The Hastings Center

Bioethics Forum Essay

Stellen Sie sich vor, Sie sind ein Arzt, der eine Klinik in einem überwiegend einkommensschwachen Viertel betreibt, in dem viele Ihrer Patienten sind Neueinwanderer aus verschiedenen Teilen der Welt. Sie erhalten ein festes Jahresbudget von 100.000 US-Dollar über Ihr örtliches Gesundheitsamt, und es ist unwahrscheinlich, dass Sie später im Jahr zusätzliche Mittel erhalten. Traditionell haben Sie in den letzten Jahren Ihr gesamtes Budget verwendet, das normalerweise von Januar bis Dezember dauert. So können Sie sich um alle paar tausend Patienten kümmern, die das ganze Jahr über zur Behandlung zu Ihnen kommen.

Eines Tages im Januar erscheint ein verängstigter, dünner junger Mann mit einer Mappe mit Krankenakten in der Klinik. Er wird von seiner Tante begleitet, die Ihnen erklärt, dass er kürzlich aus El Salvador gereist ist, wo bei ihm eine seltene Krebsart diagnostiziert wurde, die unbehandelt innerhalb von sechs Monaten zum Tod führen wird. Nach weiteren Untersuchungen stellen Sie fest, dass sein Krebs behandelbar ist, benötigen jedoch 50.000 US-Dollar Ihres Budgets, um sein Leben zu retten. Was machen Sie?

Das ethische Dilemma in diesem Fall ist eines, mit dem Ärzte und Praktiker des öffentlichen Gesundheitswesens häufig konfrontiert sind, insbesondere in Umgebungen mit sehr geringen Ressourcen: die Sorge um den Einzelnen versus die gerechte Verteilung der Ressourcen an die Gesellschaft insgesamt. In diesem Fall bedeutet die Behandlung dieses einzelnen Patienten, dass nicht genug Geld zur Verfügung steht, um alle anderen Patienten zu behandeln, die im Laufe des Jahres in die Klinik kommen. In wirtschaftlicher Hinsicht könnten wir sagen, dass seine Versorgung nicht kostengünstig ist, da wir für den gleichen Betrag, der in die Versorgung der Klinik investiert wird, viel mehr Todesfälle oder invaliditätsbereinigte Lebensjahre für eine größere Anzahl von Patienten verhindern könnten. Es fühlt sich jedoch auf vielen Ebenen falsch an, einem Patienten zu erlauben, an einer behandelbaren Erkrankung zu sterben.

Wenn wir dies weiter durchdenken, müssen wir unsere Werte als Land und Gesundheitssystem genau betrachten: Dank EMTALA stellen wir sicher, dass kein Patient jemals in einem Krankenhaus an einem Notfall sterben darf; Daher legen wir Wert darauf, Menschen vor dem bevorstehenden, vermeidbaren Tod zu bewahren. Es gibt jedoch zwei bioethische Prinzipien, die hier im Widerspruch stehen: Wohltätigkeit (Tun, was für den einzelnen Patienten am besten ist) und Gerechtigkeit (Tun, was für eine Gesellschaft oder Gruppe von Patienten am gerechtesten ist).

Was wäre, wenn die Situation wie folgt gerahmt wäre: wenn Sie $ 50.000 ausgeben, können Sie das Leben dieses einzelnen Patienten retten, oder Sie werden sicherlich Morbidität für 500 zukünftige Patienten verhindern? Was wäre, wenn Sie mehr über die Hintergrundgeschichte dieses Patienten wüssten, wie zum Beispiel die Tatsache, dass seine Mutter eine ihrer Nieren im unterirdischen Organhandel verkauft hat, um seine Krankenhausbesuche und Tests in El Salvador bezahlen zu können — würden diese erzählerischen Details Ihre Einstellung ändern, das Geld für seine Pflege auszugeben? Ist es fair, dass diese Details Ihre Entscheidung beeinflussen?

Wie wir beurteilen, was richtig oder falsch ist, ist in der Medizin und im Gesundheitswesen eine große Herausforderung, und noch mehr, wenn zwei Entscheidungen tatsächlich auf ihre eigene Weise „richtig“ sind, was weitaus häufiger der Fall ist. Wie entscheiden wir uns am Ende? Eine Möglichkeit, sich diesem ethischen Problem zu nähern, ist die Perspektive der moralischen Not. Moralische Not ist ein Begriff, der ursprünglich aus dem Pflegebereich geprägt wurde und sich auf den Stress bezieht, der aus der Unfähigkeit entsteht, moralische Positionen in komplementäre moralische Handlungen umzuwandeln – mit anderen Worten, das Gefühl, dass Sie wissen, was die „richtige“ Wahl ist, aber aus irgendeinem Grund nicht darauf reagieren zu können. Die Forschung legt nahe, dass die Art und Weise, wie wir grundsätzlich Entscheidungen treffen, direkt an Emotionen gebunden ist, selbst wenn wir denken, dass wir vollständig analytisch funktionieren. Daher ist es eine Möglichkeit zu entscheiden, welche Option — ihn zu behandeln oder nicht — Sie moralischer belastet.

Interessanterweise sind unsere moralischen Notreaktionen wahrscheinlich eng mit unseren gelebten Erfahrungen verbunden. Zum Beispiel hat mich mein eigener Hintergrund in der globalen Gesundheit dazu veranlasst, mich auf die Seite zu lehnen, den Patienten in diesem Fall nicht zu behandeln, weil ich so viele Todesfälle aufgrund der ungleichen Verteilung der Ressourcen in Krankenhäusern in Afrika südlich der Sahara miterlebt habe – Todesfälle von Patienten, die unter billig behandelbaren Bedingungen leiden schwere Krankheitslasten für fragile Gesundheitssysteme. Für mich war die Rationierung der Pflege eine unglückliche Realität, mit der ich in globalen Gesundheitsumgebungen oft konfrontiert war. Ich fand mehr moralische Bedrängnis in der Idee, dass mehrere Patienten aufgrund meiner Entscheidung keine Behandlung erhalten würden. Zugegeben, ich war mir weniger sicher, ob ich „Recht“ hatte, aber klar in meiner viszeralen Reaktion.

Eine Kollegin empfand das Gegenteil, was sie ihrer Erfahrung als Medizinstudentin zuschrieb, in der sie vielen einzelnen Patienten begegnete, die nicht mit freundlicher, mitfühlender Fürsorge behandelt wurden. Dies führte sie zu einem Ideal zu begehen, dass sie jeden einzelnen Patienten besuchen würde, unabhängig von den Umständen. Als Medizinstudentin in den Vereinigten Staaten war sie weit weniger zufrieden mit der Idee, dass die Pflege rationiert werden musste. Sie erlebte viel größere moralische Bedrängnis, weil sie einen Patienten, für den wir damals Ressourcen zur Verfügung hatten, nicht behandelte. Unsere gelebten Erfahrungen im Gesundheitswesen prägten unsere moralische Einstellung zu den verschiedenen Entscheidungen, die uns letztendlich zur einen oder anderen Seite neigten. Wir teilten beide ein immenses Gefühl der Fürsorge für den Patienten in dem Szenario, aber wir hatten unterschiedliche Rahmenbedingungen, durch die wir das Dilemma analysierten.

Letztendlich erfordert die Rolle eines Arztes und eines Heilpraktikers das Gleichgewicht zwischen zwei sehr unterschiedlichen Bedürfnissen, die jedoch sehr komplex und inhärent miteinander verflochten sind. Es kann keine öffentliche Gesundheit ohne individuelle Gesundheit geben, aber die Gesundheit des Einzelnen sollte auch nicht die Gesundheit der Öffentlichkeit beeinträchtigen. Moralische Not ist eine Erklärung dafür, wie wir letztendlich ethische Entscheidungen treffen, und obwohl die meisten dieser Entscheidungen kein klares „richtiges“ oder „falsches“ Ergebnis haben, verdienen sie alle die gleiche Berücksichtigung und moralische Argumentation. Als Ärzte ist es wichtig, dass wir die gesundheitlichen Bedürfnisse unserer Gemeinden nicht ignorieren; und als Praktiker des öffentlichen Gesundheitswesens müssen wir uns daran erinnern, dass wir am Ende des Tages für Gemeinschaften kämpfen, die aus einzelnen Menschen bestehen.

Abraar Karan, MD, ist Arzt an der Harvard T.H. Chan School of Public Health im Department of Health Policy and Management. Folgen Sie ihm auf Twitter (@AbraarKaran). Eine Version dieses Essays erschien ursprünglich in der Huffington Post.