Für Arthritis im großen Zeh bieten Chirurgen neue Option

Der große Zeh auf Pattie Bostick-Winns rechtem Fuß war unerträglich schmerzhaft, wahrscheinlich das Ergebnis ihrer 10 Jahre als professionelle Tänzerin in Broadway-Shows. Oft musste sie auf der Bühne Absätze tragen, und im Alter von 48 Jahren war der Knorpel zwischen den Knochen, die ihren großen Zeh mit dem Fußballen verbanden, abgenutzt.

Eine Möglichkeit bestand darin, dass ein Chirurg die Knochen mit Metallplatten verschmelzen ließ, aber sie befürchtete, dass dies ihre Flexibilität einschränken würde, wenn sie im Tanzstudio ihrer Familie unterrichtete. Stattdessen entschied sie sich für eine neue Art von Implantat zwischen den Knochen, um das schmerzende Gelenk abzufedern.

Das Implantat hat die Größe und Form eines Miniatur—Marshmallows und besteht aus Kochsalzlösung und Polyvinylalkohol – dem gleichen Material wie bei weichen Kontaktlinsen. Das Material komprimiert sich leicht unter Druck, ähnlich wie echter Knorpel.

Die Art des Knorpels an den Enden der Knochen ermöglicht es ihnen, sich mit geringer Reibung zu bewegen, aber wenn das glatte, weißliche Gewebe nachlässt, ist das Ergebnis Arthritis. Seit Jahren erforschen biomedizinische Ingenieure Wege, um diesen verlorenen Knorpel zu regenerieren, mit begrenztem Erfolg, so dass Gerätehersteller begannen, synthetische Alternativen zu verfolgen. Der von Bostick-Winn in Betracht gezogene Cartiva ist der erste seiner Art, der 2016 in den USA zugelassen und zuvor jahrelang in Europa eingesetzt wurde. Bisher hat sich das Material in den großen Zehen tausender Patienten gut gehalten und wird nun im Daumen und Knie getestet. Andere synthetische Implantate sind am Horizont, darunter eines in der Entwicklung von Kevin Mansmann von Premier Orthopaedics in Paoli, Pa.

Bostick-Winn suchte mehrere Meinungen ein, bevor sie sich entschied, mit dem Cartiva-Implantat fortzufahren, und erhielt von drei von vier Ärzten, die sie konsultierte, einen Daumen hoch.

Am Dez. 3, ging sie in einen Operationssaal im Pennsylvania Hospital, und ein Team unter der Leitung des Orthopäden Keith Wapner ging zur Arbeit.

‚Weiter so!

Bostick-Winn hatte keine Ahnung, dass etwas nicht stimmte, bis sie eines Tages im letzten Januar einen Fitnesskurs durch eine Stunde Muskelaufbau führte. Als sie zu Hause aus ihrem Auto stieg, spürte sie einen plötzlichen Schmerzstich.

Sie war immer eine aktive Person und hatte in der Woche zuvor sowohl ein 5-km- als auch ein 10-KM-Rennen ohne negative Auswirkungen gelaufen, aber jetzt konnte sie den Ball ihres rechten Fußes kaum noch belasten.

„Etwas hat es für mich ausgelöst“, sagte sie.

Ihr Arzt dachte, es könnte eine Stressfraktur oder eine Verstauchung sein, aber im Laufe der Wochen wurden die Schmerzen nicht besser. Eine MRT ergab, dass sie nicht nur an Arthritis litt, sondern auch eine schmerzhafte Zyste in einem der Knochen entwickelt hatte.

Sie kam nach Philadelphia, um das Cartiva-Implantat mit Wapner, Chefarzt für Fuß- und Sprunggelenksdienste bei Penn Medicine, zu besprechen. Er sagte ihr, dass das Implantat die Schmerzen für die meisten Menschen signifikant reduzierte. Und selbst wenn es ihr keine Erleichterung brachte, konnte sie immer noch zurückkommen und die Knochen miteinander verschmelzen lassen.

Am Tag der Operation begann das Team gegen 1:30 Uhr mit der Narkose.

Der erste Schnitt wurde einige Minuten später vorgenommen. Wapner beugte den Zeh zurück, um das Ende des ersten Mittelfußknochens des Patienten — den Knochen direkt hinter dem großen Zeh — freizulegen, und schnitt überschüssigen Knochen ab.

Ein Chirurg führte einen Führungsdraht in die Mitte des Knochenendes ein und positionierte damit eine Reibahle — ein Werkzeug, das einen runden Hohlraum aushöhlte, in dem das Implantat sitzen konnte. Kleine Knochenflocken flogen zur Seite, als das Wirbelgerät seine Arbeit verrichtete.

Die Reibahle hatte einen Grat um den Rand, um den Chirurgen mitzuteilen, wann sie anhalten sollten — ein 10 Millimeter tiefes Loch, so dass das 12 Millimeter große Implantat 2 Millimeter aus dem Knochen herausragen würde. Trotzdem behielt Wapner seinen Kollegen im Auge.

„Mach weiter, mach weiter“, drängte Wapner. „Halt!“

Der Chirurg verwendete dann eine kolbenartige Vorrichtung, um das Implantat einzuführen, das sich leicht ausdehnte, um gegen die Seiten der Knochenhöhle zu drücken und es an Ort und Stelle zu halten. Das Team hat Bostick-Winns Zeh genäht, und das war’s.

Insgesamt verstrichene Zeit: weniger als 15 Minuten.

Schmerzfrei?

Bostick-Winn war innerhalb weniger Tage wieder auf den Beinen und trug einen harten Stiefel. Es ist zu früh, um zu sagen, wie gut es funktioniert hat, da die vollständige Genesung mehrere Monate dauern kann, aber eine Studie aus dem Jahr 2016 legt nahe, dass die meisten Patienten Erfolg haben.

Sechs Monate nach Erhalt des Implantats berichteten die Patienten über einen durchschnittlichen Schmerzwert von 28,9 auf einer Skala von Null bis 100, verglichen mit 68 zuvor. Nach zwei Jahren sank der durchschnittliche Schmerzwert auf 14,5 – praktisch schmerzfrei.

Einer zweiten Gruppe von Patienten wurde nach dem Zufallsprinzip der traditionelle Ansatz zugewiesen – die Knochen im großen Zeh mit Platten zu verschmelzen. Ihre Schmerzwerte waren noch niedriger, obwohl die Gelenke weniger flexibel waren.

In 9,2 Prozent der Implantatfälle waren die Patienten nicht zufrieden und kamen zurück, um das Gerät entfernen zu lassen, um sich einer Fusion zu unterziehen. Und 12 Prozent der ursprünglichen Fusionspatienten mussten ebenfalls operiert werden.

In Fällen, in denen das Implantat keine Linderung bringt, ist das Problem nicht das Gerät selbst, sagte Judith F. Baumhauer, Professor und Associate Chair für Orthopädie an der University of Rochester School of Medicine and Dentistry, der Beratungsarbeit für den Implantathersteller geleistet hat. Implantate, die Patienten Jahre später entfernt wurden, zeigten keine Anzeichen von Verschleiß.

Stattdessen kann eines von drei Problemen auftreten, sagte Penns Wapner:

Der Knochen des Patienten ist weich, so dass das Implantat nachlassen kann, so dass die beiden Knochen wieder gegeneinander verklemmt sind.

Die „Kapsel“ des Gewebes, die das Gelenk umgibt, ist steif und fibrotisch und verhindert, dass der Patient es schmerzfrei bewegt.

Der Patient hat eine unerkannte Arthritis in kleinen Knochen unterhalb des Mittelfußknochens, den Sesamoiden, die erst nach dem Einsetzen des Implantats sichtbar wird.

Oder, wie Jane Langille gelernt hat, kann sich Arthritis in benachbarten Knochen entwickeln, nachdem das Implantat erhalten wurde. Der 55-Jährige, ein freiberuflicher Gesundheitsjournalist, der in der Nähe von Toronto lebt, hatte Implantate in beiden großen Zehen und hatte eine geteilte Erfahrung.

Die linke funktionierte wie ein Zauber. „Ich würde nicht einmal wissen, dass ich dort ein Implantat habe“, sagte sie.

Aber der richtige heilte langsamer, nach sechs Monaten immer noch etwas schmerzhaft. Und in Follow-up-Besuche, entdeckte sie, dass Arthritis in benachbarten Knochen im Fuß entwickelt hatte.

„Mir wurde gesagt: ‚Du hast einen arthritischen Fuß. Wir haben dir Zeit verschafft.“ „, sagte Langille.

Versicherungen erstatten etwa 8.000 US-Dollar für die Fusions- und Implantatverfahren, einschließlich Anästhesie- und Chirurgengebühren, so James Laskaris, Senior Clinical Analyst bei MD Buyline, einer Tochtergesellschaft von TractManager mit Sitz in Dallas, einem Einkaufs- und Vertragsmanager für Krankenhäuser. Einige decken jedoch nicht die Kosten für das Implantat selbst ab — zusätzliche 3.500 US-Dollar, sagte Michelle Ostrander, Produktmanagerin bei Hayes Inc., eine weitere Tochtergesellschaft von TractManager.

Wapner sagte, er denke immer noch an Fusion als Goldstandard, angesichts seiner langen Erfolgsbilanz. Obwohl das Gelenk nicht mehr beweglich ist, können Patienten dies kompensieren, indem sie andere Gelenke im Fuß beugen — wie Tennisstar Lleyton Hewitt 2012 nach einer Fusion.

Aber wenn Flexibilität an erster Stelle steht – ob beim Sport, Tanzen oder einfach nur beim Tragen von Absätzen — ist Cartiva eine immer beliebtere Wahl. Langille, zum einen, sagte, ihr linker Fuß sei jetzt völlig schmerzfrei.

„Es fühlte sich wieder wie ein Fuß an“, sagte sie.