydechovaný dechový objem snižuje. V tomto okamžiku by měla být inspirační doba snížena o 0,1 sekundy a udržována.3

dalším možným nebezpečím nastavení příliš dlouhého inspiračního času je hemodynamický kompromis v důsledku zvýšeného nitrohrudního tlaku. PCV obvykle vede k vyššímu průměrnému tlaku v dýchacích cestách. Někteří vyšetřovatelé souborům toto zvýšení tlaku v nitrohrudní s hemodynamické kompromisu, jak charakterizovaný sníženou srdeční output4 a výrazně sníženou srdeční index.5

příležitostně (zejména s vysokou přednastavenou respirační rychlostí) nelze při inspiraci nebo expiraci dosáhnout nulového průtoku, což vytváří paradox (obrázek 4, strana 74). Lékař musí rozhodnout, zda ke zvýšení inspirační nebo expirační doba pro dosažení nejvíce žádoucí dechového objemu a hemodynamická výsledky pro konkrétního pacienta.

tvary křivek ventilátoru mohou vykazovat významné změny, protože se mění stav nemocných plic, někdy ve velmi krátkém čase. Z tohoto důvodu je důležité pečlivé a důsledné sledování křivky průtoku a času. Monitorování přílivového objemu je také důležité. V PCV ve srovnání s objemovou ventilací není k dispozici žádná záruka přílivového objemu. Pacienti mohou být hypo – nebo omdlela jako změny v souladu a odporu dojít.

VÝHODY PCV

Lepší V/Q Zápas

PCV byl nejčastěji používán u pacientů, jako jsou pacienti s ARDS, kteří mají výrazně snížena compliance plic vyznačuje vysokou ventilační tlaky a zhoršení hypoxémie i přes vysoký podíl vdechovaného kyslíku (Fio2) a úroveň PEEP.1,3,4,6-9 dodáním mechanické dech se exponenciálně zpomaluje proudění, PCV umožňuje tlaky do rovnovážného stavu přes plíce jednotky v přednastavenou dobu, což má za následek výrazně snížení tlaku a zlepšení distribuce ventilace. Tím se snižuje riziko barotrauma způsobené vysokými tlaky, které jsou často nutné k ventilaci těchto pacientů.

studie1, 6-9 naznačují, že PCV zlepšuje arteriální okysličení a dodávání kyslíku do tkání. Jedním z možných vysvětlení tohoto zlepšeného okysličení je to, že PCV způsobuje zvýšení alveolárního náboru, se snížením posunování a ventilace mrtvého prostoru.3, Protože lepší okysličení byla spojena s zvýšený střední tlak v dýchacích cestách,2,6,9 to znamená, úroveň tlaku by měly být zaznamenány před konverzí k PCV; úpravy by měly být provedeny v PEEP úrovně a inspirační čas (pokud je to možné) udržovat konzistentní znamenat tlak v dýchacích cestách. Někteří autoři také naznačují, že autoPEEP úzce souvisí s oxygenací5 a doporučují používat autoPEEP jako primární kontrolní proměnnou pro okysličení.10

Velmi vysoká odolnost dýchacích cest, jak nalézt v závažných bronchospasmus, následek vážné ventilace/perfuze nesoulad. Vysoký odpor dýchacích cest způsobuje velmi turbulentní proudění plynu, vytváří vysoké špičkové tlaky a velmi špatné rozložení ventilace. Exponenciálně zpomalující průběh PCV vytváří na konci inspirace více laminárního proudění vzduchu. Podávání dechu po určitou dobu „dlahy“ dýchací cesty otevřené, takže rovnoměrnější distribuce ventilace plic jednotky, které se účastní výměny plynů mohou nastat.

Vylepšená synchronizace

občas poptávka po inspiračním toku pacienta převyšuje schopnost ventilátoru při ventilaci VC. Když je ventilátor nastaven tak, aby dodával pevný průtok, jako u konvenční objemové ventilace, neupravuje inspirační tok tak, aby vyhovoval potřebám průtoku pacienta. V PCV, ventilátor zápasy tok dodávka a poptávka pacientů, takže mechanické dechů mnohem pohodlnější a často klesá potřeba sedativa a paralytics.

Nižší maximální Tlak Dýchacích cest

stejné nastavení dechového objemu, dodává PCV versus VC, bude mít za následek nižší maximální tlak v dýchacích cestách. Toto je funkce tvaru toku vlny a může vysvětlit nižší výskyt barotrauma a volutrauma s PCV.

počáteční nastavení

pro PCV lze počáteční inspirační tlak nastavit jako objemový ventilační tlak minus PEEP. Nastavení respirační frekvence, Fio2 a PEEP by mělo být stejné jako u objemové ventilace. Inspirační čas a poměr inspirační k výdechové (I:E) se stanoví na základě křivky průtoku a času. Když PCV se používá pro vysoké inspirační průtok a vysoké rezistenci dýchacích cest, nicméně, inspirační tlak by měla být zahájena na poměrně nízké úrovni (obvykle < 20 cm H2O) a inspirační čas by měl být relativně krátký (obvykle < 1.25 sekund u dospělých), aby se zabránilo příliš vysokým přílivovým objemům.

při změně některého z nastavení ventilátoru je třeba pečlivě zvážit, jaký vliv bude mít změna na jiné proměnné. Změna inspiračního tlaku nebo inspiračního času změní dodaný přílivový objem. Změna poměru I: E mění inspirační čas a naopak. Při změně frekvence dýchání, udržet inspirační čas konstantní, aby nedošlo ke změně dechového objemu, i když to bude měnit I:E poměr. Při provádění změn vždy dodržujte křivku průtoku a času(pro okamžité stanovení vlivu změny na dynamiku dodávání dechu). Při manipulaci s proměnnými, které by mohly změnit průměrný tlak v dýchacích cestách, Sledujte změny okysličení. Zvýšení PEEP při zachování konstantního špičkového tlaku v dýchacích cestách-to znamená snížení inspiračního tlaku o stejné množství jako zvýšení PEEP-způsobí snížení dodaného slapového objemu. Naopak, snížení PEEP se dosáhne konstantní tlak v dýchacích cestách bude mít za následek zvýšení dodaného dechového objemu.

PŘECHOD NA PCV

Na naše instituce, časný přechod na PCV pro osoby s rizikem plicní komplikace (ARDS, aspirační pneumonie, a podobně) se zdá, že mají lepší výsledky tím, že brání některé z nebezpečí, spojené s mechanickou ventilací, jako barotrauma. Budoucí studie by měly zkoumat roli PCV na počátku klinického průběhu pacienta, kdy respirační selhání může být méně závažné a celkový fyziologický stav může být lepší.

zlepšení po zahájení PCV není vždy okamžité. Přestože je snížený maximální tlak v dýchacích cestách často pozorován okamžitě, další zlepšení se mohou objevit až po několika minutách nebo hodinách. Například často dochází k počátečnímu poklesu saturace kyslíkem, protože dříve nederventilované jednotky se začínají podílet na výměně plynu, což způsobuje okamžité nesoulad ventilace/perfúze. Při absenci známky hemodynamické kompromisu, to je navrhl, že jeden pacient v PCV až do úplné stabilizace může dojít.

inverzní poměry I: E nejsou vždy nutné. Brzy publikované zprávy6, 8, 10 ukázaly, že inverzní I:E poměry byly vždy použity s PCV. Novější publikované zprávy3, 5 zpochybnily užitečnost tohoto konceptu. Hodně bylo napsáno o účincích inverzních I: E poměry na hemodynamické parametry, jako je srdeční výdej a plicní kapilární klínový tlak. Některé investigators1,6,8 našli PCV mít malý nebo žádný vliv na hemodynamické proměnné, zatímco others4,5 naznačují významný vliv na tyto parametry.

jedna nedávná studie3 zjistil, že použití inverzního poměru I: E není univerzálně nutné. Jakékoli nepříznivé hemodynamické účinky inverzních poměrů I:e se budou u jednotlivých pacientů lišit. Zda nebo ne inverzní poměry jsou použity, individuální hemodynamické parametry by měly být sledovány, aby v maximální možné míře, a nápravná opatření by měla být přijata, pokud žádné nežádoucí účinky se vyskytují. Například vysoký autoPEEP bude vyžadovat prodloužení doby E buď snížením respirační frekvence nebo zvýšením poměru I: E(z 1: 1 na 1: 1,5).

závěr

současné mikroprocesorové ventilátory nám umožnily vrátit starou formu větrání s mnohem větší bezpečností a účinností. Studie o PCV jsou v lékařské literatuře stále častější a příznivé výsledky jsou hlášeny napříč celým spektrem pacientů, od pediatrických až po dospělé populace. Držet krok s výbuchem informací o PCV a bezpečně a efektivně aplikovat tento ventilační režim, RCP by měly důkladně porozumět základním konceptům PCV.

Marshall L. Pošta, RRT, je senior respirační terapeut kritické péče pro dospělé v oddělení respirační péče ve Wesley Medical Center, Wichita, Kan, a je instruktorem programu respirační terapie na Kansas Newman College, Wichita.

1. Abraham E, Yoshihara G. kardiorespirační účinky ventilace řízené tlakem při závažném respiračním selhání. Hruď. 1990;98:1445-1449.
2. Marik PE, Krikorian J. tlakově řízené větrání v ARDS: praktický přístup. Hruď. 1997;112:1102-1106.
3. Howard WR. Ventilace s řízením tlaku pomocí ventilátoru Puritan-Bennett 7200a: aplikace algoritmu a výsledky u 14 pacientů. Respirační Péče. 1993;38:32-40.
4. Chan K, Abraham e. účinky inverzního poměru ventilace na kardiorespirační parametry při závažném respiračním selhání. Hruď. 1992;102:1556-1661.
5. Mercat, Graini L, Teboul JL, Lenique F, Richard C. Kardiorespirační účinky tlaku-řízené větrání s a bez inverzní poměr v syndrom respirační tísně dospělých. Hruď. 1993;104:871-875.
6. Ležel DC, DiBenedetto R, Morris SL, Nguyen AV, Saulters R, Causey, D. řízení Tlaku inverzní poměr ventilace jako způsob, jak snížit špičkový inspirační tlak a zajistit dostatečné větrání a okysličování. Hruď. 1989;95:1081-1088.
7. Sharma S, Mullins RJ, Trunkey DD. Ventilační léčba pacientů s plicní kontuzí. Am J Surg. 1996; 172: 529-532.
8. Tharrat RS, Allen RP, Albertson TE. Ventilace s inverzním poměrem řízená tlakem při závažném respiračním selhání dospělých. Hruď. 1988;94:7855-7862.
9. Armstrong BW, MacIntyre nr. Ventilace s inverzním poměrem řízená tlakem, která zabraňuje zachycení vzduchu u syndromu respirační tísně dospělých. Crit Care Med. 1995;23:279-285.
10. East TD, Bohm SH, Wallace CJ, et al. Úspěšný počítačový protokol pro klinické řízení ventilace inverzního poměru regulace tlaku u pacientů s ARDS. Hruď. 1992;101:697-710.