Current Treatment of Toxoplasma Retinochoroiditis: An Evidence-Based Review

Abstract

Objective. Realizar uma revisão com base em provas dos tratamentos para a Retinocoroidite Toxoplasma (TRC). Meios. Sistemática da literatura a pesquisa foi realizada utilizando o banco de dados PubMed e a frase-chave “toxoplasmose ocular tratamento” e o filtro para “ensaio clínico controlado” e “ensaio clínico randomizado”, bem como OVID medline (de 1946 a Maio de semana 2 2014) usando a palavra-chave “toxoplasmose ocular”. Os estudos incluídos foram utilizados para avaliar as várias modalidades de tratamento da TRC. Resultado. A pesquisa eletrônica rendeu um total de 974 publicações, das quais 44 relataram o tratamento da toxoplasmose ocular. Foram realizados 9 estudos controlados aleatórios e 3 estudos comparativos adicionais sobre o tratamento da TRC aguda com antibióticos sistémicos ou intravítreos ou sobre a redução das recorrências da TRC. Os objectivos dos estudos incluíram melhoria da acuidade visual, resposta inflamatória, alterações do tamanho da lesão, recorrência das lesões e efeitos adversos dos medicamentos. Conclusao. Havia evidências conflitantes quanto à eficácia dos antibióticos sistêmicos para TRC. Não existem provas que sustentem que um regime antibiótico é superior a outro, pelo que a escolha precisa ser informada pelo perfil de segurança. A clindamicina intravítrea com dexametasona parece ser tão eficaz como os tratamentos sistémicos. Existem actualmente provas de Nível I de que o trimetoprim-sulfametoxazol intermitente previne a recorrência da doença.

1. Introdução

a toxoplasmose Ocular é a causa mais comum de uveíte posterior e é geralmente o resultado de uma infecção adquirida causada pelo protozoário Toxoplasma gondii . A manifestação mais comum de toxoplasmose ocular é a retinocoroidite Toxoplasma que é tipicamente uma lesão unilateral, unifocal, grande (maior que 1 disco de diâmetro) tipicamente associada com vitreite que está no polo posterior em dois terços dos casos . Uma inflamação da câmara anterior granulomatosa é frequente e a vasculite da retina (geralmente arteriolite) está presente em cerca de um terço dos doentes . A perda da acuidade Visual durante a toxoplasma retinocoroidite aguda resulta de vitreite ou do envolvimento da mácula ou do nervo óptico. A perda Visual pode tornar-se permanente devido à formação de uma cicatriz macular ou devido a atrofia óptica, de modo que 24% dos doentes têm visão igual ou inferior a 20/200 em pelo menos um olho . A cicatrização resultante da retinocoroidite de Toxoplasma pode estar associada a grave perda de campo visual quando ocorre perto do disco óptico .

não existe consenso quanto ao melhor tratamento para a retinocoroidite Toxoplasma. A mais recente revisão sistemática da literatura baseada em evidências considerou artigos publicados até julho de 2011 . Houve contribuições adicionais significativas para a literatura desde essa época e desejávamos repetir uma revisão sistemática baseada em evidências da literatura incorporando nossas observações sobre os estudos revisados. Por isso, realizamos esta revisão sistemática da literatura atualizada para avaliar os tratamentos para toxoplasma retinochoroidite.

2. A pesquisa literária

uma pesquisa PubMed (National Library of Medicine) foi realizada usando a frase chave “tratamento de toxoplasmose ocular” e um filtro para “ensaio clínico controlado” e “ensaio clínico randomizado. Além disso, uma pesquisa OVÍDICA (1946-Maio de 2014) foi realizada usando a palavra-chave “toxoplasmose ocular”.”Os artigos foram limitados a artigos publicados em inglês. Não houve restrições na idade, etnia ou localização geográfica dos pacientes.

3. Resultados

encontramos um total de 974 publicações e revisamos os resumos para selecionar publicações relatando resultados de tratamento de Toxoplasma retinochoroidite. Encontramos 29 publicações escritas em inglês relatando resultados do tratamento de Toxoplasma retinochoroidite. Os estudos utilizaram várias combinações de parâmetros para determinar a eficácia e segurança dos medicamentos. Todos os estudos relataram melhoria nos sintomas associados à toxoplasmose ocular após o tratamento. A resolução ou melhoria dos achados oculares foi observada em vários pontos temporais que variaram entre 6 semanas e 20 meses entre os ensaios. Houve fontes de heterogeneidade clínica entre os estudos, tais como a duração e gravidade da toxoplasmose ocular, idade e tratamentos anteriores utilizados pelos pacientes. As terapias também variaram em suas dosagens, duração, frequência e combinações, tornando difícil a comparação entre os estudos. Houve vários estudos em que as escalas utilizadas para avaliar os parâmetros de avaliação não estavam bem definidas e a qualidade de vida e avaliações subjetivas dos tratamentos não foram encontradas entre os estudos revistos.

usámos três subposições para discutir os tratamentos da retinocoroidite Toxoplasma: tratamentos antibióticos sistémicos, tratamentos antibióticos intravítricos e tratamentos para reduzir a taxa de recorrência da retinocoroidite toxoplasma.

3.1. Tratamentos antibióticos sistémicos para Toxoplasma Retinocoroidite activa

em 1956, Perkins e colegas publicaram um estudo com dupla máscara, aleatorizado e controlado que incluiu 43 doentes com Toxoplasma retinocoroidite tratados com um ciclo de 2 semanas de pirimetamina ou placebo, mostrando uma melhoria estatisticamente significativa em comparação com o placebo . Desde então, principalmente noncomparative série de casos foram publicados pretendendo que a clindamicina , espiramicina , azitromicina , trimetoprim-sulfametoxazol , atovaquone , sozinho ou em combinação com pirimetamina e/ou sulfadiazina de são eficazes no tratamento da toxoplasmose. Dada a natureza auto-limitante da Toxoplasma retinochoroidite em indivíduos imunocompetentes, as séries de casos não comparativas têm pouco papel no estabelecimento da eficácia de qualquer agente em particular, especialmente em comparação com os tratamentos estabelecidos. Nós encontramos 2 estudos comparativos retrospectivos, 2 estudos comparativos prospectivos (embora tenha havido sobreposição significativa de pacientes relatados nestes 2 Estudos), e 4 estudos controlados aleatórios sobre o tratamento sistêmico da Retinocoroidite Toxoplasma gondii.

3.1.1. Estudos comparativos prospectivos ou retrospectivos

um estudo retrospectivo, comparativo, único centro publicado em 1962 por Fajardo et al. comparou a eficácia de 3 regimes de tratamento para a Retinocoroidite Toxoplasma em 87 doentes. Os tratamentos consistiram de pirimetamina (100 mg inicialmente, seguida de 50 mg), sulfadiazina (1 g qid) e metilprednisolona (4 mg tid); espiramicina (2 g qd) e metilprednisolona (4 mg tid); e metilprednisolona (4 mg tid) sozinho. Os autores relataram que o intervalo de inatividade (resolução da inflamação e cicatrização da lesão de retina) foi menor no grupo tratado com pirimetamina e sulfadiazina estatisticamente significativa maior proporção de pacientes tornar-se inativo dentro das primeiras 8 semanas, em comparação com os outros tratamentos, sem diferenças no visual dos resultados .De igual modo, num estudo retrospectivo, comparativo e monocêntrico publicado por Nolan e Rosen em 69 doentes, a eficácia de 2 Tratamentos para Toxoplasma retinocoroidite foi comparada ao tratamento com corticosteróides ou em observação . Os tratamentos foram pirimetamina (dose de carga de 100 mg, seguida de 25 mg por dia) ou espiramicina (1-4 g por dia). Verificou-se que a pirimetamina, mas não a espiramicina, reduziu significativamente o tempo de cura .Os resultados acima referidos contrastaram com o relatório inicial de um estudo multicêntrico prospectivo dos Países Baixos que comparou 3 regimes de tratamento com observação . Os regimes de tratamento consistiu de pirimetamina (100 mg por 1 dia, depois de 25 mg bid), sulfadiazina (1 g qid), folinic ácido (5 mg) e prednisona (60 mg, em seguida, cone); clindamicina (300 mg qid), sulfadiazina (1 g qid) e prednisona (60 mg, em seguida, cone); ou trimetoprima-sulfametoxazol (160-800 mg bid por 2 semanas, em seguida, 80-400 mg bid). Os 106 doentes recrutados foram afectados ao tratamento dependendo do centro em que foram tratados (não aleatoriamente); foram atribuídos à observação se as lesões estavam na periferia. Os autores não relataram diferenças significativas entre os tratamentos ou comparando os tratamentos com a observação em termos de duração da atividade inflamatória ou redução no tamanho da lesão. Não foram notificados resultados visuais ou taxas de recorrência. O grupo da pirimetamina-sulfadiazina teve a maior frequência de acontecimentos adversos (52%), incluindo trombocitopenia, leucopenia, erupções cutâneas e febre .

o mesmo grupo dos Países Baixos publicou então uma publicação sobreposta com 149 doentes designados para os grupos acima descritos (presumivelmente os 106 doentes em sua publicação anterior foram incluídos) . Mais uma vez não houve diferença na duração da actividade inflamatória, acuidade visual ou taxa de recorrência (média de 49% aos 3 anos) entre os grupos tratados e não tratados. Os autores relataram que houve diminuição marcada (pelo menos 0.5 disco de diâmetro) no tamanho da lesão em 49% dos doentes tratados com pirimetamina em comparação com 28% nos doentes tratados com clindamicina, 11% nos doentes tratados com trimetoprim-sulfametoxazol e 20% no grupo de observação. A diferença entre o grupo da pirimetamina e o grupo de observação foi estatisticamente significativa para esta medida. Deve-se notar que o tamanho da lesão foi medido a partir de fotografias do fundo nos grupos de tratamento (como a lesão foi no pólo posterior) enquanto que para as lesões nos grupos de observação o tamanho da lesão foi estimado a partir de desenhos da retina periférica; a comparação pode, portanto, ter sido tendenciosa para mostrar maior eficácia nos grupos de tratamento. Além disso, um teste chi-quadrado foi usado sem nenhuma tentativa de ajuste para comparações múltiplas. Além disso, a publicação original em 1989 não tinha encontrado diferença estatisticamente significativa e foi somente quando os 33 pacientes adicionais Foram adicionados que essa diferença foi encontrada no artigo de 1993 pelo mesmo grupo . É, portanto, lamentável que revisões subsequentes da literatura sobre o tratamento da toxoplasmose ocular tenham dado muito peso a este achado. Em nossa opinião, estes trabalhos sobrepostos apoiam o uso da observação para lesões periféricas e sugerem que todos os tratamentos empregados no estudo tiveram eficácia semelhante com pirimetamina-sulfadiazina com o pior perfil de segurança sistêmico.

3.1.2. Estudos aleatorizados e controlados de antimicrobianos orais para Toxoplasma Retinocoroidite activa

terapêutica tripla versus apenas esteróides. Um estudo randomizado, placebo-controlado e duplo-cego estudo realizado por Seus comparou a eficácia de pirimetamina (200 mg no dia 1, 100 mg no dia 2, 50 mg em dias 3-15, e 25 mg em dias 16-56), trisulfapyrimidines (2 g), e prednisona 40 mg de prednisona 40 mg sozinho para o active toxoplasma retinochoroiditis. Apenas 20 doentes foram recrutados para o estudo e aleatorizados em 1 : 1 para cada um dos grupos. Não foi encontrada diferença no tempo de inactividade ou acuidade visual entre os 2 grupos. No grupo da pirimetamina-trissulfapirimidina, 30% dos doentes desenvolveram um acontecimento adverso (geralmente náuseas, anorexia ou artralgia), com 1 doente a desenvolver trombocitopenia grave . O estudo foi limitado pelo baixo número de doentes. Embora o estudo questione ainda a eficácia dos antibióticos sistémicos de rotina para a Retinocoroidite Toxoplasma, não se pode exagerar que vários estudos desde então tenham documentado que a administração de corticosteróides sem tratamento antiparasitário pode levar a uma retinocoroidite fulminante necrotizante e a resultados visuais piores .

trimetoprim-sulfametoxazol versus terapêutica tripla. Um estudo aleatorizado e cego por Soheilian et al. em 59 doentes compararam a eficácia e segurança do trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg–800 mg) com a terapêutica clássica terapêutica tripla com pirimetamina (100 mg durante 2 dias, depois 25 mg por dia), sulfadiazina (2 g) e ácido folínico (5 mg) em ambos os grupos de tratamento que receberam prednisona adjuvante. A aleatorização foi 1: 1. Não foram encontradas diferenças significativas em termos de tamanho da lesão, Melhoria média na acuidade visual, taxas de recorrência e acontecimentos adversos à terapêutica medicamentosa, embora 5 doentes (17%) em cada grupo tenham sido perdidos para acompanhamento. Um doente em cada grupo de tratamento desenvolveu uma reacção adversa ao respectivo tratamento (ambos desenvolveram uma erupção cutânea). Os autores concluíram que o trimetoprim-sulfametoxazol era uma alternativa razoável à terapêutica tripla clássica.; no entanto, o estudo tem sido criticado por usar metade da dose de pirimetamina e sulfadiazina comumente utilizados na prática clínica, bem como o grande número de pacientes perdidos para follow-up e um número limitado de pacientes recrutados para o estudo.Azitromicina versus terapêutica tripla. Dois estudos compararam regimes com azitromicina contra a terapêutica tripla com pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico. Num estudo aleatorizado, aberto e controlado de 2002, Bosch-Driessen et al. comparou a eficácia de 4 semanas de azitromicina (250 mg)-pirimetamina (100 mg no dia 1, seguida de 50 mg)-folinic ácido (15 mg) versus sulfadiazina (4 g)-pirimetamina (100 mg no dia 1, seguida de 50 mg)-folinic ácido (15 mg), ou o tratamento do active toxoplasma retinochoroiditis. A aleatorização dos 43 pacientes foi de 1: 1. Ambos os grupos receberam prednisona adjuvante. Não houve diferenças significativas entre os grupos de tratamento quanto à duração da inflamação, alteração da dimensão da lesão, Melhoria da acuidade visual ou risco de recorrência. Os efeitos adversos foram mais frequentes no grupo da sulfadiazina (64%), exigindo a interrupção do tratamento em 3 Doentes (14%). Os efeitos adversos foram menos frequentes no grupo da azitromicina (33%), embora 1 doente no grupo da azitromicina tenha morrido de um aneurisma cerebral no decurso do estudo. O estudo fornece algumas provas de que a azitromicina com pirimetamina e ácido folínico é uma alternativa razoável à sulfadiazina com pirimetamina e ácido folínico .

num estudo mais recente randomizado, aberto, de Balaskas et al. comparou a azitromicina (500 mg) com a terapêutica tripla constituída por 50 mg de pirimetamina, 4 g de sulfadiazina (3 g Se o doente pesasse menos de 65 kg) e ácido folínico (15 mg); ambos os grupos receberam prednisona adjuvante. Os doentes foram aleatorizados 1: 1 para cada um dos grupos. Não houve diferença significativa no número de respondedores ao tratamento, com todos os doentes a responderem ao tratamento no grupo de terapêutica tripla e 90% dos doentes a responderem ao tratamento no grupo de azitromicina. Foram notificados acontecimentos adversos tais como mal-estar, tonturas, cefaleias e perturbações gastrointestinais por todos os doentes no grupo de terapêutica tripla comparativamente com nenhum no grupo de azitromicina. O estudo foi limitado por um pequeno número de doentes, tendo recrutado um total de 19 doentes . Por conseguinte, a questão de saber se a azitromicina é ou não tão eficaz como a terapêutica tripla permanece sem resposta, embora pareça ser melhor tolerada do que a terapêutica tripla.

existem evidências contraditórias quanto à eficácia dos antibióticos sistémicos no tratamento da retinocoroidite toxoplasma, em primeiro lugar, embora a preponderância de evidências sugira alguns efeitos . Sabe-se que a pirimetamina resulta frequentemente em supressão da medula óssea que leva a trombocitopenia, leucopenia e anemia, enquanto a hepatotoxicidade grave é uma complicação bem conhecida da terapêutica com sulfadiazina , erupções cutâneas , anorexia, náuseas e lassitude são bastante comuns com qualquer um dos medicamentos . Existem algumas evidências, incluindo a de ensaios clínicos aleatórios, que sugerem que o trimetoprim-sulfametoxazol ou a azitromicina podem não ser menos eficazes do que a pirimetamina-sulfadiazina e ambos os primeiros têm mais efeitos adversos do que os segundos. Há também algumas evidências de um estudo comparativo prospectivo que sugerem que isso também pode ser verdade para a clindamicina, embora o perfil de segurança sistêmico para a clindamicina (principalmente transtorno gastrointestinal) é pior do que o dos trimetoprim-sulfametoxazol ou azitromicina . Curiosamente, uma meta-análise recente do tratamento da encefalite toxoplasmática em doentes infectados pelo VIH mostrou que o trimetoprim-sulfametoxazol não era inferior à pirimetamina-sulfadiazina . Trimetoprim-sulfametoxazol está prontamente disponível e é o menos caro dos dois então pode ser o melhor tratamento de primeira linha se o clínico está inclinado a não observar Toxoplasma retinochoroidite.

3.2. Os tratamentos intravítreos para Toxoplasma Retinochoroidite

Tabbara e os colegas demonstraram a eficácia da clindamicina periocular (subTenon ou retrobulbar) num modelo de Toxoplasma retinochoroidite em coelhos na década de 1970 . O grupo do Dr. Peyman relatou então a resolução da inflamação e melhoria da visão após a clindamicina intravítrea e dexametasona (IVTCD) juntamente com sulfadiazina sistémica no primeiro trimestre de gravidez de uma doente com lesão de Retinocoroidite Toxoplasma no feixe maculopapilar . Duas séries de casos retrospectivas não comparativas descreveram 6 e 12 doentes, respectivamente, com Retinocoroidite Toxoplasma que foram tratados com IVTCD devido a intolerância, contra-indicação (gravidez), ou falta de resposta à medicação oral e ambos relataram melhoria funcional e anatómica . Dada a natureza geralmente auto-limitante das séries de casos de toxoplasma retinochoroidite, tais como as acima referidas, não estabelecem a eficácia do tratamento intravítreo para esta condição. Encontrámos 2 ensaios clínicos randomizados a avaliar clindamicina-dexametasona intravítrea para Toxoplasma retinochoroidite .

3.2.1. Estudos randomizados, controlados, que avaliam a clindamicina-Dexametasona intravítrea para Toxoplasma Retinochoroidite

num ensaio aleatorizado, com um só rosto, Sohleilanet al. investigou a eficácia da clindamicina intravítrea (1 mg) e da dexametasona (0, 4 mg) em comparação com a pirimetamina (75 mg durante 2 dias, depois 25 mg), sulfadiazina (4 g durante 2 dias, depois 2 g por dia), ácido folínico (5 mg) e prednisona. Os 81 doentes que participaram no estudo foram aleatorizados em 1: 1 para cada grupo e o seguimento estava disponível em 84% dos doentes. No grupo IVTCD, 47% dos doentes necessitaram de mais de uma injecção; a IVTCD pode ser repetida a cada 2 semanas com base na resposta clínica, a critério do examinador. Não houve diferenças significativas entre os dois grupos no endpoint primário de lesão de redução de tamanho foram relatados; da mesma forma, os autores não encontraram diferenças entre os dois grupos de melhoria na acuidade visual, resolução da inflamação vítrea, ou a taxa de recorrência (5,9% em cada grupo de 2 anos). Havia 2 eventos adversos graves no grupo tratado com terapêutica tripla (1 paciente desenvolveu uma erupção cutânea grave e outro trombocitopenia exigindo a interrupção do tratamento, em ambos os casos); no grupo que recebeu a IVTCD havia no local da injeção de complicações relacionadas com a (subconjunctival hemorragia), mas não sistêmica de eventos adversos. De notar, o estudo descobriu que os casos IgM-positivos responderam melhor à terapia clássica e os casos IgM-negativos respondem melhor à terapia IVCD em termos de redução do tamanho da lesão . Deve ser observado que a dose de pirimetamina e sulfadiazina utilizado neste estudo foi a metade da dose normalmente utilizada na prática clínica nos Estados Unidos; além disso, houve 16% de perda para o acompanhamento, a análise não foi realizada em uma intenção-de-tratar a base, e os números eram limitados, de certa forma limitar a aplicabilidade clínica dos achados do estudo.

um estudo aleatorizado, de máscara única, realizado por Baharivand e colegas comparou clindamicina intravítrea (1 mg) e dexametasona (0.4 mg) com pirimetamina (75 mg durante 2 dias, depois 25 mg), sulfadiazina (2 mg durante 2 dias, depois 4 mg), ácido folínico (5 mg) e prednisona (50 mg) durante 6 semanas. Sessenta e oito doentes foram aleatorizados em 1 : 1 para cada grupo de tratamento. Não houve diferença significativa entre os dois grupos em termos de mudança na acuidade visual, tamanho da lesão, resolução da inflamação ou taxa de recorrência. No grupo de IVTCD, 88% dos doentes receberam uma única injecção. Houve 1 Episódio de hepatotoxicidade notificado no grupo de terapêutica tripla e não houve acontecimentos adversos do fármaco no grupo de IVCD. Note-se que a dose de pirimetamina utilizada neste estudo foi metade da utilizada na prática clínica comum nos Estados Unidos .

apesar das limitações dos estudos acima mencionados, a preponderância da (actualmente limitada) evidência sugere que a clindamicina intravítrea e a dexametasona são uma alternativa razoável à terapêutica antimicrobiana sistémica em doentes sem resposta ou intolerantes a medicamentos anti-Toxoplasma orais ou quando estes estão contra-indicados devido a gravidez. Além disso, os dados actuais, embora fracos, não refutam a opinião de que não é irracional utilizar o IVTCD como tratamento de primeira linha. Note-se que uma proporção significativa de doentes necessita de IVTCD repetida a cada 1-2 semanas. A maior vantagem deste tratamento é o seu perfil de segurança sistémica, embora se deva notar que houve um relato de caso de erupção cutânea generalizada após a clindamicina intravítrea; assim, os doentes com alergia conhecida à clindamicina oral podem não ser candidatos adequados para este tratamento .

3.3. Foram avaliados três tratamentos para reduzir as taxas recorrentes de Toxoplasma Retinocoroidite

, a fim de prevenir recidivas de toxoplasma retinocoroidite. A primeira dessas abordagens historicamente foi a aplicação de fotocoagulação a laser diretamente na lesão ou na retina imediatamente circundante. Por exemplo, em 1966, Spalter et al. apresentou uma série de 24 doentes com antecedentes de toxoplasma retinocoroidite recorrente cujas lesões foram rodeadas por fotocoagulação a laser. Durante um período de acompanhamento que variou de 8 a 33 meses houve apenas 2 recorrências (8%) e estas foram distantes das lesões tratadas . No entanto, numa série de casos de 35 doentes que receberam fotocoagulação a laser em torno de focos de Toxoplasma retinocoroidite, a taxa de recorrência foi de 53% em 5 anos . Além disso, num estudo comparativo de 33 doentes tratados com laser em torno dos focos ou com terapêutica tripla, não houve diferença na taxa de recorrência entre os dois grupos . Fotocoagulação a Laser de lesões de Retinocoroidite Toxoplasma não é uma prática corrente para prevenir recidivas dadas as evidências acima.

uma segunda abordagem foi a utilização de atovaquona ou azitromicina no tratamento de episódios agudos de Toxoplasma retinochoroidite. Tanto a atovaquona como a azitromicina demonstraram actividade cisticida em modelos pré-clínicos e esperava-se que o tratamento agudo com um destes fármacos previnisse a recorrência da retinocoroidite toxoplasma . Infelizmente, é evidente que não é esse o caso. A maior série de pacientes tratados com atovaquona foi uma série de casos retrospectivos de 41 pacientes tratados durante 6 semanas: a taxa de recorrência foi de 27% em 2 anos e 75% em 6 anos . Similarmente, Rothova et al. publicou uma série de casos retrospectivos de 11 doentes imunocompetentes que foram tratados para a retinocoroidite toxoplasma com um curso de 5 semanas de azitromicina; observou-se recorrência em 27% dos doentes no primeiro ano . Além disso, num estudo controlado aleatorizado que comparou a combinação de azitromicina com pirimetamina versus sulfadiazina com pirimetamina, não houve diferença estatística na taxa de recorrências . Assim, embora a atovaquona ou a azitromicina sejam opções de tratamento razoáveis para o tratamento da retinocoroidite Toxoplasma aguda, não têm qualquer papel na prevenção de recorrências.

a utilização a longo prazo de agentes anti-Toxoplasma para prevenir recorrências foi a terceira abordagem avaliada. De facto, num estudo prospectivo, Aleatório e aberto, Silveira et al. estudou os efeitos do trimetoprim-sulfametoxazol intermitente a longo prazo (160 mg-800 mg) nas taxas de recorrência da retinocoroidite toxoplasmática. Neste estudo, 124 doentes com história de corioretinite toxoplasma recorrente documentada clinicamente e com serologia positiva para T. gondii foram randomizados 1 : 1 para um grupo de observação ou para receber trimetoprim-sulfametoxazol de 3 em 3 dias durante 20 meses consecutivos. O objectivo da recorrência de Toxoplasma retinocoroidite foi atingido por 23, 8% dos doentes no grupo de observação e 6.6% dos doentes no grupo de tratamento, uma diferença estatisticamente significativa. Não houve diferenças qualitativas entre recorrências (por exemplo, quantidade de inflamação, extensão da retinocoroidite ativa, etc.) nos 2 grupos. Deve-se notar que 4 doentes (15, 5%) no grupo de tratamento retiraram-se do estudo devido a reacções alérgicas ligeiras, enquanto que outros 2 doentes (3, 2%) no grupo de tratamento e 4 doentes (15, 5%) no grupo de controlo perderam-se no seguimento .Mais recentemente, Felix et al. publicou os resultados de um estudo bem conduzido, aleatorizado e com dupla ocultação, controlado com placebo, sobre os efeitos do trimetoprim-sulfametoxazol nas taxas de recorrência de toxoplasma retinochoroidite. Neste estudo, após tratamento de toxoplasma retinocoroidite activa com trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg–800 mg) durante 45 dias, 95 doentes foram aleatorizados 1 : 1 para tratamento com trimetoprim-sulfametoxazol ou placebo de 2 em 2 dias. Em 12 meses não houve recidivas no grupo de tratamento, enquanto que a recidiva foi observada em 12, 8% dos pacientes no grupo placebo .Em conclusão, existe evidência de Nível I de que a utilização intermitente de trimetoprim-sulfametoxazol (a cada 2-3 dias) após um episódio activo reduz significativamente o risco de recorrência durante pelo menos 1 ano após o episódio activo. Considerando o baixo custo desta medicação, o uso de trimetoprim-sulfametoxazol deve ser fortemente considerado na ausência de contra-indicações.

4. Conclusões

notámos evidências contraditórias quanto à eficácia dos antibióticos sistémicos ou intravítreos no tratamento da retinocoroidite Toxoplasma, com a preponderância de evidências sugerindo que são eficazes. Embora reconhecendo as limitações dos dados disponíveis, parece que o trimetoprim-sulfametoxazol pode ser o melhor tratamento de primeira linha de Toxoplasma retinocoroidite, com clindamicina intravítrea com dexametasona uma alternativa para doentes intolerantes, sem resposta ou com contra-indicação (tal como a gravidez) para trimetoprim-sulfametoxazol. Existe evidência de Nível I de que o trimetoprim-sulfametoxazol tomado intermitentemente reduz o risco de recorrência.

a nossa revisão não discutiu o uso adjuvante de corticosteróides, uma vez que este foi bem coberto numa revisão Cochrane muito recente que não encontrou qualquer evidência de estudos controlados aleatórios para apoiar a sua utilização ou, na verdade, apoiar preocupações de que a sua utilização como adjuvantes ao tratamento anti-Toxoplasma possa conduzir a resultados piores .

conflito de interesses

os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste artigo.