Resumo
Encefalopatia com estado de mal epiléptico durante o sono (ESES) é uma encefalopatia epiléptica, conforme definido pela Liga Internacional Contra a Epilepsia (ILAE) Força-Tarefa sobre a Classificação e Terminologia, isto é, uma condição em que a epilepsia próprios processos são acreditados para contribuir para a perturbação da função cerebral. As manifestações clínicas dos AEE são heterogéneas: além de diferentes tipos de convulsão, eles consistem em combinações de distúrbios cognitivos, motores e comportamentais associados a um padrão eletroencefalográfico peculiar de atividade paroxística significativamente ativada durante o sono lento, o que culmina em uma imagem de picos contínuos e ondas durante o sono (CSWS). Os mecanismos fisiopatológicos subjacentes a esta condição ainda são incompreensíveis. Estabelecer uma correlação clara entre anomalias do EEG e dados clínicos, embora interessante, é muito complexo. Análises EEG assistida por computador, especialmente se combinadas com imagiologia por ressonância magnética funcional (EEG-fMRI) e neuroimagem metabólica, surgiram recentemente como abordagens úteis para melhor compreender os processos fisiopatológicos subjacentes aos AEE. O tratamento dos AEE não se limita apenas ao controlo de crises, mas deve centrar-se no controlo do resultado neuropsicológico através da melhoria da actividade epileptiforme contínua. Falta ainda um Acordo Geral sobre as orientações relativas ao tratamento. A implementação de novas técnicas pode permitir uma melhor compreensão da fisiopatologia das AES e pode melhorar as opções terapêuticas.
1. Introdução
encefalopatia com estado epiléptico durante o sono (ESES), é uma encefalopatia epiléptica, “uma condição na qual os próprios processos epilépticos são acreditados para contribuir para a perturbação na função cerebral” (Força Tarefa ILAE sobre classificação e terminologia). Caracteriza-se por manifestações clínicas heterogéneas e por um padrão electroencefalográfico específico (EEG) de espigões e ondas contínuas durante o sono lento (CSWS).
“subclinical electrical status epilepticus induced by sleep in children” was first described by Patry et al. em 1971, 6 crianças mostraram ativação contínua de descargas epilépticas durante o sono sem quaisquer anormalidades específicas quando acordadas. Nesta primeira descrição não foi colocada a hipótese de associação com sintomas clínicos.
In 1977, Tassinari et al. propôs o termo “SES” ou “eses” e sugeriu uma conexão entre o padrão eletroencefalográfico e a deficiência cognitiva . Posteriormente, em 1989, a Comissão de classificação e terminologia (CCT) da ILAE introduziu o termo mais descritivo de picos e ondas contínuos durante o sono lento (CSWS) . Atualmente, os dois termos es e CSWS são muitas vezes usados indistintamente. As variantes clínicas associadas a um padrão EEG de AEE/CSWS são: (1) encefalopatia com CSWS/ESES, (2) síndrome de Landau Kleffner (LKS), (3) síndrome opercular adquirida, e (4) epilepsia benigna da infância atípica com picos centrotemporais (BECTS). (1) a encefalopatia com síndrome de CSWS/ESES é uma encefalopatia epiléptica, caracterizada por diferentes tipos de crises, combinações de perturbações cognitivas, motoras e comportamentais, e o padrão electroencefalográfico peculiar da actividade paroxística activada significativamente durante o sono lento.(2) a LKS é uma síndrome epiléptica rara (incidência de 0, 2% na população epiléptica) com um início clínico entre os 3 e os 8 anos de idade, caracterizada por afasia adquirida, eses/CSWS, convulsões, défice neuropsicológico e perturbações comportamentais. O EEG acordado pode conter descargas multifocais ou generalizadas, muitas vezes posterotemporais; durante o sono há uma ativação marcada como em eses/CSWS . A marca da síndrome é a afasia adquirida . A deficiência da linguagem, que poderia ser antecedente ao início da convulsão, manifesta-se após um período de desenvolvimento normal da fala primeiramente através de uma agnosia auditiva seguida por um déficit expressivo da linguagem.(3)a síndrome epileptiforme adquirida é uma síndrome epiléptica rara, com cerca de 4 a 8 anos de idade. Clinicamente é caracterizado por déficits oro-facio-lingual, tais como disfunção motora grave, Baba, disartria, prisão de fala, ou fraqueza do rosto e língua. As convulsões são geralmente crises motoras focais envolvendo a face e ocasionalmente ausências rolandicas, parciais ou atípicas. O padrão EEG apresenta picos temporais ou bilaterais centrotemporais; o sono é caracterizado por picos e ondas complexos com sincronia bilateral secundária e até uma imagem de eses/CSWS . (4)BECTS atípicos: BECTS é a epilepsia benigna da infância mais frequente com início entre 3 e 8 anos. É caracterizada eletroclinicamente por convulsões nocturnas parciais pouco frequentes e ondas agudas interictais e ondas espigadas nas regiões centrotemporais, activadas significativamente durante o sono lento até um padrão de ESES/CSWS. Clinicamente, apresenta crises parciais simples, por vezes generalizadas, que consistem em breves contracções Faciais hemi seguidas de prisão da fala, Babando-se com a preservação da consciência. O tratamento farmacológico é geralmente eficaz e uma remissão espontânea ocorre frequentemente no final da infância. Apesar de serem definidas como “benignas”, consequências duradouras tais como défices neuropsicológicos, problemas comportamentais e deficiências de aprendizagem são cada vez mais reconhecidas ao longo da epilepsia e não devem ser consideradas como características psicológicas. Atypicalfeatures em vez disso, são precoce idade de manifestação e frequentes picos ou descargas em espícula-onda que parecem ser fatores de risco para déficits neuropsicológicos, mas também para anatypicalevolution que pode levar ao aparecimento de graves deficiências neuropsicológicas e contínua picos e ondas durante o sono lento . Na presença destas características Utiliza-se o termo BECTS atípico.
2. Padrão EEG, manifestações clínicas e etiologia
um aumento nas descargas epileptiformes durante o sono é descrito em muitas síndromes epilépticas, cujo protótipo é a encefalopatia com síndrome de CSW/ESES. Uma vez que a marca desta condição é suas características eletroencefalográficas, uma definição clara do padrão EEG é obrigatória para definir a síndrome. Em vigília, o EEG é geralmente anormal e mostra descargas epileptiformes que são focais, multifocais ou difusas, muitas vezes com predominância frontotemporal ou frontocêntrica .
a quantificação de anomalias durante o sono tem desempenhado um papel central nos critérios diagnósticos de ESES/CSWS. Porcentagem de epileptiform atividade durante o sono pode ser expressa como espícula-onda de índice (SWI), que é obtido como o número total de minutos de pico e de ondas lentas anormalidades dividido pelo número total de minutos de nonrapid movimento do olho do sono (sono NREM) e multiplicado por 100. No primeiro relatório de Patry et al. “contínuo” refere-se a um SWI de 85% – 100% em 3 ou mais registos durante um período de 1 mês. Embora os valores-limite deste parâmetro tenham sido definidos como 90% , >85% , 60% , 50% , e 25%, atualmente um enorme aumento de anormalidades de EEG durante o sono associado a sintomas clínicos de deterioração cognitiva e comportamental gradual é suficiente e considerada uma marca de ESES / CSWS . Recentemente, uma interrupção no processo de redução de ondas lentas durante o sono NREM durante a noite foi sugerida como estando envolvida na regressão psicomotora .As manifestações clínicas de AEE / CSWS incluem vários tipos de crises convulsivas (crises parciais simples ou complexas, generalizadas tónico-clónicas e típicas e Atípicas) associadas a perturbações cognitivas, motoras e comportamentais. A principal característica clínica é a regressão global em um amplo espectro de deficiência cognitiva geral, que inclui déficit na linguagem, habilidades temporoespaciais , e memória de curto prazo . Hiperactividade, instabilidade, desorientação e agressividade foram descritas . Além disso, também foram notificados défices motores tais como ataxia, distonia, dispraxia bilateral ou unilateral .
maior duração de ESES / CSWS e presença de anomalias frontais sobrepostas ao padrão típico de EEG mais déficit neuropsicológico frontal são considerados os principais indicadores de um mau resultado.
embora a maioria dos casos tenha casos desconhecidos de etiologia-criptografia , ESES/CSWS tem sido por vezes associado com patologia cerebral identificável , tais como distúrbios migratórios , hidrocefalia shunted , polimicrogiria , porencefalia e lesões talâmicas . Recentemente, verificou-se que determinados tipos de aberração cromossómica, como a supressão 8p, a duplicação 9p e a dup X (p11.22-p11.23), podem ter propensão para desenvolver um fenótipo neurológico caracterizado por eses/CSWS .
3. Ese/CSWS novas técnicas: Compreender a fisiopatologia
a apresentação típica de ESES/CSWS, que mostra uma fase aguda com um padrão específico de EEG, tipos variáveis de convulsões e atraso psicomotor, seguida de uma fase de recuperação com melhoria neuropsicológica e elétrica, parece sugerir o papel da atividade interictal contínua na determinação do atraso psicomotor. No entanto, alguns autores ainda consideram a atividade ESES / CSWS como um epifenomeno espelhando a patologia cerebral subjacente, ao invés da causa direta da regressão psicomotora . Embora a hipótese mais plausível estabeleça uma correlação entre a atividade EEG interictal e a deficiência neuropsicológica, uma relação direta ainda não foi definida. Isto é em parte devido às características intrínsecas das descargas epileptiformes, que aparecem com considerável variabilidade (em termos de topografia, amplitude, distribuição espacial e temporal), tanto durante a sua evolução no mesmo assunto, como em diferentes assuntos. Além disso, na literatura faltam grandes estudos prospectivos, enquanto há uma prevalência de pequenas séries e relatos de casos em que síndromes clínicas, critérios EEG e métodos de avaliação são extremamente inconsistentes. Na literatura, há apenas um artigo sobre uma grande série, recentemente publicada. Os autores estudaram a correlação entre as características clínicas dos doentes com AEE/CSWS e o aumento focal ou generalizado da actividade epileptiforme (50% ou mais durante o sono dos movimentos oculares não-Rápidos em comparação com a vigília). Concluíram que a activação focal ou generalizada da actividade epileptiforme durante o sono não está relacionada com qualquer diferença significativa nas características clínicas dos doentes .A melhoria das novas técnicas de investigação e dos estudos de grandes perspectivas são necessários para compreender melhor os processos fisiopatológicos subjacentes às ESES/CSWS. Entre as técnicas de neuroimagem, abordagens úteis recentemente emergentes parecem ser as análises EEG assistida por computador, especialmente se combinadas com imagiologia por ressonância magnética funcional (EEG-fMRI) e investigações metabólicas, tais como tomografia por emissão de positrões (PET) e tomografia computadorizada por emissão de fotões únicos (SPECT). Os métodos modernos de localização da fonte EEG (EEG source localization (ESL)) são capazes de fornecer informações, com resolução temporal na ordem de milisegundos, sobre a fonte de energia no início e durante a propagação de descargas epilépticas . Ferramentas valiosas para analisar a natureza multifocal do sinal EEG são os chamados métodos de “separação da fonte cega”, como a análise de componentes independentes (ICA). Esta técnica permite a separação em séries temporais, os componentes estatisticamente independentes de um sinal EEG usando uma abordagem de maximização da informação . Ao usar este método, torna-se possível obter e separar componentes espaço-temporais com um padrão topográfico constante ao longo do tempo, mas com padrões temporais maximalmente independentes um do outro. Na literatura, existem vários estudos que mostram que a ICA, apesar de ser “cega” à forma de onda dos dados de entrada, é capaz de fornecer mais informações sobre a natureza da evolução temporal dos fenômenos bioelétricos do que o esperado. Além disso, a ICA tem sido amplamente aplicada aos dados EEG, uma vez que é capaz de refletir a evolução do campo EEG espaço-temporal . Também foi utilizado para remover o balistocardiograma e o artefacto ocular, que são os dois principalmente artefatos contaminando os dados do EEG gravados durante a ressonância magnética. Em LKS e ESES / CSWS EEG, a análise de fonte aplicada aos dados magneto-encefalográficos tem mostrado um gerador de picos bilaterais no córtex perisílico ou propagado .A imagiologia por ressonância magnética funcional (fMRI) obteve reconhecimento por ser uma ferramenta de pesquisa útil capaz de mapear a atividade cortical de uma forma não invasiva. Uma abordagem multimodal que combina EEG e fMRI (EEG-fMRI) é também uma técnica promissora que pode ser aplicada a doentes com epilepsia para investigar alterações hemodinâmicas associadas com descargas interictais epileptiformes (IED). Esta técnica já foi aplicada para identificar a rede neuronal na actividade epileptiforme primária e secundária generalizada e na epilepsia focal . Análises de fontes EEG podem contribuir para a compreensão das complexas relações entre as mudanças bioelétricas e hemodinâmicas relacionadas com picos interictais. Combinando as duas técnicas-análise da fonte EEG e EEG-fMRI-é possível obter novas informações sobre a dinâmica das redes epilépticas. A análise da fonte EEG, de fato, fornece alta resolução temporal que pode melhorar o valor de localização do EEG-fMRI, enquanto a definição espacial da atividade negrito pode aumentar o poder de localização da fonte .
além disso, investigações metabólicas como o SPECT e o PET permitem apoiar alterações relacionadas com crises de perfusão cerebral, metabolismo da glucose e estado neuroreceptor. A aplicação de tais novas técnicas em LKS e ESES/CSWS já sugeriu, com descobertas interessantes. Em LKS, um EEG-fMRI estudo tem mostrado que a espícula-onda descargas envolvem redes mais complexas de Heschl do giro sozinho, como sugerido na anterior literatura, e que estão associadas com o maior sangue-oxigenação dependentes do nível (NEGRITO) resposta primária e associativa córtex auditivo, bem como a junção temporoparietal . Mais recentemente, a ativação na rede perisilviana/pré-frontal associada à ativação e desativação na rede thalamocortical também foi relatada .Foram também demonstrados resultados semelhantes em estudos metabólicos. De Tiege et al. realizou um estudo PET utilizando 18F-fluorodeoxiglucose (FDG) em 9 crianças durante as fases aguda e de recuperação dos AEE/CSWS. Eles mostraram um metabolismo aumentado no local de foco epiléptico e hipometabolismo em área conectada, em particular córtex pré-frontal. Curiosamente, durante a fase de recuperação foi observada uma regressão completa ou quase completa das anomalias hipermetabólicas e hipometabólicas observadas durante a fase aguda. Estes achados, juntamente com a história natural da doença, levaram os autores a colocar a hipótese do mecanismo de inibição remota para descrever a regressão psicomotora em ESES/CSWS .Uma melhor compreensão dos complexos mecanismos fisiopatológicos das AEE/CSWS adquiridos com a ajuda destas novas técnicas pode lançar luz sobre as possíveis abordagens terapêuticas para o tratamento das AEE/CSWS. Conhecer as redes epilépticas susceptíveis de estar envolvidas na geração do padrão típico EEG de ESES/CSWS e possivelmente responsável pela regressão psicomotora e déficit na linguagem, cognição e comportamento pode ser um ponto de partida para considerar opções terapêuticas de uma perspectiva diferente. Este pode ser o caso de opções farmacológicas não convencionais, tais como estimulação do nervo vago, cirurgia e terapia com corticosteróides, que fazem parte da abordagem terapêutica abrangente para a AEE/CSWS. A hipótese de que as convulsões, mas principalmente a atividade epiléptica, são responsáveis pela deterioração cognitiva, comportamental e da linguagem parece ser demonstrada pelos recentes achados adquiridos usando novas técnicas. Está a tornar-se mais evidente que as anomalias do EEG conduzem a disfunções em diferentes domínios e, por conseguinte, o tratamento da encefalopatia com ESES/CSWS requer a inversão do padrão ESES/CSWS no EEG.
4. Terapêutica
há pouca evidência para orientar o tratamento, uma vez que apenas estudos não controlados e relatórios de casos sobre a eficácia de diferentes medicamentos antiepilépticos (EIA) estão presentes na literatura.
as opções de tratamento para a ese incluem alguns AEDs ” antigos “(valproato , Etosuximida e benzodiazepinas ) e AEDs” novos ” (Levetiracetam ). No entanto, a evidência para orientar as decisões terapêuticas sobre estes fármacos permanece nos estudos de classe IV (relatórios de casos ou pareceres de peritos) e nos ensaios abertos não controlados (classe III). Apesar dos resultados interessantes, parece difícil inferir conclusões gerais de casos isolados: o número de doentes incluídos nestes ensaios é, de facto, demasiado pequeno para sugerir o uso de uma terapêutica específica em toda a população. Devido à fraca resposta a um único medicamento antiepiléptico, as síndromes epilépticas com ESES/CSWS são desde o início tratadas com uma politerapia de medicamentos antiepilépticos, tais como valproato (VPA) ou etosuximida (ESM) com benzodiazepinas .
não-convencionais de farmacológicas opções de tratamento, tais como imunoglobulinas intravenosas , dieta cetogênica , estimulação do nervo vago , e cirurgia de epilepsia com vários subpial de transação têm demonstrado a eficácia em pequenas séries de casos, e são parte do plano de tratamento abrangente para crianças com ESES. Vários estudos têm demonstrado que alguns Modelos, como o fenobarbital (PB) e a carbamazepina (CBZ) pode piorar ESES/LIC. Embora possam reduzir as convulsões, geralmente não estão indicadas em doentes com ESES/CSWS devido aos efeitos negativos no resultado neuropsicológico e no padrão EEG .
a eficácia e tolerabilidade dos esteróides em síndromes epilépticas com ESES/síndrome de CSW também foram demonstradas . As crianças que receberam corticosteróides para a deterioração cognitiva e/ou comportamental associada a AEES/CSWS foram revistas retrospectivamente. A resposta positiva foi encontrada em termos de normalização do EEG e melhoria da função neuropsicológica. Urbain et al. notificou uma normalização do EEG juntamente com a normalização do desempenho da memória nocturna num doente com AEES/CSWS que foi tratado com terapêutica com corticosteróides. Embora num único caso, a eficácia da hidrocortisona na obtenção de uma normalização do EEG e na influência positiva de desempenhos neuropsicológicos é confirmada. O uso de corticosteróides no tratamento de AEE/CSWS parece ser a abordagem mais eficaz; no entanto, algumas questões surgem. Em primeiro lugar, Qual é a melhor opção entre a ACTH e a hidrocortisona? Em segundo lugar, quando é apropriado começar? Terceiro, Qual é a dose correcta? E finalmente, por quanto tempo a terapia deve durar? Na falta de protocolos compartilhados, a terapia oral (hidrocortisona) parece ser a mais utilizada; no entanto, a dose e a duração são extremamente variáveis. A partir da literatura , é evidente que a extensão da gama de Modelos, para um grande número de drogas não leva a resultados em termos de desaparecimento de eletroencefalograma (EEG) e que o uso precoce de hydrocortisone é crucial, como em outros epilepsia espongiformes . Estudos de seguimento a longo prazo em AES/CSWS demonstraram que o compromisso cognitivo permanente que a maioria dos doentes experimenta pode ser previsto pela ausência de resposta ao tratamento da toxicodependência e à recidiva e por uma duração mais longa de AES / CSWS parece ser o principal factor de previsão do mau resultado. Portanto, é importante usar uma dose apropriada de medicação para normalizar o padrão EEG e repetir um ciclo de terapia sempre que o padrão EEG deve retornar.
tendo em conta os efeitos secundários relacionados com a utilização elevada e/ou prolongada de terapêutica com corticosteróides, uma possível abordagem alternativa é representada pela utilização de terapêutica por impulsos durante ciclos curtos (dose elevada por ex., durante três–cinco dias repetida a cada três-quatro semanas), que pode ser efectuada durante muito tempo em relação ao padrão de EEG. Esta abordagem foi utilizada para outras condições neurológicas e a sua eficácia foi também notificada em AES/CSWS . O objectivo deste procedimento é prevenir os efeitos secundários associados à terapêutica prolongada com corticosteróides utilizando doses elevadas durante um curto período de tempo e repeti-los várias vezes se o padrão de EEG não desaparecer ou voltar. Devem ser realizados ensaios controlados e novos estudos, tendo em conta uma variedade de variáveis clínicas que tentam responder às perguntas anteriores, a fim de fornecer uma melhor evidência para uma abordagem racional do tratamento das AES.
Conflito de Interesses
Nenhum dos autores deste estudo, qualquer conflito de interesses em relação a este trabalho.
