Abstrakt
Zapojení měchýře u tříselných kýl je vzácné a vyskytuje se v méně než 5% případů. Diagnóza a léčba tohoto stavu může představovat výzvu pro chirurga. Představujeme případ staršího pána, který měl velkou levostrannou inguinoskrotální kýlu způsobující obstrukční uropatii, která byla chirurgicky opravena. Pacient provedl rychlé pooperační zotavení s úplným rozlišením funkce ledvin.
1. Úvod
inguinální kýly jsou běžné s celoživotním rizikem 27% u mužů a 3% u žen . Odhaduje se, že přibližně 20 milionů tříselné kýly opravy jsou prováděny ročně po celém světě . Herniace močového měchýře v inguinální kýle se vyskytuje zřídka a představuje 0,5-3% dolních břišních kýl. Převládají u mužů ve věku od 50 do 70 let .
V případech, kdy je celý močový měchýř nezvládne do šourku, pacient dokončí dva-fázi močení (manuální komprese šourku k vyprázdnění močového měchýře) . Většina pacientů s kýly močového měchýře je asymptomatická a diagnóza se provádí intraoperačně. Inguinoscrotal močového měchýře kýly jsou spojeny s významnými urologické komplikace, jako je obstrukční uropatie, infekce močových cest a močového měchýře myokardu . Diagnóza a intraoperační léčba mohou být pro chirurga náročné. Tímto zpráva neobvyklý případ staršího pána, který představil s masivní levostranná inguinoscrotal kýla s kompletní močového měchýře zapojení projevující se jako klesající funkci ledvin a bilaterální hydronefrózu.
2. Případě Prezentace
78-rok-starý vysloužilý právník s anamnézou levostranné tříselné kýly představila na pohotovost vzhledem ke zhoršení renální funkce. Kýla byla poprvé diagnostikována před 5 měsíci a bylo rozhodnuto udržet pacienta pod ostražitým čekáním, protože byl asymptomatický. Dříve nebylo podezření na obstrukci výtoku močového měchýře. Při tomto přiznání si stěžoval na levostranné bolesti třísel. Popřel bolest břicha. V anamnéze nebyla zaznamenána nevolnost nebo zvracení. Měl dobrou chuť k jídlu a nebyl hlášen žádný úbytek hmotnosti. Jeho střeva fungovala normálně a měl dlouhodobý močový katétr in situ. Pacient hlásil, že musí ručně komprimovat šourek, aby vyprázdnil močový měchýř. Nebyly žádné další močové příznaky. Jeho zdravotní minulost zahrnuty hypertenze a TURP (transuretrální resekce prostaty) v roce 1998 a znovu TURP v roce 2009 pro hyperplazie prostaty, ze které byl bez příznaků. Jeho léky zahrnovaly Amlodipin 5 mg jednou denně a tamsulosin 400 µg jednou denně. Neměl žádné známé alergie na léky. Žil v obytném domě a byl nezávislý. Byl to bývalý kuřák s 10letou historií a konzumoval alkohol pouze společensky.
při klinickém vyšetření byly jeho vitální funkce normální. Kardiovaskulární a respirační systémy byly všední. Při prohlídce byla patrná velká levostranná inguinoskrotální kýla, která byla mírně citlivá na palpaci. Bylo to neredukovatelné. Jeho břicho bylo jinak měkké s normálními zvuky střev. Měl zavedený katétr, který odváděl čistou moč. Časová osa případu je uvedena v tabulce 1.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tabulka 1
Případě časové ose.
Počáteční šetření ukázalo, koncentrace hemoglobinu 11 g/dL (13-18 g/dL), počet bílých krvinek 14 × 109/L (4-11 × d109/L) a krevních destiček 290 × 109/L (150-350 × 109/L). Jeho funkcí ledvin ukázala následující: Na+ 142 mmol/L (135-145 mmol/L); K+ 4,6 mmol/L (3.6–5.1 mmol/L), močovina 14,4 mmol/L (2.5–6,6 mmol/L), kreatininu 208 µmol/L (60 až 120 µmol/L) a EGFR (odhadovaná rychlost glomerulární filtrace) 25 mL/min/1,73 m2 (základní 75 mL/min/1,73 m2). Zpočátku byl léčen intravenózními tekutinami a analgezií, zatímco čekal na naléhavé CT vyšetření břicha a pánve (Obrázky 1 a 2). Před operací také podstoupil ultrazvukové vyšetření ledvin.
Obrázek 1
Axiální CT sekce zobrazující herniaci močového měchýře do levé tříselné oblasti.
Obrázek 2
sagitální ct sekce ukazující herniaci močového měchýře.
po CT vyšetření, byl převezen do divadla uvnitř 4 dny na opravu kýly. Prior k tomuto, byl léčen intravenózní tekutiny s přísným záznam bilance tekutin, pravidelný přezkum ledvin lékaři (který doporučuje vstup do zápasu výstup + 30 mL za hodinu), analgezie, a polovinu dávky (20 mg) profylaktické podávání enoxaparinu jako součást žilní tromboembolie (VTE) riziko snížení vzhledem k tomu, špatná funkce ledvin. Intraoperační nálezy odhalily přímou levou tříselnou kýlu s úplnou herniací močového měchýře do šourku pomocí katétrového balónu. Močový měchýř vypadal zdravě bez známek zranění. To bylo obnoveno do normální anatomické polohy. Kýla byla opravena biologickou sítí (EGIS® prasečí dermální implantát, 10 × 10 cm) technikou Lichtenstein. Po operaci se bez problémů zotavil se zlepšením funkce ledvin. Do obytného domu byl propuštěn dne 7. Ultrazvukové vyšetření ledvin 6 týdnů po zákroku ukázalo rozlišení hydronefrózy a zlepšení funkce ledvin zpět na výchozí hodnotu (obrázek 3). Je pravidelně sledován urologií.
()
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Obrázek 3
Předoperační ultrazvukové vyšetření pravé ledviny ukazuje hydronefróza (a) a řešení po operaci (b). Hydronefróza levé ledviny (c) a pooperační rozlišení (d). Jsou vidět kortikální cysty.
3. Diskuse
To byl případ velké levostranné inguinoscrotal kýla s kompletní herniace močového měchýře projevující se jako akutní selhání ledvin. To bylo opraveno chirurgicky. Kýla inguinálního močového měchýře byla poprvé popsána Levinem v roce 1951 jako scrotal cystocele, což je vzácný klinický nález . Tato podmínka byla rozsáhle popsána v literatuře, především ve formě kazuistik a kazuistik . Kýly inguinálního močového měchýře se většinou vyskytují u starších osob a související rizikové faktory zahrnují obezitu, chronickou obstrukci moči a slabé pánevní svalstvo . Benigní hyperplazie prostaty (BPH), hydronefróza s nebo bez akutního poškození ledvin, vesicoureteric reflux, infekce močových cest, močového měchýře, nekróza, a scrotal abscesy jsou patologické stavy spojené s tříselné močového měchýře kýly . V našem případě pacientka s bilaterální hydronefrózou uvedením ureteric zapojení díky kompresi do kýlního vaku. V souvislosti s kýly močového měchýře je obstrukční selhání ledvin způsobené ureterickým postižením také vzácným nálezem .
pacienti s kýly močového měchýře obvykle vykazují příznaky dolních močových cest. V pokročilejších případech je pozorováno dvoustupňové močení, kde první stupeň je spontánní a druhý stupeň je usnadněn manuální kompresí skrotalu . Pacienti však mohou být také asymptomatičtí. Zobrazovací modality zahrnují CT skenování, intravenózní urogram a cystografii. Série případů prokázala úspěch všech tří zobrazovacích technik . Ultrasonografie může být použit k detekci přítomnosti hydronefróza a rozlišovat měchýře z jiných intrascrotal podmínky jako hydrokéla, epididymální cysty a abscesy . Vzhledem k pokročilé povaze výše uvedeného případu stačilo CT vyšetření k rychlé diagnostice a plánování chirurgického přístupu.
standardní léčbou kýly inguinálního močového měchýře je chirurgická oprava (herniorrhaphy) . V minulosti chirurgové resekovali herniované části močového měchýře, kde bylo zjištěno, že kýla je masivní . Nicméně, aktuální doporučení je provést resekci, kde to je důkaz, nekróza stěny močového měchýře, výhřez močového měchýře divertikl, pevné kýly krku, nebo nádor močového měchýře . Naštěstí náš pacient nevykazoval žádné z těchto příznaků. Oprava kýly může být provedena pomocí sítě, aby se zabránilo opakování. Někteří pacienti se také mohou rozhodnout pro konzervativní řízení bdělého čekání nebo přerušované samokatetrizace . Doporučujeme tyto možnosti pouze pro asymptomatické nebo minimálně symptomatické pacienty. V našem případě byla operace základem léčby vzhledem k přítomnosti pokročilého onemocnění a selhání ledvin. Hlavním bodem je, že tato entita je vzácná, ale je spojena s významnými komplikacemi. Tento stav je navíc chirurgickou výzvou a předoperační zobrazování je užitečné při plánování přístupu a předvídání obtíží. Tato kazuistika popisuje vzácný a neobvyklý případ kýly močového měchýře. Jsou diskutovány rizikové faktory, diagnóza, komplikace a strategie řízení. Omezení zahrnují retrospektivní povahu této studie a nedostatek schopnosti zobecnit.
4. Závěr
inguinální kýly močového měchýře jsou vzácné. Často je obtížné diagnostikovat a zůstat chirurgickou výzvou. Je důležité podezření na diagnózu u pacienta se známou anamnézou inguinální kýly, kde je akutně ohrožena funkce ledvin. Předoperační zobrazování je nezbytné k prevenci iatrogenního poškození a komplikací spojených s tímto stavem. Jako je chirurgická oprava je základem řízení je důležité pro všeobecný chirurg mít správné pochopení tohoto stavu.
souhlas
informovaný souhlas byl získán od jednotlivce účastnícího se studie.
střety zájmů
nebyly hlášeny žádné potenciální střety zájmů relevantní pro tento článek.
Poděkování
autor díky Pane Rajeev Nair, Oddělení Všeobecné Chirurgie, Lincoln County Hospital, Lincoln, Spojené Království, a Pan Mohammad Iqbal Adil, Oddělení Všeobecné Chirurgie, Lincoln County Hospital, Lincoln, Spojené Království.
