Electroencefalógrafos anormais
muitos padrões anormais de EEG foram descritos. Apenas anomalias encontradas frequentemente são discutidas nesta secção. Diminuição difusa da actividade de fundo (Fig. 12-15) é provavelmente a anormalidade EEG mais comumente registrada. Pode assumir várias formas. Pode – se ver a desaceleração do ritmo parieto-occipital, tipo alfa, a uma frequência inferior à permitida para a idade do paciente. Alternativamente, a frequência do ritmo do tipo alfa pode ser normal, mas excessiva, e a atividade teta difusa e delta pode ser registrada. Finalmente, pode-se ver tanto uma desaceleração do ritmo do tipo alfa como frequências mais lentas, difusas e excessivas. Antes de concluir que um EEG tem uma desaceleração excessiva das frequências de fundo, o polissonógrafo deve considerar a idade e o estado de alerta do paciente. A actividade teta mais difusa é observada em crianças normais do que é aceitável para adultos. A frequência dos ritmos de fundo deve ser avaliada enquanto o paciente está claramente acordado. Como referido anteriormente, tanto a diminuição dos ritmos alfa como as frequências mais lentas difusas são frequentemente encontradas na sonolência em indivíduos normais. Consequentemente, o polissonógrafo deve ter certeza de que as frequências de fundo são lentas durante a vigília. Infelizmente, a desaceleração difusa das frequências de fundo é um padrão muito não específico. É comumente interpretado como sendo consistente com uma variedade de encefalopatias difusas, incluindo encefalopatias tóxicas, metabólicas e degenerativas, entre outras.Diminuição Focal (Fig. 12-16) significa que as frequências lentas predominam sobre uma região do cérebro. A atividade eletrocerebral em outros lugares é normal, ou a desaceleração generalizada está presente, mas é relativamente leve. Em modelos experimentais, a desaceleração focal é produzida por lesões focais de matéria branca, mesmo quando o córtex cerebral permanece intacto.As lesões cerebrais focais envolvem frequentemente matéria branca e córtex, no entanto, a utilidade desta distinção é turva na prática. Deve suspeitar-se sempre de uma lesão estrutural quando se regista uma desaceleração focal persistente. Nem todos os pacientes com desaceleração focal, no entanto, terão lesões neuroradiologicamente demonstráveis.Os doentes com crises isquémicas transitórias ou epilepsia focal apresentam frequentemente um atraso no EEG focal mesmo quando as avaliações completas das neuroimagens são normais. Em doentes epilépticos, esta diminuição pode ser devida a fenómenos inibitórios locais em curso ou pode ser um resultado postítico transitório.A atenuação Focal dos ritmos de fundo significa que as frequências em uma região do cérebro têm amplitude significativamente menor do que em outros lugares. Em modelos experimentais, a atenuação focal do fundo é produzida quando a matéria cinzenta é lesionada e a matéria branca subjacente permanece intacta.Consequentemente, a atenuação focal é muitas vezes interpretada como indicando disfunção cortical focal. Na prática, a atenuação das frequências de fundo é geralmente observada em combinação com abrandamento focal (ver Fig. 12-16). Investigações neuroradiológicas geralmente revelam grandes lesões envolvendo córtex e matéria branca.97,98 qualquer colecta de fluidos entre o córtex e o eléctrodo de gravação atenua a actividade de EEG registada. Assim, coleções de fluidos subdurais e hematomas subgaleais podem resultar em uma atenuação focal do fundo, embora o córtex não possa ser danificado.
a detecção de descargas epileptiformes é importante porque estes potenciais têm uma estreita associação com a epilepsia. Pedley99 sugeriu que uma descarga epileptiforme deve cumprir vários critérios:
1
deve ser paroxística, o que significa que deve claramente se destacar do fundo.
2
uma descarga epileptiforme deve ser Espinhosa, o que significa que a transição da fase ascendente para a fase descendente é abrupta e a duração da descarga é curta (por convenção, 200 mseg).
3
deve ter um campo claro-isto é, não deve ser confinado a um eléctrodo.
4
deve ter polaridade negativa, porque as descargas epileptiformes com polaridade positiva são pouco frequentes.*
5
finalmente, uma onda lenta muitas vezes segue uma descarga epileptiforme.
várias variedades de descargas epileptiformes foram descritas e associadas a síndromes epilépticas.99.100 é feita uma distinção básica entre descargas epileptiformes generalizadas e focais. Descargas epileptiformes generalizadas indicam que é provável que a convulsão do paciente comece simultaneamente em todo o cérebro. Um exemplo é a descarga generalizada de espigões e ondas de 3 Hz (ver Fig. 30-2) que é característica de Petit mal ausência convulsões. Descargas focais de epileptiformes indicam que é provável que a convulsão do paciente comece em uma área restrita do cérebro, embora possa posteriormente se espalhar. Um exemplo é a onda afiada temporal anterior que é característica de convulsões parciais complexas de origem do lobo temporal (Fig. 12-17). Esta é uma distinção importante porque o tratamento e prognóstico nestas duas síndromes epilépticas são muito diferentes.100 aproximadamente 90% dos adultos com descargas de epileptiformes terão uma história de crises, 101, 102 e descargas de epileptiformes acidentais são muito pouco frequentes em adultos normais.A associação de descargas epileptiformes com convulsões no grupo etário pediátrico não é tão forte e varia com a idade do doente e o tipo de descarga epileptiforme.104
o polissonógrafo deve ser capaz de reconhecer convulsões electrográficas (ver Fig. 30-10). Estes podem ocorrer em doentes com epilepsia ou em doentes com apneia do sono durante hipoxia grave. Os padrões de EEG associados às convulsões são extremamente variáveis. Em geral, uma convulsão eletrográfica tem início abrupto, tem evolução sustentada e rítmica das frequências, se espalha para áreas contíguas do cérebro, e termina abruptamente, muitas vezes seguido por atraso postital irregular. Normalmente, frequências mais rápidas são observadas no início das convulsões e estas diminuem gradualmente na frequência à medida que a convulsão continua. As convulsões associadas à hipoxia geralmente têm um início generalizado. Uma boa experiência é necessária para reconhecer os vários padrões de EEG que podem ocorrer durante uma convulsão. Na prática, qualquer ritmo sustentado e em evolução com um início abrupto suscita preocupação sobre convulsões electrográficas. No entanto, o polissonógrafo deve lembrar que a sonolência e as respostas de excitação podem começar abruptamente e ter características rítmicas e sustentadas também, especialmente em crianças.
descargas epileptiformes Lateralizantes periódicas (PLED) são outro padrão importante a reconhecer. Neste padrão, as descargas epileptiformes são registradas continuamente em uma determinada região (Fig. 12-18). As descargas epileptiformes ocorrem em intervalos regulares, geralmente a cada 1-2 segundos, e são assim rotuladas periódicas.105,106 a actividade de fundo é geralmente significativamente atenuada no lado das descargas, e frequências demasiado lentas são frequentemente observadas bilateralmente.105.106 este padrão é geralmente associado a um insulto cerebral focal agudo. Em uma revisão de 586 casos relatados na literatura,107 35% foram relacionados a um enfarte cerebral agudo, 26% a outros tipos de lesões de massa, e o restante a infecção, anoxia, ou outras causas. Clinicamente, o PLED está associado a embotamento, convulsões e défices neurológicos focais. Setenta a 90% dos doentes com PLED têm convulsões durante a fase aguda da sua doença.105-107 vinte e cinco a 40% dos pacientes com este padrão morrem no hospital ou logo após a alta. A mortalidade pode ser especialmente elevada em doentes com acidente vascular cerebral agudo e PLED.105,106,108 PLED é quase sempre um fenômeno transitório. As descargas tornam-se menos frequentes e mais baixas em amplitude ao longo das 2 semanas após o insulto agudo e são gradualmente substituídas pelo abrandamento focal delta.A Polissonografia normalmente não utiliza um complemento completo de eletrodos do couro cabeludo porque a principal questão clínica é a pontuação dos estágios do sono, em vez da detecção de anomalias eletrocerebrais. Distinguir anomalias do EEG, como a desaceleração focal persistente, pode ser difícil se apenas alguns eletrodos são dedicados ao EEG. No entanto, o polissonógrafo deve estar completamente familiarizado com anormalidades comuns de EEG. A actividade suspeita deve levar a uma re-montagem e a um exame mais aprofundado. Se isso não for revelador e as suspeitas permanecerem altas, o EEG de rotina com um conjunto completo de eletrodos deve ser realizado.
