Doença de Hirschsprung

Autor: Stephanie H Chen, MS3 da Universidade de Pittsburgh Medical School

Editor: Stefan Scholz, M. D.

Introdução

doença de Hirschsprung (congênita aganglionic megacolon) é um transtorno de desenvolvimento do sistema nervoso entérico, que se caracteriza pela ausência de células ganglionares na porção distal do cólon resultando em obstrução funcional.

História

A condição de “megacolon congênito”, foi descrita pela primeira vez no século 17 por Federico Ruysch, que descreveu a 5 anos de idade, o filho morrendo de uma obstrução intestinal e, mais tarde, em 1887 por Harald Hirschsprung, um patologista da Rainha Louise Hospital de Crianças em Copenhaga, que descreveu dois casos da doença que, em última análise, leva o seu nome. Até o século XX, a anormalidade patológica subjacente era desconhecida e, portanto, os cirurgiões geralmente ressecavam o intestino dilatado proximal com ou sem anastomose primária. Como resultado, a maioria das crianças com megacólon congênito morreu, presumivelmente de desnutrição e enterocolite. Whitehouse and Kernohan finally described the pathophysiology in the mid 20th century in a case series of their own which documented the aganglionosis within the distal colon or rectum as the cause of the functional obstruction. In 1949, Swenson described the first definitive procedure for Hirschsprung disease, a rectosigmoidectomy with preservation of the sphincters. As dificuldades técnicas em bebês pequenos, e o estado debilitado e desnutrido em que a maioria das crianças apresentou, levaram a maioria dos cirurgiões a adotar uma abordagem multi-encenada com a colostomia como o passo inicial, uma abordagem que se tornou o padrão de atendimento por décadas. Nos últimos anos, melhorias na técnica cirúrgica, e suspeitas e diagnósticos anteriores da doença, resultaram em uma quantidade crescente de procedimentos de estágio único e minimamente invasivos. Estes avanços resultaram em uma morbilidade e mortalidade significativamente melhor em bebês com doença de Hirschsprung.A doença de Hirschsprung é caracterizada por aganglionose congênita do intestino distal. A aganglionose envolve sempre o ânus e estende-se proximamente por uma distância variável. Tanto o plexo myentérico (Auerbach) quanto o plexo submucosal (Meissner) estão ausentes, resultando em baixa motilidade intestinal e função.

células de gânglios entéricos são derivadas da crista neural. Em 13 semanas após a concepção, as células da crista neural migraram através do tracto gastrointestinal da extremidade proximal para a extremidade distal, após o que se diferenciam em células maduras de gânglios. Em lactentes com doença de Hirschsprung, a migração e subsequente diferenciação é interrompida ou incompleta devido a um mecanismo pouco claro. A teoria mais prevalente é que as células da crista neural nunca atingem o intestino distal porque elas amadurecem ou diferenciam mais cedo do que deveriam. Alternativamente, outra etiologia possível é que a migração normal ocorre, mas as células da crista neural no intestino distal não conseguem sobreviver, diferenciar ou proliferar. Na realidade, é muito provável que seja uma combinação de mecanismos com múltiplas causas genéticas.

Epidemiologia

doença de Hirschsprung ocorre a uma taxa aproximada de 1 Caso por 5400-7200 recém-nascidos nos Estados Unidos. Estudos internacionais relataram taxas que variam de aproximadamente 1 Caso por 1500 recém-nascidos a 1 Caso por 7000 recém-nascidos. A idade média de diagnóstico é de 2-6 meses, com 90% dos pacientes diagnosticados dentro do período recém-nascido. A doença de Hirschsprung é pouco frequente em crianças prematuras. Há uma predominância masculina com uma relação homem-mulher de aproximadamente 4: 1. No entanto, com a doença de segmento longo, a incidência aumenta nas mulheres. Não há associação com a raça.

aproximadamente 20% dos lactentes terão uma ou mais anomalias associadas envolvendo o sistema neurológico, cardiovascular, urológico ou gastrointestinal. As síndromes e distúrbios associados incluem:: Síndrome de Down, síndromes Neurocristopatia, síndrome de Waardenburg-Shah, síndrome de Iemenita surda-cega, Piebaldismo, síndrome de Goldberg-shprintzen, nepolasia endócrina Múltipla Tipo II, e síndrome de hipoventilação Central congênita.

a doença de Hirschsprung não tratada na infância tem uma taxa de mortalidade de até 80% relatada. As taxas de mortalidade operacional para qualquer um dos procedimentos intervencionais são muito baixas. No entanto, em casos de doença de Hirschsprung tratada, a taxa de mortalidade pode ser tão alta como 30% secundária a enterocolite. As complicações cirúrgicas incluem vazamento anastomótico (5%), estenose anastomótica (5-10%), obstrução intestinal (5%), abcesso pélvico (5%) e infecção de feridas (10%). As complicações a longo prazo incluem obstrução contínua, incontinência, obstipação crónica, enterocolite e mortalidade tardia. Embora muitos pacientes irão sofrer complicações pós-operatórias, estudos de longo prazo relataram que mais de 90% das crianças experimentam melhora significativa e vai fazer relativamente bem. Pacientes com síndromes associadas e doença de longo segmento têm resultados mais pobres.

Apresentação Clínica

Hirschsprung doença deve ser considerada em qualquer recém-nascido apresentar durante o período neonatal com retardo na passagem do mecônio além primeiras 24 horas de vida (90% dos pacientes), distensão abdominal, fel, vômitos e intolerância alimentar sugestivos de obstrução intestinal distal. Alguns pacientes apresentam perfuração cecal ou apendiceal como os eventos iniciais. Os pacientes também podem se apresentar mais tarde na infância, ou mesmo durante a idade adulta com obstipação crônica. Isto é mais comum entre as crianças amamentadas que geralmente desenvolvem constipação na altura do desmame. As características clínicas que podem ajudar a distinguir a doença de Hirschsprung de causas mais comuns de obstipação infantil incluem a incapacidade de passar mecônio nas primeiras 48 horas de vida, incapacidade de prosperar, má alimentação, distensão abdominal bruta, e dependência de enemas sem encopresis significativo.

aproximadamente 10% das crianças apresentam diarreia, febre e distensão abdominal devido à enterocolite associada a Hirschsprung (HAEC). Enquanto a etiologia permanece controversa, acredita-se que esteja associada à estase causada pela obstrução funcional, resultando em crescimento bacteriano com infecção secundária. Há também algumas evidências de alterações na produção de mucina intestinal e imunoglobulina que podem diminuir a defesa intestinal contra a invasão bacteriana. O HAEC pode ser crônico, grave e até mesmo potencialmente fatal se o cólon perfurar.Diagnóstico diferencial

diagnóstico diferencial

atresia Intestinal, ileus de mecónio, síndrome de plug de mecónio, obstipação, hipotiroidismo, perturbações da motilidade intestinal, pseudoobstrução intestinal, IBS, megacólon agudo/crónico/tóxico.

Work-Up

Imagem

Se houver suspeita clínica de doença de Hirschsprung com base no histórico ou simples radiografias com dilatação alças do intestino, o primeiro passo é solúvel em água contraste (bário) enema (tirar radiografias imediatamente após mão de injeção de contraste e novamente 24 horas depois). A descoberta patognomônica no enema de contraste é uma zona de transição entre o intestino normal e aganglionico, onde o cólon distal é estreitado em relação a um cólon proximal dilatado. No entanto, aproximadamente 10% -25% dos recém-nascidos com doença de Hirschsprung podem não demonstrar uma zona de transição. Um índice de recto-sigmoid invertido e retenção de contraste no cólon em um filme de 24 horas pós-evacuação também é sugestivo de doença de Hirschsprung.A manometria rectal usa um balão inflável para medir o reflexo de relaxamento do esfíncter anal interno após distensão rectal. No entanto, este teste não está amplamente disponível para recém-nascidos e os resultados são muitas vezes dependentes do operador. Além disso, resultados falsos positivos podem ocorrer devido a artefatos da contração do esfíncter externo, movimento ou choro. Manometria Anorectal geralmente não é usado nos EUA, no entanto, pode ser útil para descartar a doença de Hirschsprung se o teste é normal, evitando a necessidade de biópsia rectal.O padrão-ouro para o diagnóstico definitivo da doença de Hirschsprung é a avaliação histológica da biópsia rectal, onde a ausência de gânglios de células nos plexos submucosais e myentéricos é o achado definitivo. A biopsia deve ser feita pelo menos 1-1, 5 cm acima da linha dentada, porque há uma escassez normal de células ganglionares abaixo deste nível.

a maioria dos cirurgiões utiliza uma técnica de biópsia de sucção simples, em que a mucosa rectal e a submucosa são sugadas para um dispositivo de sucção e a faca cilíndrica auto-contida corta o tecido. A vantagem desta técnica é que há um baixo risco de perfuração ou sangramento e pode ser realizada ao lado da cama. Nos casos em que a biópsia de sucção produz uma amostra inadequada, biópsias de punção e biópsias de espessura total fornecem tecidos mais profundos e devem ser utilizados. As desvantagens de uma biopsia rectal de espessura total incluem potencial sangramento, cicatrização e necessidade de anestesia geral.

o espécime é geralmente manchado com hematoxilina e eosina, bem como acetilcolinesterase. A acetilcolinesterase mancha intensamente os troncos nervosos hipertróficos por toda a lâmina propia e muscularis propia, criando um padrão característico na doença de Hirschsprung. Recentemente, a identificação imunoquímica com calcitonina também está sendo usada para diagnosticar a doença de Hirschsprung.

em geral, a biópsia rectal não é recomendada em lactentes prematuros, uma vez que as células de ganglionamento podem ser difíceis de reconhecer e o procedimento confere riscos mais elevados num pequeno lactente prematuro. As recomendações incluem descomprimir o recto usando estimulação e / ou irrigações e esperar até que a criança esteja mais perto do termo antes de fazer biópsia rectal.O tratamento cirúrgico da doença de Hirschsprung consiste na remoção do intestino aganglionico e na reconstrução do tracto intestinal por reanastomose do intestino normalmente inervado para o ânus, com preservação da função esfíncter normal. Os procedimentos mais comumente realizados são os procedimentos Swenson, Duhamel e Soave. Historicamente, o tratamento incluiu a criação de uma colostomia desviante dadas as altas taxas de estenose e vazamento com o procedimento de estágio único. No entanto, dadas as melhorias recentes na técnica cirúrgica, anestesia, manhã hemodinâmica, bem como diagnóstico anterior, um procedimento primário de pull-through é geralmente oferecido a pacientes que não apresentam tarde. Com o advento da cirurgia laparoscópica, técnicas minimamente invasivas são hoje o padrão de cuidado.

Swenson Procedimento

Orvar Swenson, que recentemente faleceu em abril de 2012, descreveu a primeira abordagem cirúrgica para a doença de Hirschsprung em 1940. O pull-through procedimento envolve a remoção de toda a aganglionic dois pontos, com um fim-a-fim anastomose do normal do cólon para a baixa do reto. Esta operação é feita através de uma laparotomia com uma dissecção pélvica profunda e a anastomose realizada a partir de uma abordagem perineal após a eversão do reto aganglionico.

procedimento Soave

o procedimento Soave foi introduzido na década de 1960 como uma forma de evitar os riscos de lesões nas estruturas pélvicas inerentes ao procedimento Swenson. O procedimento de Soave consiste em remover a mucosa e a submucosa do reto e colocar o intestino delgado dentro de um “punho” do músculo agangliônico. A descrição original do procedimento deixou o cólon pendurado através do ânus com uma operação subsequente várias semanas depois, criando a anastomose final. Boley mais tarde modificou este procedimento, realizando uma única operação de estágio com anastomose primária no ânus.

Duhamel procedure

first described in 1956, the Duhamel procedure entries bring the normal colon down retro-rectal, through the bloodless plane between the rectum and sacrum. O cólon aganglionico é ressecado no recto e o cólon proximal normal e recto são reunidos em uma anastomose de ponta a lado. Unindo as duas paredes desta maneira, um novo lúmen é criado que é aganglionic anteriorly e normalmente inervado a posteriori. A vantagem deste procedimento é a grande anastomose diminuindo o risco de estenose, menos dissecação pélvica, e a presença de um “reservatório” que é útil para crianças com segmentos aganglionares mais longos.

laparoscopia pull-through

a primeira abordagem laparoscópica para cirurgia pull-through da doença de Hirschsprung foi descrita em 1995 por Georgeson. Uma biópsia laparoscópica é realizada para identificar a zona de transição, seguida pela mobilização laparoscópica do recto abaixo da reflexão peritoneal e dissecção endoscópica do cólon e recto. Uma dissecção mucosa curta começando na linha dentada, semelhante ao procedimento Soave, também é realizada e o recto é então prolapsado através do ânus com a anastomose feita transanalmente.

este procedimento tem sido associado a um hospital mais curto e a resultados precoces semelhantes aos dos procedimentos abertos. Além disso, abordagens laparoscópicas para as operações de Duhamel e Swenson também foram descritas com excelentes resultados a curto prazo.

transanal (perineal) pull-through

This pull-through approach is completely transanal without any intra-abdominal dissection or laparoscopic mobilization. Uma incisão na mucosa circunferencial é feita 0,5 a 1 cm acima da linha dentada (dependendo do tamanho da criança), e uma dissecção submucosa é realizada proximalmente. O músculo rectal é incisivo circunferencialmente e a dissecção continuou na parede rectal exterior, criando um punho rectal com uma divisão para evitar o estreitamento. Todo o recto e parte do cólon sigmoid são então entregues através do ânus. O intestino é dividido acima da zona de transição e anastomizado no punho a partir de baixo. Em pacientes com uma zona de transição mais proximal, laparoscopia ou uma pequena incisão umbilical pode ser usado para mobilizar o cólon esquerdo e / ou flexura esplênica para alcançar comprimento adequado.

a abordagem transanal tem uma baixa taxa de complicação, requer analgesia mínima, e está associada a estadias hospitalares mais curtas e alimentação precoce. Os resultados foram relatados como sendo tão eficazes quanto técnicas abertas com incontinência pós-operatória diminuída e obstipação, no entanto, ensaios controlados aleatórios adicionais são necessários para verificar o benefício. Além disso, as opiniões variam em relação à necessidade de uma biópsia preliminar para identificar a zona de transição patológica, propensa versus posição supina, e o comprimento do punho rectal.

doença de Hirschsprung de longo segmento

doença de Hirschsprung de longo segmento é definida como uma zona de transição que é proximal ao cólon midtransverso. A aganglionose colônica Total, geralmente envolvendo algum íleo distal, é a mais comum. Raramente, todo o intestino delgado é também aganglionic, ou aganglionosis quase total com apenas 10-40 cm de jejuno normalmente inervado. Pacientes com doença de longo segmento são mais propensos a ter uma história familiar positiva e enema de contraste geralmente mostra um cólon encurtado, relativamente estreito (“ponto de interrogação”). Biópsias colônicas sequenciais são tomadas para procurar por um milhão de células em seções congeladas e identificar o nível de aganglionose. A maioria dos cirurgiões cria um estoma e faz um procedimento de reconstrução definitivo mais tarde.

os procedimentos reconstrutivos para a doença de Hirschsprung de longo segmento incluem: pull-through reto, patch do cólon, e J-pouch construction. Procedimentos de Pull-through usando qualquer uma das técnicas padrão (Swenson, Duhamel, Soave) trazer o íleo normalmente inervado para um pouco acima do esfíncter anal. Um adesivo do cólon é uma anastomose lateral-a-lado entre o íleo normalmente inervado e o cólon aganglionico, usando assim o intestino delgado para motilidade e cólon como reservatório para armazenamento de fezes e absorção de água. Um procedimento de J-pouch envolve um íleo para anastomose anal com laços conectados de íleo dobrado que formam um reservatório interno.
as opções cirúrgicas para crianças com aganglionose quase total incluem procedimentos de alongamento intestinal, tais como o procedimento de enteroplastia transversal em série ou transplante intestinal seguido de cirurgia de passagem.

cuidados pós-operatórios

a maioria das crianças submetidas a um puxador laparoscópico ou transanal para a doença de Hirschsprung padrão podem ser alimentadas imediatamente após a operação e podem ser descarregadas dentro de 24-48 horas sem medicação. Uma a duas semanas após o procedimento, a anastomose deve ser calibrada com um dilator ou dedo. Os pais devem dilatar a anastomose em qualquer lugar do dia para a semana durante 4-6 semanas totais. Além disso, os pais devem aplicar cremes de barreira nas nádegas, uma vez que muitas crianças terão fezes frequentes e colapso perineal da pele pós-operatório.Os problemas pós-operatórios incluem infecção de feridas, hemorragia intra-abdominal, perfuração intestinal, obstrução intestinal, fístulas rectovésicas ou rectovaginais e enterocolite. Problemas a longo prazo em crianças tratadas cirurgicamente para a doença de Hirschprung, incluindo sintomas obstrutivos em curso, sujidade e enterocolite. As crianças devem acompanhar com o cirurgião, pelo menos até que estejam além do processo de treinamento da casa de banho, a fim de identificar e fornecer tratamento precoce para estes problemas. No entanto, em geral, a maioria destes problemas resolvem após os primeiros 5 anos de vida, e a maioria dos pacientes Hirschsprung relatam resultados satisfatórios. As crianças com doença de longo segmento, síndrome de down e comorbidades tendem a ter piores resultados clínicos. Sintomas obstrutivos incluindo: distensão abdominal, inchaço, vómitos ou obstipação grave em curso podem apresentar-se a qualquer momento no pós-operatório. Há cinco razões principais para sintomas obstrutivos persistentes após um procedimento de puxão:

1. a obstrução mecânica é mais comumente causada por uma estenose após um puxão, e menos comumente por um impulso aganglionico (procedimento Duhamel), torção no intestino puxado, ou estreitamento devido a um longo punho muscular (procedimento Soave). O diagnóstico de obstrução mecânica é feito através de Exame rectal digital e enema de bário. Dilatação em série ou revisão por impulso pode ser necessária para aliviar a obstrução.
2. aganglionose persistente é um resultado raro que pode ser devido a erro patologista, ressecção insuficiente, ou perda de células ganglionares após a retirada. Pode ser necessária a revisão da transferência se a biópsia rectal repetida acima da anastomose anterior não apresentar células normais de ganglionamento.
3. perturbações da motilidade GI associadas à doença de Hirschsprung incluem refluxo gastroesofágico, atraso no esvaziamento gástrico, dismotilidade intestinal pequena, motilidade colónica desordenada. As investigações para distúrbios de motilidade podem incluir estudo de forma radiológica, estudo de trânsito de radionuclídeos no cólon, Manometria colônica e biopsias laparoscópicas que avaliam a displasia neuronal intestinal. As anomalias focais podem ser tratadas com ressecção e repetir a extracção utilizando o intestino normal. Os doentes com anomalias mais difusas podem beneficiar de agentes procinéticos ou mesmo de colocação de cecostomia para enemas colónicos antegrade.
4. a acalasia interna do esfíncter pode causar sintomas obstrutivos devido à Não-relação. A maioria dos casos irá resolver espontaneamente com a idade de 5 anos, no entanto, entretanto, injeção botulínica intrastefincterica, pasta de nitroglicerina, ou nifedipina tópica pode ser usado para o tratamento dos sintomas. Esfincterotomia interna ou miectomia também pode ser usado, mas pode aumentar o risco de problemas futuros de sujidade.
5. megacolon funcional é uma causa comum de obstipação em crianças que resulta de comportamento de retenção de fezes. O tratamento é composto por laxantes, enemas e modificações comportamentais. Cecostomia e enemas antegrade ou estoma proximal são por vezes utilizados em casos graves de sintomas obstrutivos e podem ser revertidos mais tarde.

pode ocorrer sujidade Fecal após um procedimento de pull-through como resultado da função anormal do esfíncter, sensação anormal, incontinência de overflow associada à prisão de ventre, ou hiperperistálsia do intestino puxado.

1. a função anormal do esfíncter pode ser devida a lesões do esfíncter durante a miectomia ou esfíncterotomia. Avalie com Manometria anal.
2. a sensação anormal pode envolver uma incapacidade de sentir distensão rectal ou incapacidade de detectar a diferença entre o gás e as fezes devido a uma perda de epitélio transitório. O diagnóstico pode ser feito por exame físico e Manometria anal.
3. os doentes com obstipação grave podem verter pequenas quantidades de fezes em torno da sua massa fecal e desenvolver um recto massivamente distendido que pode ser visto na radiografia abdominal ou no enema de bário.
4. Hiperperistalisme do intestino delgado resulta numa incapacidade do esfíncter anal para atingir o controlo apesar da função normal do esfíncter. Manometria Anal ou cólon pode ser útil para o diagnóstico.

doentes sem obstipação que demonstrem uma função anormal do esfíncter, sensação e hiperperistalsia devem receber uma dieta obstipante e medicamentos como a loperamida. Crianças com obstipação ou comportamento de retenção de fezes irá beneficiar de dieta de alta fibra e terapia laxativa passiva.

Hirschsprung associated enterocolitis (HAEC) descreve uma condição inflamatória da mucosa intestinal que pode resultar em perfuração intestinal potencialmente fatal antes e depois da cirurgia. A HAEC afeta 10-30% dos pacientes com Hirschsprung e representa a causa mais comum de mortalidade em crianças com doença de Hirschsprung. Os pacientes tipicamente apresentam febre, distensão abdominal, diarreia, aumento da contagem de glóbulos brancos, e evidência de edema intestinal na radiografia abdominal. O tratamento do HAEC inclui antibióticos de largo espectro, fluidos IV, drenagem nasogástrica e descompressão do recto e cólon.

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