Bioethics Forum Essay
by Abraar Karan gepubliceerd op: Maart 15, 2017maart 15, 2017gepresenteerd in Hastings Bioethics Forum, Health and Health Care
stel je voor dat je een arts bent die een kliniek runt in een buurt met voornamelijk lagere inkomens, waar veel van je patiënten recente immigranten uit verschillende delen van de wereld zijn. U krijgt een vast jaarlijks budget van $100.000 via uw lokale ministerie van Volksgezondheid, en het is onwaarschijnlijk dat u later in het jaar extra financiering kunt krijgen. Traditioneel heb je de afgelopen jaren je hele budget gebruikt, meestal van januari tot December. Dit stelt u in staat om te zorgen voor alle van de paar duizend patiënten die naar u komen voor behandeling gedurende het hele jaar.
op een dag in januari verschijnt een angstige, dunne jongeman in de kliniek met een map met medische dossiers. Hij wordt vergezeld door zijn tante, die u uitlegt dat hij onlangs is gereisd uit El Salvador, waar hij werd gediagnosticeerd met een zeldzame vorm van kanker die, indien onbehandeld, zal leiden tot zijn dood binnen zes maanden. Na verder onderzoek, stelt u vast dat zijn kanker te behandelen is, maar zal $50.000 van uw budget nodig hebben om zijn leven te redden. Wat doe je voor werk?
het ethische dilemma waarmee artsen en gezondheidswerkers in dit geval vaak worden geconfronteerd, met name in situaties met weinig middelen: de zorg voor het individu versus de billijke verdeling van middelen over de samenleving als geheel. Voor dit geval betekent het behandelen van deze enkele patiënt dat er niet genoeg geld zal zijn om alle andere patiënten te behandelen die in de loop van het jaar naar de kliniek komen. In economische termen, kunnen we zeggen dat zijn zorg is niet kosteneffectief, omdat voor hetzelfde bedrag geïnvesteerd in het leveren van de kliniek, kunnen we voorkomen dat veel meer doden of invaliditeit aangepaste levensjaren voor een groter aantal patiënten. Echter, het toestaan van een patiënt om te sterven aan een behandelbare aandoening voelt verkeerd op vele niveaus.
als we hier verder over nadenken, moeten we onze waarden als land en als gezondheidsstelsel goed in ogenschouw nemen: dankzij EMTALA zorgen we ervoor dat geen enkele patiënt ooit in een ziekenhuis aan een noodtoestand mag sterven; zo waarderen we het dat we mensen redden van een dreigende, vermijdbare dood. Er zijn echter twee bio-ethische principes die hier op gespannen voet staan: weldadigheid (doen wat het beste is voor de individuele patiënt) en rechtvaardigheid (doen wat het meest rechtvaardig is voor een samenleving of groep patiënten).
wat als de situatie als volgt is omlijst: als u 50.000 dollar uitgeeft, kunt u het leven van deze enkele patiënt redden, of voorkomt u zeker morbiditeit voor 500 toekomstige patiënten? Wat als je meer wist van het achtergrondverhaal van deze patiënt, zoals het feit dat zijn moeder een van haar nieren verkocht in de ondergrondse orgaanhandel om zijn ziekenhuisbezoeken en tests in El Salvador te kunnen betalen—zouden deze verhalende details veranderen hoe je je voelde over het uitgeven van het geld voor zijn zorg? Is het eerlijk dat deze details uw beslissing beïnvloeden?
hoe we beoordelen wat goed versus fout is, is zeer uitdagend in de geneeskunde en de volksgezondheid, en nog meer wanneer twee keuzes beide op hun eigen manier “juist” zouden kunnen zijn, wat veel vaker het geval is. Hoe gaan we uiteindelijk kiezen? Een manier om dit ethische probleem te benaderen is vanuit het perspectief van morele nood. Moral distress is een term die oorspronkelijk is bedacht vanuit het verpleegkundig veld en verwijst naar de stress die voortkomt uit iemands onvermogen om morele posities om te zetten in complementaire morele actie—met andere woorden, het gevoel dat je weet wat de “juiste” keuze is, maar om een of andere reden niet in staat om ernaar te handelen. Onderzoek suggereert dat de manier waarop we fundamenteel beslissingen nemen, direct gekoppeld wordt aan emoties, zelfs als we denken dat we volledig analytisch functioneren. Dus, evalueren welke optie-hem behandelen of niet-veroorzaakt u meer morele nood is een manier om te beslissen.Interessant is dat onze morele noodreacties waarschijnlijk nauw verbonden zijn met onze geleefde ervaringen. Mijn eigen achtergrond in de wereldwijde gezondheid heeft mij er bijvoorbeeld toe gebracht de patiënt in dit geval niet te behandelen, omdat ik getuige ben geweest van zoveel sterfgevallen als gevolg van de ongelijke verdeling van middelen in ziekenhuizen in Afrika bezuiden de Sahara-sterfgevallen van patiënten die lijden aan goedkoop behandelbare aandoeningen als gevolg van zware ziektelast op kwetsbare gezondheidsstelsels. Voor mij was rantsoenering van de zorg een ongelukkige realiteit die ik vele malen had meegemaakt in de mondiale gezondheidsinstellingen. Ik vond meer moreel leed in het idee dat meerdere patiënten niet behandeld zouden worden vanwege mijn beslissing. Toegegeven, ik was minder zeker over of ik ‘gelijk’ had, maar duidelijk in mijn viscerale reactie.
een collega voelde zich het tegenovergestelde, wat ze toeschreef aan haar ervaring als student geneeskunde gedurende welke ze veel individuele patiënten ontmoette die niet met vriendelijke, medelevende zorg werden behandeld. Dit leidde haar tot een ideaal dat ze elke individuele patiënt zou verzorgen, ongeacht de omstandigheden. Als medisch student in de Verenigde Staten, was ze veel minder comfortabel met het idee dat zorg moest worden gerantsoeneerd. Ze ervoer een veel grotere morele nood door een patiënt niet te behandelen voor wie we op dat moment middelen beschikbaar hadden. Onze geleefde ervaringen in de gezondheidszorg vormden onze morele nood aan de verschillende keuzes, die ons uiteindelijk kantelden naar de ene of de andere kant. We deelden beiden een enorm gevoel van zorg voor de patiënt in het scenario, maar we hadden verschillende kaders waardoor we het dilemma analyseerden.
uiteindelijk vereist de rol van een arts en een beoefenaar van de volksgezondheid het evenwicht tussen twee zeer verschillende behoeften, maar die zeer ingewikkeld en inherent met elkaar verweven zijn. Er kan geen volksgezondheid zijn zonder individuele gezondheid, maar de gezondheid van het individu mag ook geen afbreuk doen aan de gezondheid van de bevolking. Morele nood is een verklaring voor hoe we uiteindelijk ethische beslissingen nemen, en hoewel de meeste van deze beslissingen geen duidelijke “juiste” versus “verkeerde” uitkomst zullen hebben, verdienen ze allemaal gelijke overweging en morele redenering. Als artsen is het van cruciaal belang dat we de gezondheidsbehoeften van onze gemeenschappen niet negeren; en als gezondheidswerkers moeten we niet vergeten dat we uiteindelijk vechten voor gemeenschappen die uit individuele mensen bestaan.Abraar Karan, MD, is een arts aan de Harvard T. H. Chan School of Public Health in het Department of Health Policy and Management. Volg hem op Twitter (@Abraartaran). Een versie van dit essay verscheen oorspronkelijk in The Huffington Post.
