Abstract
reportamos uma mulher de 85 anos com história conhecida de diverticulite recorrente com dor abdominal. Acreditava-se que o paciente novamente precisava ser tratado para outra diverticulite e foi iniciado no tratamento de rotina. A tomografia inicial do abdómen revelou enfarte renal bilateralmente confirmado por uma tomografia computadorizada com e sem contraste intravenoso secundário a causa desconhecida. Um ECG descobriu acidentalmente que o paciente estava em fibrilhação auricular, que era o fator atribuído aos enfartes renais. Subsequentemente, o doente foi iniciado com a anticoagulação apropriada e teve alta.
1. Antecedentes
o enfarte renal agudo é uma causa rara de dor abdominal aguda. É de esperar nos doentes com factores de risco cardiovasculares. A ferramenta de diagnóstico mais precisa é a tomografia helicoidal do abdómen. Uma vez diagnosticada, as terapêuticas preferidas são terapia endovascular percutânea, anticoagulação ou trombólise. Se o diagnóstico não for realizado, verifica-se um aumento da mortalidade e morbilidade em consequência do declínio da função renal ou mesmo do insucesso. O nosso caso foi um desafio dado que ela apresentou apenas dor abdominal aguda sem antecedentes de arritmias.
2. Objectivo de aprendizagem
reportamos um caso com um enfarte renal agudo apresentando apenas dor abdominal. Os sintomas foram inicialmente pensado para ter sido secundário a uma diverticulite de acordo com a história anterior. Mais tarde, concluiu-se que a dor se devia a múltiplos enfartes renais bilaterais. ECG na dor abdominal deve ser rotineiro durante o trabalho inicial e não realizado acidentalmente após o fato. O ECG no nosso caso estava em fibrilhação auricular. Embora se saiba ser uma das causas mais comuns de enfarte renal, outros eventos vasocclusivos secundários à fibrilhação auricular não foram incluídos nos seus diferenciais iniciais.As opções de tratamento incluem anticoagulação em casos de fibrilhação auricular associada. A trombectomia e a trombólise intra-arterial podem ser utilizadas por vezes em casos com algum sucesso. Angioplastia com stenting pode ser usado na presença de dissecção da artéria renal. A cirurgia pode ser uma opção em casos de enfarte renal após traumatismo abdominal.
3. Apresentação do caso
uma mulher caucasiana de 85 anos, apresentada nas urgências com uma história de três dias no quadrante inferior direito e dor abdominal periumbilar. O seu médico de cuidados primários receitou 750 mg de levofloxacina oral uma vez por dia durante sete dias, para um diagnóstico presumível de diverticulite. Uma vez que o antibiótico não parecia trazer uma mudança em seu estado clínico, a paciente decidiu procurar ajuda nas urgências. Ela era conhecida por ter diverticulose, vários episódios anteriores de diverticulite lateral esquerda, hipertensão, hiperlipidemia, hipotiroidismo, refluxo esofágico, uma hérnia hiatal, e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). A cirurgia para a diverticulite recorrente não foi feita por causa da velhice do paciente que preferiu usar antibióticos e estar no acompanhamento. Na revisão da tabela, houve uma menção de taquicardia supraventricular, mas o paciente não teve nenhuma lembrança de sua natureza e registros não estavam disponíveis. Ela teve uma colecistectomia em 1991 e colonoscopias anteriores que revelaram ampla diverticulose ao longo de seu cólon descendente e sigmoidal. A sua lista de medicamentos incluía omeprazol, levotiroxina e vitamina D. note-se que ela não tomava medicamentos para hipertensão, hiperlipidemia e DPOC. Ela não tinha alergias conhecidas. Ela tinha 50 anos de experiência a fumar, mas desistiu há 10 anos. A história familiar foi notável por doença arterial coronária em seu pai, que morreu de um enfarte agudo do miocárdio.No exame, os sinais vitais dela estavam normais. O único achado significativo foi sensibilidade abdominal no quadrante inferior direito e periumbilical, sem ressalto, defesa ou rigidez do abdômen. Os testes iniciais mostraram leucocitose ligeira, situando-se todos os outros laboratórios dentro dos limites de referência, incluindo a hemoglobina, a contagem de plaquetas, a química renal e renal. O painel Lipid foi o seguinte:: colesterol total 212 mg / dL, triglicéridos 167 mg/dL, colesterol LDL 151 mg/dL e colesterol HDL 43 mg / dL. O doente estava a fazer dieta para a hiperlipidemia e recusou qualquer medicação para isso. Uma série obstrutiva excluiu obstrução intestinal. O CRP não foi medido uma vez que os resultados do CT scan foram satisfatórios para a equipe gerencial. Um exame tomográfico (CT) computado (Figura 1) do abdómen com contraste mostrou diverticulose coli sem inflamação circundante. Lesões hipodênicas em forma de cunha foram identificadas incidentalmente nos pólos superior e médio do rim direito, bem como no pólo superior do rim esquerdo. Isto exigiu um TAC renal protocolo (Figura 2) com e sem contraste intravenoso, apenas para confirmar múltiplos enfartes no rim direito com pequenos focos isquêmicos no rim esquerdo. Um electrocardiograma de admissão (ECG) acidentalmente revelou um novo início de fibrilhação auricular com resposta ventricular controlada.
(a) rim Direito do miocárdio (seta azul)
(b) rim Direito do miocárdio (seta azul)
(c) rim Esquerdo do miocárdio-isquêmica foco (seta azul)
(a) rim Direito do miocárdio (seta azul)
(b) rim Direito do miocárdio (azul seta)
(c) rim Esquerdo do miocárdio-isquêmica foco (seta azul)
Figura 1
TC de abdome e pelve, com o IV contraste. Resultados: rins: ambos os rins não foram obstruídos. Uma lesão subcentimétrica hipodense é vista sem calcificação ou septação no pólo superior do rim esquerdo. Uma lesão hipodense em forma de cunha é vista no pólo superior do rim direito, que pode representar uma anomalia de perfusão. Outras regiões hipodênicas são vistas no polo médio do rim direito, que pode representar a sequela de uma anomalia de perfusão. Alternativamente, estas regiões hipodense podem representar lesões com atenuação do tecido mole. No pólo inferior do rim direito, uma lesão hipodense de 1,6 × 1,8 cm é vista com realce interno.
(uma) fase Arterial
(b) fase Venosa
(a) Fase Arterial
(b) fase Venosa
Figura 2
TC de abdome e pelve, com e sem contraste (renal protocol). Achados: vários focos de hipodense estão presentes no rim direito, em todas as 3 séries pós-contraste (setas azuis). Além disso, há trombos intraluminais no ramo médio a baixo do Pólo da artéria renal direita na fase arterial. Há uma perfusão normal para a cápsula em torno destas áreas hipodênicas. Por conseguinte, os resultados são mais consistentes com múltiplos enfartes renais. A área de preocupação identificada anteriormente no pólo inferior do rim direito também provavelmente representa uma anomalia de perfusão secundária ao enfarte. Existem múltiplos focos de baixa atenuação dentro dos rins bilateralmente que são muito pequenos para caracterizar também.
a frequência cardíaca ainda estava bem controlada aos 80 anos e o doente foi iniciado com bisoprolol oral e apixibano. Foi realizado um ecocardiograma que mostrou uma fracção de ejecção de 58, 9% com um diâmetro auricular esquerdo de 2, 7 cm. Houve regurgitação tricúspide moderada a grave com pressão sistólica ventricular direita elevada. O doente foi descarregado para casa com apixiban e bisoprolol com melhoria clínica acentuada. Exames de acompanhamento após 3 meses foram normais mostrando testes estáveis de função renal normal. O doente permaneceu em fibrilhação auricular com a frequência ventricular controlada aquando da descarga.
4. Discussão são raros os enfartes renais
. Pode ser ignorado no trabalho do paciente, o que faz com que a sua incidência documentada seja falsamente menor do que a verdadeira incidência. Num estudo de 14.411 autópsias publicado em 1940, a incidência de enfarte renal foi de 1, 4%. Em uma série posterior de quase 250 mil pacientes vistos em um departamento de emergência ao longo de quatro anos, apenas 17 (0, 007 por cento) foram diagnosticados com infarto renal agudo . A etiologia do enfarte renal agudo é geralmente devida a tromboembolismo com a fonte de embolia proveniente do coração ou da aorta. A doença mais comum que a causa é a fibrilhação auricular. Foi notificada uma incidência de 2% de tromboembolismo renal numa série de quase 30 .000 doentes com fibrilhação auricular que foram seguidos até 13 anos. Isto é seguido por endocardite infecciosa, trombos da aorta supra-renal, dissecção da artéria renal, estado hipercoagulável, intervenção endovascular, uso de cocaína, doença das células falciformes, ou etiologia desconhecida . Um estudo retrospectivamente analisou 35 casos de enfarte renal segmental após lesão não penetrante, a fim de avaliar o significado clínico e o tratamento mais adequado. Eles foram demonstrados por contraste tomografia computadorizada média-aumentada (CT), 19 na esquerda e 16 no rim direito. Vinte e cinco dos trinta e cinco enfartes (71%) ocorreram como lesão renal isolada. Observou-se uma predilecção distinta do pólo superior no enfarte segmental . O diagnóstico de infarto renal agudo pode ser omitido. A dor Unilateral no flanco de um doente com um risco aumentado de tromboembolismo deve levantar a suspeita de enfarte renal. Em tal situação, hematúria, leucocitose, e um nível elevado de LDH (desidrogenase lactato) são fortemente favoráveis ao diagnóstico. Korzets et al. teve um estudo observacional em pacientes admitidos em um hospital e gerenciado através do Departamento de emergência durante 36 meses, incluindo a revisão da tomografia do abdômen feita durante a admissão. A conclusão foi que durante o período de observação de 36 meses, a incidência de enfarte renal agudo foi de 0, 007%. O enfarte renal agudo não é tão raro como anteriormente se supunha, uma vez que pode ser esquecida . O estudo descobriu que o tempo desde a admissão ao departamento de emergência até o diagnóstico definitivo variou de 24 horas a 6 dias. Obviamente, este atraso no diagnóstico é muito longo e aponta para uma falta de consciência médica sobre a entidade. Isto também se aplica ao radiologista, uma vez que em dois casos a interpretação inicial da TC foi incorreta. A nossa incidência global de 6,1 por milhão por ano provavelmente subestima a verdadeira incidência. Uma vez que a TC não Aumentada é agora utilizada quase rotineiramente na investigação da dor aguda do flanco, é imperativo lembrar que o aumento do contraste é essencial para o diagnóstico de enfarte renal agudo .
a apresentação clínica do enfarte renal pode ser enganosa. O diagnóstico de enfarte renal agudo é frequentemente omitido ou atrasado devido à raridade da doença e à sua apresentação clínica não específica . Bolderman et al. fez um estudo num único hospital universitário em 27 doentes com enfartes renais idiopáticos durante um período de 3 anos. Isto incluiu a revisão de sua tomografia computadorizada. Vinte e cinco pacientes (93%) apresentaram dor contínua em todos, menos em dois e estava mais frequentemente localizada na região lombar. Os sintomas associados foram náuseas em 63% dos doentes, vómitos em 33% dos doentes, temperatura corporal superior a 37, 5°C em 41% dos doentes e sintomas urinários em 15% dos doentes. Sensibilidade lombar esteve presente em 63% dos pacientes, e sensibilidade abdominal em 74% dos pacientes . Pode ocorrer uma elevação aguda da pressão arterial, o que é explicado pelo facto de o enfarte renal poder ser mediado pela renina . Os resultados laboratoriais incluem normalmente níveis séricos elevados de lactato desidrogenase (LDH), proteína C reactiva, leucocitose, hematúria microscópica, proteinúria, creatinina sérica elevada e creatinina cinase. A oligúria pode acontecer . O nosso caso foi notável apenas por LDH sérica elevada e leucocitose. Em caso de diagnóstico do infarto renal, explorar a etiologia precipitante é o próximo passo. Isto inclui ECG, ecocardiografia transthorácica, monitorização de Holter, painel trombofílico, medição de homocisteinemia e angiografia abdominal por ressonância magnética .
em doentes com enfarte renal, a angiografia computadorizada é a ferramenta inicial de escolha, mas o diagnóstico definitivo é feito por angiografia renal. O achado clássico é de uma zona em forma de cunha de densidade diminuída periférica sem realce. Imagiologia ultrassom convencional tem sido usado para avaliar o enfarte renal, mas não pode diagnosticar nem excluir enfarte renal global agudo devido ao fato de que não há alteração específica do rim enfartado. No enfarte renal segmental, foi descrita uma alteração de echogenicidade na sequência temporal em experiências com animais, enquanto que não é específica em seres humanos . Vale a pena confirmar que o ultrassom convencional pode ser insensível e que a tomografia computadorizada pode até mesmo perder o diagnóstico e pode ser mal interpretado como doença maligna, por exemplo . A avaliação Doppler do fluxo sanguíneo arterial e venoso renal deve ser capaz de detectar um enfarte renal global ou segmental major, demonstrando a ausência de fluxo sanguíneo. No entanto, o enfarte renal segmental apresenta um risco mais elevado de não ser observado pelo Doppler do que o enfarte renal global . Hazanov et al. realizou um estudo de casos em 44 doentes com enfarte renal com fibrilhação auricular. A tomografia computadorizada do rim com meios de contraste intravenosos está rapidamente a tornar-se a técnica de diagnóstico de escolha para embolia renal. O achado clássico é de uma zona em forma de cunha de densidade diminuída periférica sem realce . Uma área hipoattenuated com um efeito de massa associado, que estava presente em 32% dos casos, foi seguido pelo sinal de borda cortical em 19%. O sinal de nefrograma da jante cortical representa a opacificação de uma jante de nefrons funcionais, fornecida por collateral capsular, circundando um rim não funcional . Excreção a urografia (IVP) ou um scan renal nuclear podem ser utilizados para o diagnóstico de enfarte renal, mas o TAC com contraste IV continua a ser a melhor escolha .
Tac helicoidal sem aumento é agora pensado para ser a investigação de escolha para o diagnóstico de cólica renal, uma vez que pode ser rapidamente realizada e pode detectar quase todos os tipos de cálculo renal. Além disso, pode detectar causas extrarenais de dor abdominal, incluindo apendicite, diverticulite, doença do tracto biliar, fuga de aneurisma aórtico e doença ginecológica. No entanto, não pode detectar facilmente tromboembolismo da artéria renal. Uma vez que o quadro clínico da embolia da artéria renal é semelhante ao das cólicas renais (dor no flanco e hematúria microscópica), o uso generalizado de TAC não melhorada precisa ser reavaliado. Sugerimos que nos doentes com características clínicas que sugiram embolia renal, tais como fibrilhação auricular sem qualquer ou sem anticoagulação adequada, tomografias do abdómen não aumentadas devem ser seguidas por tomografias aumentadas se não forem encontrados cálculos .
o tratamento é claro se a etiologia é fibrilhação auricular e será uma anticoagulação convencional com prognóstico favorável . No nosso caso, apixiban foi usado. No seguimento, o doente não apresentava sintomas sem recorrência de dor abdominal. O trabalho laboratorial (incluindo testes da função renal), 3 meses após a apresentação inicial, não foi notável.Existem relatórios de casos e séries de casos que referem a utilização de terapêutica trombolítica intra-arterial local e trombectomia. Estes estudos relataram uma reperfusão bem sucedida na maioria dos doentes sem complicações significativas associadas à terapêutica. Contudo, os resultados renais só foram melhorados em alguns doentes . Angioplastia é o tratamento usado entre pacientes com enfarte renal causado por uma anormalidade intrínseca dos vasos renais, tais como dissecação, angioplastia com colocação de stent. A cirurgia pode ser indicada em casos específicos especialmente após um enfarte renal pós-traumático após um trauma contundente ou penetrante .
5. Conclusão
enfarte Renal é uma causa rara de dor abdominal aguda. A incidência é rara e os números variam de acordo com os diferentes estudos (0, 007% em ). Tem de ser suspeita e controlada de forma adequada, especialmente em doentes com factores de risco como arritmias cardíacas (especificamente fibrilhação auricular). Tem de estar no diagnóstico diferencial do médico de admissão.
conflito de interesses
não há conflito de interesses em relação ao relatório do caso.
