Bioethics Forum Essay
af Abraar Karan udgivet den: 15.Marts 2017marts 15, 2017udgivet i Hastings Bioethics Forum, sundhed og sundhedspleje
Forestil dig, at du er en læge, der driver en klinik i et primært kvarter med lavere indkomst, hvor mange af dine patienter er nylige indvandrere fra forskellige dele af verden. Du får et fast årligt budget på $100.000 gennem din lokale folkesundhedsafdeling, og det er usandsynligt, at du kan få yderligere finansiering senere på året. Traditionelt har du brugt hele dit budget i de sidste mange år, som normalt varer fra januar til December. Dette giver dig mulighed for at passe på alle de få tusinde patienter, der kommer til dig til behandling hele året.
en dag i Januar vises en skræmt, Tynd ung mand til klinikken med en mappe med lægejournaler. Han ledsages af sin tante, der forklarer dig, at han for nylig har rejst fra El Salvador, hvor han blev diagnosticeret med en sjælden type kræft, der, hvis den ikke behandles, vil resultere i hans død inden for seks måneder. Efter yderligere undersøgelse bestemmer du, at hans kræft kan behandles, men vil kræve $50.000 af dit budget for at redde hans liv. Hvad laver du?
det etiske dilemma i dette tilfælde er et, som læger og folkesundhedspraktikere ofte konfronterer, især i meget lave ressourceindstillinger: omsorg for den enkelte versus en retfærdig fordeling af ressourcer til samfundet som helhed. I denne sag betyder behandling af denne enkelt patient, at der ikke vil være nok penge til at behandle alle de andre patienter, der kommer til klinikken i løbet af året. Økonomisk set kan vi sige, at hans pleje ikke er omkostningseffektiv, fordi vi for det samme beløb, der investeres i at levere klinikken, kunne forhindre mange flere dødsfald eller handicapjusterede leveår for et større antal patienter. At lade en patient dø af en behandlingsbar tilstand føles imidlertid forkert på mange niveauer.
når vi tænker videre på dette, skal vi se nøje på vores værdier som et land og et sundhedssystem: takket være EMTALA sikrer vi, at ingen patienter nogensinde får lov til at dø af en nødsituation, mens de er på et hospital; således værdsætter vi at redde mennesker fra forestående, forebyggelig død. Der er dog to bioetiske principper i strid her: velgørenhed (gør det, der er bedst for den enkelte patient) og retfærdighed (gør det, der er mest retfærdigt for et samfund eller en gruppe patienter).
hvad hvis situationen var indrammet som følger: hvis du bruger $ 50.000, kan du redde livet for denne enkelt patient, eller du vil helt sikkert forhindre morbiditet for 500 fremtidige patienter? Hvad hvis du vidste mere om denne patients baggrundshistorie, såsom det faktum, at hans mor solgte en af hendes nyrer i den underjordiske orgelhandel for at kunne betale for hans hospitalsbesøg og test i El Salvador—ville disse fortællingsdetaljer ændre, hvordan du følte at bruge pengene til hans pleje? Er det rimeligt, at disse detaljer påvirker din beslutning?
hvordan vi bedømmer, hvad der er rigtigt versus forkert, er meget udfordrende inden for medicin og folkesundhed, og endnu mere, når to valg måske begge faktisk er “rigtige” på deres egen måde, hvilket langt oftere er tilfældet. Hvordan ender vi med at vælge? En måde at nærme sig dette etiske problem er fra perspektivet af moralsk nød. Moralsk nød er et udtryk, der oprindeligt blev opfundet fra sygeplejefeltet, der henviser til den stress, der er født af ens manglende evne til at omdanne moralske positioner til komplementær moralsk handling—med andre ord, at føle, at du ved, hvad det “rigtige” valg er, men at være ude af stand til at handle på det af en eller anden grund. Forskning antyder, at den måde, hvorpå vi grundlæggende træffer beslutninger, ender med at blive bundet direkte til følelser, selvom vi tror, at vi fungerer fuldstændigt analytisk. Dermed, evaluering af hvilken mulighed-at behandle ham eller ej—får dig mere moralsk nød er en måde at beslutte.
interessant nok er vores moralske nødresponser sandsynligvis tæt knyttet til vores levede oplevelser. For eksempel, min egen baggrund inden for global sundhed fik mig til at læne mig på siden med ikke at behandle patienten i dette tilfælde, fordi jeg har været vidne til så mange dødsfald på grund af ulige fordeling af ressourcer på hospitaler i Afrika syd for Sahara-dødsfald hos patienter, der lider af billige behandlingsbetingelser på grund af tunge sygdomsbyrder på skrøbelige sundhedssystemer. For mig var rationering af pleje en uheldig virkelighed, som jeg havde konfronteret mange gange i globale sundhedsindstillinger. Jeg fandt mere moralsk nød i tanken om, at flere patienter ikke ville modtage behandling på grund af min beslutning. Ganske vist var jeg mindre sikker på, om jeg havde “ret”, men klar i min viscerale reaktion.
en kollega følte det modsatte, hvilket hun tilskrev sin erfaring som medicinstuderende, i hvilken periode hun stødte på mange individuelle patienter, der ikke blev behandlet med venlig, medfølende pleje. Dette førte hende til at forpligte sig til et ideal, som hun ville tage sig af hver enkelt patient, uanset omstændighederne. Som medicinstuderende i USA var hun langt mindre fortrolig med tanken om, at pleje skulle rationeres. Hun oplevede meget større moralsk nød ved ikke at behandle en patient, som vi havde ressourcer til rådighed på det tidspunkt. Vores levede oplevelser i sundhedsvæsenet formede vores moralske nød til de forskellige valg, som i sidste ende vippede os mod den ene eller den anden side. Vi delte begge en enorm følelse af pleje af patienten i scenariet, men vi havde forskellige rammer, hvorigennem vi analyserede dilemmaet.
i sidste ende kræver rollen som en læge og en folkesundhedspraktiker balancen mellem to meget forskellige behov, men dem, der er meget indviklede og iboende sammenflettet. Der kan ikke være nogen folkesundhed uden individuel sundhed, men individets sundhed bør heller ikke forringe offentlighedens sundhed. Moralsk nød er en forklaring på, hvordan vi i sidste ende træffer etiske beslutninger, og mens de fleste af disse beslutninger ikke vil have et klart “rigtigt” versus “forkert” resultat, fortjener de alle lige overvejelse og moralsk ræsonnement. Som læger er det afgørende, at vi ikke ignorerer vores samfunds sundhedsbehov; og som folkesundhedsudøvere skal vi huske, at vi i sidste ende kæmper for samfund, der består af individuelle mennesker.
Abraar Karan, MD, er læge ved Harvard T. H. Chan School of Public Health i Institut for Sundhedspolitik og Ledelse. Følg ham på kvidre (@AbraarKaran). En version af dette essay optrådte oprindeligt i The Huffington Post.
