Vitamin D a omega-3 mastné kyseliny doplňky u dětí s poruchou autistického spektra: protokol studie pro faktoriální randomizovaná, dvojitě slepá, placebem-kontrolované studii

Tato studie se skládá ze dvou fází: fáze 1 bude zahrnovat nábor a vyšetření, zatímco fáze 2 je vitamin D a n-3 LCPUFA randomizované, dvojitě-zaslepené, placebem-kontrolované studii (Obr. 1). Doba trvání intervence je 12 měsíců.

schematický diagram studijního návrhu. 1Blood biomarkery: 25-hydroxyvitaminu D (25(OH)D), červených krvinek (RBC), mastné kyseliny, vápník, albumin, žehlička studií, vitamin B12, kyselina listová, kompletní krevní obraz a vitamin a. Dotazníky: sociodemographics, lékařské historie, jídlo/jídla chování a potraviny deník. 2otázky: sociokomunikační fungování, smyslové problémy a aberantní chování (primární výsledky); gastrointestinální příznaky (sekundární výsledek), vystavení slunci a barva kůže. Antropometrie: hmotnost a výška. 3krevní biomarkery: 25 (OH) D, RBC mastné kyseliny, vápník a albumin. Dotazníky: sociokomunikační fungování, smyslové problémy, aberantní chování (primární výsledky) a chování při jídle/jídle a kvalita stravy. Antropometrie: hmotnost a výška. 4krevní biomarkery: 25 (OH) D, vápník a albumin. *Gastrointestinální příznaky (sekundární výsledek) a lék/doplněk použití/výskyt nežádoucích příhod/doplnit plnění budou sledovány po celou dobu studie

Fáze 1 bude poskytovat příležitost pro komplexní popis studie populace s ohledem na stav výživy (biochemické indexy a příjem), demografické údaje a anamnéza. Fáze 2 prokáže účinnost suplementace vitamínem D, n-3 LCPUFAs nebo obojí na snížení příznaků ASD.

Účastníci

Tato studie je spolupráce mezi Massey University a Moderní District Health Board (WDHB), Nový Zéland. Pečovatelé dětí, kteří splňují kritéria pro studii, budou v první řadě osloveni vývojovými koordinátory WDHB.

vypočítali Jsme, že 42 účastníků (minimálně 34 účastníků, a umožňuje 20% potenciálních odpadlíků) by bylo nutné pro každé rameno soudu prokázat klinicky významný rozdíl na 80 % výkon a 5 % statistické významnosti. Výpočty byly založeny na 17-jednotka rozdíl mezi doplněny skupin a placebem ve změně od výchozího stavu do koncového bodu na Sociální Citlivost Scale (SRS), celkové skóre , na mysli SRS a směrodatná odchylka 105 a 24,7 jednotek v neléčených dětí s ASD, respektive (od našeho 2015 pilotní studie, nepublikováno). Velikost vzorku byla vypočtena pomocí vzorce níže :

kde N je velikost vzorku potřebné na skupinu, α je SD, K je konstanta (7.9 označuje 80% výkon a 5% významnost) a (μ2-μ1) je rozdíl v celkovém skóre SRS mezi skupinami.

zajistit, že studie je dostatečně napájen, oslepen průběžné analýzy na >50 % původně plánované zařazení bude provedeno nezávislou třetí stranou pro odhad rozptylu pro potenciální velikost vzorku zvýší.

kritéria pro zařazení a vyloučení

děti budou mít nárok na tuto studii, pokud jsou ve věku mezi 2.5 a 8 let lékařská diagnóza ASD potvrzena oběma vývojový pediatr v souladu s kritérii uvedenými v Diagnostický a Statistický Manuál Duševních Poruch, verze pět (DSM-5) , a nástupem příznaků po 18 měsíců věku. Dolní limit 2,5 let byla vybrána na základě kritéria věku psychologické hodnocení nástrojů, a horní hranice 8 let, byl vybrán, aby se zabránilo matoucí účinek behaviorální změny spojené s pubertální fázi. Znalost pečovatele v angličtině je podmínkou (vzhledem k povaze nástrojů pro hodnocení výsledků). Dobrovolníci jsou vyloučeni, pokud jim byla diagnostikována vývojová zpoždění od narození.

Dodatečné zařazení kritéria pro hodnocení jsou: funkce jater v normálním rozmezí (albumin 34-48 g/L) a sérového 25(OH)D <75 + 10 nmol/L, pokud vstupují do procesu v zimě a <105 nmol/L + 10 nmol/L, pokud se dostanou do trial v létě. Variace 10-nmol / L byla zvolena z důvodu potenciální variability testu . Použili jsme dva různé mezní body pro vyloučení, protože na Novém Zélandu existuje velká sezónní variace koncentrací 25(OH)D v séru v rozmezí od 30 nmol / L do 44 nmol /l.

nastavení

studie se bude konat v Aucklandu na Novém Zélandu. Vzorky krve bez půstu budou odebrány v nemocnicích North Shore nebo Waitakere v Aucklandu na Novém Zélandu. Dotazníky a antropometrie budou provedeny na Massey University, Auckland, Nový Zéland. Auckland je největší město Nového Zélandu s počtem obyvatel jen něco málo přes jeden milion. Odhaduje se, že přibližně 13 000 (32,5 %) jedinců s ASD žije v oblasti Velkého Aucklandu .

Fáze 1-screening

Screening a nábor (fáze 1 studie) bude probíhat po dobu 24 měsíců, která byla zahájena v lednu 2015. Děti, které splňují počáteční kritéria pro zařazení, budou mít odběr krve a budou vyšetřeny na nutriční nedostatky. Viz tabulky 1 a 2 pro výsledná opatření, testovací metody,a harmonogram zápisu, intervence, a hodnocení, resp.

Pre-příprava zásahu

Před randomizací a zařazení ve studii, vitaminu D, železa a vitaminu B12, se bude zabývat. Seznam nutričních nedostatků a strategií řízení použitých v této studii naleznete v tabulce 3.

Fáze 2 – vitamin D a n-3 LCPUFA intervence

intervence se skládá z 2000 IU vitaminu D3 denně, 722 mg DHA denně, 2000 IU vitaminu D3 plus 722 mg DHA / den, nebo placebo, a to v podobě čtyř orální tobolky. Léčba materiály budou dodány v 750 mg gelové kapsle s odtrhávacím trysky vyrábí a dodává Douglas Nutrition Ltd., Auckland, Nový Zéland. Studijní tobolky, vitamín D, n-3 LCPUFAs a placebo mají identický vzhled a všechny jsou bez chuti a bezbarvé. Dítě je povinno konzumovat obsah čtyř tobolek denně smíchaných do svého jídla nebo perorálním podáním injekční stříkačkou. Celkový denní příjem a obsah každé tobolky jsou uvedeny v tabulce 4. Po celou dobu studia mohou mít děti jakoukoli terapii nebo léky na autismus, stejně jako jakýkoli doplněk za předpokladu, že neobsahuje vitamín D nebo omega-3.

Doplnění s 2000 IU vitaminu D3 bylo prokázáno, že být bezpečné dávky u kojenců , a francouzské Společnosti Pediatrie doporučuje, 1000 až 1200 IU denně u kojených dětí . Tělesná hmotnost 2, 5-8 letých v naší studii bude podstatně větší než u kojenců, což by mělo dále snížit riziko nežádoucích účinků. Kromě toho je 2000 IU denně nižší než bezpečná horní hranice 2500 a 3000 IU / den navržená IOM pro věkové skupiny 1-3 a 4-8 let.

DHA dávku 722 mg/den je fyziologicky relevantní a dosažitelné prostřednictvím stravy (což odpovídá přibližně tři porce tučných ryb týdně) a je srovnatelná s dávkami používanými v jiných studiích u dětí vyšetřování účinků n-3 LCPUFAs na chování a učení . U dětí s dávkou 600 mg DHA / den nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky .

Randomizace, zaslepení a skryté rozdělení

Děti bude náhodně přidělen do jedné ze čtyř skupin, které byly stratifikovány podle věku a závažnosti ASD. Randomizace aktivní/placebo kapsle, náhodná sekvence seznamu a přiřazení skupiny bude plně skryté od výzkumníků, děti a pečovatelé pro celé studie, včetně analýzy dat. Třetí strana, která se nezúčastní žádných aspektů studie, vygeneruje náhodný návrh bloků v blocích po čtyřech a osmi pomocí Randomization.com (http://www.randomization.com/). Třetí strana přidělí kód léčby dítěti, jakmile je potvrzena jeho způsobilost k zásahu a obdrží souhlas pečovatele. V nouzové situaci, kdy lámání studie slepý bude nutné, plány, bude na místě pro hlavní řešitel kontaktovat třetí strany odpovědné za randomizace odhalit přiřazení léčby pro daného účastníka.

sběr Dat

Účastníci (pečovatelé a děti) se zúčastní Lidské Výživy Research Unit (HNRU) na Massey University na dvou příležitostech: základní a 12 měsíců. Jednou přijati do 2. fáze a před dána 4-měsíční dodávky doplňky, pečovatelé se dokončit některé dotazníky na základní symptomy ASD (sociocommunicative fungování a smyslové problémy) a deviantní chování jako studie primární výsledek opatření, a gastrointestinální symptomy jako sekundární výsledek měření. Jakmile je intervence dokončena (12 měsíců), základní hodnocení základních příznaků ASD a aberantního chování dokončeného pečovateli bude opakováno. Pečovatelé také vyplní týdenní deníky gastrointestinálních symptomů během studijního období.

budou shromážděny další informace k popisu charakteristik studované populace na počátku. Tyto informace zahrnují chování při jídle/jídle, deníky potravin, vystavení slunci, barvu pleti a antropometrii (hmotnost a výška). Při závěrečné návštěvě bude opakováno základní hodnocení chování při jídle/jídle a bude měřena hmotnost/výška dětí. Výsledná opatření a zkušební metody jsou uvedeny v tabulce 1.

odběr a analýza krve

děti budou odebrány vzorky krve třikrát, výchozí (fáze 1 – screening), 6 měsíců (bezpečnostní opatření) a 12 měsíců (koncový bod). Nutriční biomarkery a testovací metody jsou uvedeny v tabulce 1. Non-nalačno krevní vzorky budou shromažďovány pod dohledem dětských zaměstnanci a zpracované na North Shore nebo Waitakere Nemocnic WDHB laboratorní služby. Nutriční biomarkery budou testovány ze vzorku žilní krve. Patří sem následující: 25(OH)D, RBC mastné kyseliny, vápník, albumin, žehlička studií, vitamin B12 a kyseliny listové, kompletní krevní obraz a vitamin a., S výjimkou RBC mastných kyselin a vitaminu A, všechny biomarkery budou analyzovány na North Shore Hospital. RBC mastné kyseliny budou analyzovány na University of Wollongong, NSW, Austrálie a vitamín A v laboratoři na Massey University, Auckland, Nový Zéland.

Dotazník

hlavní výsledek opatření jsou psychologické posudky z hlavních příznaků, ASD a co se vyskytující problém chování, které jsou podrobně uvedeny v Tabulce 1. Sekundárním měřítkem výsledku je hodnocení gastrointestinálních problémů. Všem pečovatelům budou poskytnuty standardizované pokyny, jak vyplnit dotazníky během jejich návštěvy HNRU. Než účastník odejde, vědci HNRU zkontrolují všechny odpovědi na úplnost.

Social Responsiveness Scale™, Second Edition (SRS-2): budou použity verze SRS-2 specifické pro věkové skupiny 2,5–4,5 a 4,5 až 18 let. SRS-2 identifikuje sociální postižení spojené s ASD a kvantifikuje jeho závažnost v oblastech sociálního povědomí, zpracování sociálních informací, vzájemné sociální komunikace, sociální úzkosti/vyhýbání se a stereotypního chování/omezených zájmů . Klinická platnost a citlivost SRS-2 byla stanovena u populací s ASD .

Smyslové Zpracování Opatření™ (SPM) : SPM verze specifické pro věkové skupiny 2-5 a 5-12 let budou použity. SPM hodnotí smyslové zpracování, plánování a nápady (praxe) a sociální účast dětí. Váhy měří sociální účast, zrak, sluch, dotek, vědomí těla (propriocepce), rovnováhu a pohyb (vestibulární funkce) a plánování a nápady (praxe) . Tento nástroj byl standardizován, validován a používán u dětí s ASD .

Nenormální Chování Kontrolní seznam (ABC) : ABC měří různé problémy chování, tedy podrážděnost, sociální stažení, stereotypní chování, hyperaktivita a nevhodné řeči . Byl validován u dětí s ASD a byl široce používán ve studiích výsledků léčby ASD .

Gastrointestinální příznaky dotazník: gastrointestinální příznaky dotazník je určen speciálně pro tuto studii a zahrnuje gastrointestinální známky a příznaky, nejčastěji hlášena u dětí s PAS . Pečovatelé účastníků studie budou poskytnuty s týdenní on-line deníky a bude požádán, aby záznam, pokud dítě zácpa, průjem, nadýmání, bolest břicha, zvracení/nevolnost, distenze břicha, nevysvětlený denní podrážděnost nebo/a nevysvětlitelné noční probouzení v průběhu minulého týdne, a pokud ano, kolikrát se to stalo. Dotazník o gastrointestinálních příznacích nebyl validován, ale zahrnuje otázky týkající se gastrointestinálních symptomů nejčastěji hlášených u populací ASD nebo chování, které by mohlo být důsledkem gastrointestinálních příznaků. Nejsme si vědomi ověřeného nástroje pro hodnocení gastrointestinálních příznaků u autistických dětí, a už vůbec ne na Novém Zélandu.

dietní Index stravování dětí (kostky): the DICE je jednoduchý nástroj pro hodnocení kvality stravy, který byl vyvinut výzkumným týmem na základě pokynů Ministerstva zdravotnictví a výživy Nového Zélandu pro zdravé děti a mladé lidi . Tento nástroj byl ověřen u kohorty z Nového Zélandu zdravé děti ve věku od 2 do 8 let (nepublikované), a bude ověřena v ASD děti v této studii proti 4-denní odhaduje potraviny deník a biochemické markery.

behaviorální pediatrie Feeding Assessment Scale (BPFAS): bpfas je jednoduchý nástroj pro hodnocení, který měří chování dítěte při jídle a postoje a chování rodičů. To je 35-položka stupnice, dotazník obsahující 25-likertova stupnice (5 bodů) otázky týkající se chování dětí a 10 dichotomické otázky o tom, rodičů postojů a chování. Cut-off skóre pro BPFA byly nedávno stanoveny . BPFAS je nejspolehlivější dotazník pro krmení podávaný rodiči, s dobrou vnitřní platností a spolehlivostí opakovaného testování .

čtyřdenní odhadovaný potravinový deník: údaje o příjmu potravy budou shromažďovány 4denním odhadovaným deníkem jídla, včetně jednoho víkendového dne. Pokyny, jak přesně vyplnit deník jídla, budou poskytnuty s deníkem jídla. Účastníkům bude k vrácení brožury poskytnuta obálka s předem adresovaným příspěvkem zdarma. Průměrný příjem makro a mikroživin bude hodnocen během čtyř hlášených dnů pomocí FoodWorks Professional Edition 7 (Xryis Software, Brisbane, QLD, Austrálie, 2012).

v této studii byl vybrán 4denní potravinový deník z důvodu vysoké zátěže respondenta a časově náročných charakteristik delších potravinových deníků, jako je 7denní potravinový deník. Vzhledem k vysoké variabilitě příjmu živin uvnitř osoby se doporučuje zaznamenávat příjem potravy po delší dobu, aby byl vysoce přesný odhad příjmu. Pokud však 4denní deník jídla náhodně pokrývá různé dny, může poskytnout přesné odhady příjmu potravy .

Informace o slunci a barvy pleti, výživové doplňky a veškeré speciální dietní režimy, následovat budou shromažďovány pomocí dotazníků speciálně pro účely této studie. Slunce expozice dotazník obsahuje otázku na pečovatele přesvědčení a postoje vůči slunci, stejně jako otázky týkající se země a město pobytu v těhotenství, v období porodu a dítě je citlivost na teplotu a světlo extrémy.

dodržování léků / dodržování protokolu studie

pečovatelé obdrží týdenní e-maily obsahující odkaz na online deník shody a gastrointestinální problémy a tip/fakt o autismu a výživových záležitostech. Pečovatelé budou kontaktováni telefonicky na 1, 3, 6 a 9 měsíců pro účely morálky a pro podporu dodržování předpisů. Pečovatelé také obdrží čtvrtletní zkušební zpravodaje. Zpravodaje budou obsahovat aktualizaci studie, obecná témata o ASD, zkušenosti pečovatele ve vztahu k tomuto tématu a zábavy/soutěže pro studijní děti.

Nové intervenční materiály budou rozeslány účastníkům každé 4 měsíce a pečovatele, bude požádán, aby místo láhve z předchozího měsíce, kromě s všechny nepoužité tobolky v nich, aby se vrátil na své příští návštěvě (6 nebo 12 měsíců), v jaké fázi nepoužité tobolky budou spočítány a zaznamenány. Soulad s léčbou bude analyzován započítáním zbývajících doplňků každého účastníka, jakmile dokončí intervenci.

Nežádoucí účinky

Všechny účastníky bude vzpomínal na 6 měsíců pro krevní test ke kontrole hypervitaminóza D (séra 25(OH)D >225 nmol/L) a hyperkalcémii (Ca v séru >2.7 mmol/L). Výsledky budou kontrolovány třetí stranou, která je nezaslepená (ale nepodílí se na analýze výsledků). Třetí strana bude de-identifikovat výsledky testů krve a poslat je k soudu lékař a starší vyšetřovatel za recenzi a doporučení, pokud dítě je sérového 25(OH)D nebo vápníku úroveň je nad bezpečnou mez. Pokud jsou koncentrace 25 (OH) D na 225 nmol / L nebo se blíží, nebo pokud je přítomna hyperkalcémie, bude dávkování upraveno.

Soulad a gastrointestinální příznakem deníky budou sledovány na týdenní bázi a všechny vedlejší účinky budou zaznamenány v nepříznivých událostí, log mějte přehled o dítěti celkový zdravotní stav a behaviorální reakce. V případě jakýchkoliv nežádoucích účinků, zdraví dítěte bude blíže sledovány po dobu tří až čtyř po sobě jdoucích týdnů, a je-li nežádoucí příhoda přetrvává, zprávy budou podle soudu lékař a vedoucí vyšetřovatel pro další vyšetřování.

Šíření výsledků

Po obdržení a analýza potravin deník a dokončení biochemické testy na screening, každý účastník obdrží zpětnou vazbu. Zahrnuty budou také antropometrická měření a výsledky krve (studie železa, vitamín B12, folát a plný krevní obraz). Jakmile je nábor do studie dokončen, účastníci, kteří nepokročili do studie, obdrží oznámení o jejich hladinách mastných kyselin vitaminu D a RBC.

po dokončení studie budou účastníci informováni o jejich výchozí a konečný stav vitaminu D a RBC mastné kyseliny a zda užívali aktivní nebo placebo dávka. Obdrží také shrnutí výsledků psychologického hodnocení SRS-2 a SPM.

účastníci a další zúčastněné strany (jako jsou zdravotníci, okresní zdravotní rady, primární zdravotnické organizace, podpůrné skupiny ASD) budou mít přístup k výsledkům studie. Výsledky budou prezentovány na vědeckých konferencích na národní i mezinárodní úrovni, připraveny k publikaci v recenzovaných časopisech a rozeslány médiím.

zpracování dat a statistická analýza

podrobnosti o názvu a adrese budou zachovány v aplikaci Microsoft Excel. Zaškrtávací políčka zaznamenají pokrok účastníka prostřednictvím studie. Všechna ostatní data budou zadána do jediné tabulky aplikace Microsoft Excel s účastníky identifikovanými pouze podle jejich jedinečného čísla předmětu. Výsledky dotazníků budou dvakrát zkontrolovány psychologem a výzkumným pracovníkem. Všechny příspěvky budou znovu zkontrolovány jiným členem výzkumného týmu. Všechny dokumenty budou bezpečně uloženy za důvěrných podmínek a archivovány po dobu 5 let.

Statistická analýza bude provedena pomocí IBM SPSS verze 21.0 (IBM Corp; Vydáno 2012. IBM SPSS Statistika pro Windows verze 21.0. Armonk, NY, USA). Před zahájením statistické analýzy budou data vyčištěna a zkontrolována na chyby kódování. Data budou zkontrolována na věrohodnost náhodnou kontrolou přesnosti a úplnosti a ověřením zdrojových dat. Proměnné budou testovány na normálnost pomocí Kolmogorov-Smirnovova testu, Shapiro-Wilkova testu a grafů normality. Normálně distribuovaná data budou transformována na přibližné normální distribuce logaritmickými transformacemi. Údaje budou vhodně vykazovány jako průměr (směrodatná odchylka) pro normálně distribuovaná data; transformovaná data budou zpět-transformována ze souhrnné statistiky do geometrický průměr (95 % CI), non-normálně rozdělených dat budou popsány jako medián (25., 75. percentil) a kategorické údaje jako frekvence.

Základní charakteristiky účastníků bude ve srovnání mezi skupinami pomocí analýzy rozptylu (ANOVA) pro parametrická data a Kruskal-Wallis testu pro non-parametrické údaje. Primární analýza, porovnání účinků léčby na příznaky autismu po dobu 12 měsíců, bude provedeno pomocí zobecněného lineárního postupu smíšených modelů. Léčba a čas budou zahrnuty jako fixní účinky a budou testovány interakce mezi intervencemi a časem. Pokud jsou pozorovány významné hlavní účinky nebo interakční účinky, bude provedena post-hoc analýza s úpravami Bonferroni. Výchozí 25 (OH)D a RBC mastné kyseliny, příznaky autismu na začátku, věk a pohlaví) budou zkoumány v rámci modelu. Logistická regrese bude použita k testování multiplikativní interakce. Rothman synergie index, který se rovná jednoty pod aditivita, a menší než jedna, když naznačuje, nepřátelství, budou využity zkoumat postuloval interakce účinek vitaminu D a omega-3 LCPUFAs na základní symptomy ASD.

sekundární analýza porovnávající účinky léčby na gastrointestinální příznaky po dobu 12 měsíců bude provedena stejným postupem. Výchozí diagnóza jakýchkoli gastrointestinálních příznaků a užívání léků/doplňků) budou zkoumány v rámci modelu.

Rozdíly mezi účastníky, kteří dokončí a odstoupit od soudu budou analyzovány pomocí nezávislého t-testu nebo Mann–Whitney test pro kontinuální proměnné (např. věk) a chí-kvadrát pro kategorické proměnné (např. pohlaví).

Sdružení mezi závažnosti ASD příznaky a stav výživy (konkrétně, vitamin D, RBC mastné kyseliny, železo a vitamin B12) ve výchozím stavu bude posouzeno pomocí regresní analýzy. Informace budou použity k posouzení odpovědi na léčbu podle tertilů nutričního stavu vykazujícího významný vztah se závažností ASD.

Obě záměr-to-treat a per-protocol analýzy budou využity, i když primární metodou bude analýza záměru léčit. Statistická významnost bude založena na dvouocasých testech S P <0,05 považován za významný.