Definición de Reacciones Positivas Falsas en el Cribado de Anticuerpos contra el Virus de la Hepatitis C

En la rutina diaria de laboratorio, el diagnóstico fiable de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) no siempre es posible mediante el uso exclusivo de un inmunoensayo enzimático del VHC (EIA), ya que es bien sabido que para varios pacientes este ensayo produce resultados falsos positivos (4, 8, 17). Por lo tanto, los resultados obtenidos por la EIA deben confirmarse mediante pruebas adicionales. Sin embargo, el ensayo disponible comercialmente RIBA 2.0 (Chiron Corporation) no cumple con los criterios que definen un ensayo de confirmación, ya que consiste en proteínas recombinantes idénticas a las de la EIA (1, 5, 9). La PCR del VHC no puede utilizarse para confirmar resultados positivos de AIE, ya que un resultado negativo de PCR no excluye la posibilidad de infección por VHC con viremia de bajo nivel (por debajo del límite de detección). Además, la PCR es demasiado laboriosa y costosa para ser utilizada regularmente como ensayo de confirmación. Por lo tanto, hemos establecido un ensayo de inmunoblot en tiras para el VHC (SIA) (Universitäts-Krankenhaus Eppendorf SIA) que consta de cuatro proteínas recombinantes, derivadas del núcleo y tres regiones no estructurales (NS3, NS4 y NS5) del VHC, que son diferentes de las utilizadas en el EIA para el VHC (5).

En el presente estudio comparamos los resultados de una EIA de segunda generación frente al VHC con los de la EIA UKE para 2.283 muestras de suero. El objetivo fue evaluar la importancia de los resultados positivos en la EIA del VHC para definir criterios para la realización de pruebas adicionales para diagnosticar de manera confiable la infección por VHC en la rutina diaria de laboratorio. Los sueros se obtuvieron de 2.283 personas que vivían en el norte de Alemania en torno a la ciudad de Hamburgo. Fueron enviados a nuestro laboratorio bajo sospecha de infección por VHC debido a valores elevados de enzimas hepáticas (alanina aminotransferasa, >45 U/litro) o signos clínicos de hepatitis (ictericia y dolor abdominal superior) o factores de riesgo para enfermedades de transmisión parenteral, como hemodiálisis crónica, transfusión de sangre o uso de drogas intravenosas. En el momento de la investigación, dieron negativo para la infección aguda con anticuerpos anti-inmunoglobulina M contra el VHA y el VHB (antígeno de superficie de la hepatitis B). Se realizaron exámenes repetidos como seguimiento cada 3 meses durante 1 año. Para el cribado serológico, un EIA de VHC de segunda generación (Abbott Laboratories, North Chicago, Ill.) se realizó. Para la confirmación de los resultados de la EIA del VHC, los sueros se probaron en paralelo con la UKE SIA, tal como se describió anteriormente (5). El ensayo inmunoblot se consideró positivo cuando se detectaron anticuerpos a al menos dos proteínas recombinantes diferentes. La reactividad frente a una sola proteína fue calificada como un resultado indeterminado. Para la detección del ARN del VHC se realizó una PCR de transcripción inversa como se describió anteriormente (6, 7).

La EIA del VHC fue negativa para 469 muestras, de las cuales 456 (97%) también fueron negativas para la EIA UKE. Para 13 muestras, el UKE SIA se consideró indeterminado. Los 469 sueros fueron negativos por PCR del VHC y ninguno de los pacientes presentó signos clínicos o bioquímicos de hepatitis durante el seguimiento.

La EIA del VHC fue reactiva para 1.814 muestras, de las cuales 1.394 (77%) también fueron positivas para la EIA del UKE (Tabla 1). Sin embargo, en 240 casos (13%) la reactividad en el EIA del VHC no pudo ser confirmada por el EIA UKE. Se dispuso de muestras adecuadas para PCR del VHC para 193 de estas 240 muestras, y se obtuvo un resultado positivo de PCR con 13 muestras. De estos, nueve dieron positivo por UKE SIA cuando se volvieron a realizar las pruebas después de 3 meses, lo que sugiere que estos pacientes habían adquirido infección por VHC poco antes del primer examen. En los cuatro pacientes restantes, que probaron repetidamente PCR positivo a pesar de un resultado negativo por UKE SIA, se pudieron encontrar condiciones inmunosupresoras. Uno tenía un linfoma de células B, uno estaba hemodializado crónicamente y dos practicaban el uso de drogas intravenosas. Se ha demostrado anteriormente que en pacientes con afecciones inmunosupresoras, la respuesta serológica es baja o incluso inexistente (10, 14, 15). Esto podría dar lugar a resultados negativos o indeterminados en los ensayos serológicos, aunque el individuo sufre de infección por VHC (13). Por lo tanto, en pacientes con trastornos inmunosupresores conocidos, siempre se debe realizar PCR. Los 180 sujetos inicialmente negativos para PCR permanecieron negativos por UKE SIA y PCR VHC en exámenes repetidos durante el seguimiento. Además, estos pacientes no desarrollaron signos clínicos o bioquímicos de hepatitis. Esto indica que en al menos estas 180 muestras (10%), se produjeron resultados falsos positivos. Debemos asumir que la EIA también fue falsa positiva en las muestras para las que no se disponía de material adecuado para PCR, ya que la UKE SIA permaneció negativa y ninguno de los pacientes desarrolló signos clínicos o bioquímicos de hepatitis durante el seguimiento. Esto indica que, mientras no haya mejores pruebas de detección disponibles en el mercado, todos los resultados positivos de EIA del VHC deben confirmarse.

Se observó un resultado indeterminado en la EIA UKE con 180 de las 1.814 muestras positivas a EIA (10%). Se obtuvieron muestras adecuadas para PCR del VHC para 134 de estas 180 muestras, y se pudo detectar ARN del VHC en 58 de ellas. Durante el seguimiento se observó seroconversión completa en cuatro pacientes. Todos ellos revelaron inicialmente anticuerpos dirigidos exclusivamente contra la proteína NS3 de la UKE SIA. En las muestras de seguimiento, surgió reactividad frente a proteínas recombinantes adicionales. Estos resultados apoyan la suposición previa de que la reactividad de los anticuerpos frente a la NS3 desempeña un papel importante en la detección serológica temprana de la infección por el VHC (5). Además, se ha encontrado una correlación particularmente alta entre la viremia del VHC y la reactividad de los anticuerpos frente al antígeno c33c de la RIBA disponible comercialmente (2). Las muestras con un resultado positivo por EIA del VHC y un resultado indeterminado por ensayo inmunoblot deben someterse a PCR, ya que detectamos ARN del VHC en el 43% de las muestras (58 de 134). El porcentaje de resultados indeterminados de la UKE SIA es notablemente bajo en comparación con el de la RIBA 2.0 o 3.0 (2, 3, 11, 16). Una de las razones de esto podría ser que se utilizaron aislados locales para establecer el SIA UKE, ya que se ha demostrado que las pruebas serológicas que contienen proteínas recombinantes de aislados locales tienen mejor sensibilidad y especificidad que los ensayos disponibles comercialmente (5, 12). Sin embargo, es poco probable que esta sea la única razón, ya que el SIA de UKE se evaluó con muestras de suero que contenían una variedad de genotipos del VHC como se describió anteriormente (5).

El diagnóstico de VHC positivo tiene un profundo impacto en la vida de la persona afectada. Por lo tanto, debe alcanzarse de la forma más fiable posible. Nuestros datos indican que la EIA del VHC ampliamente utilizada produce un alto porcentaje (10%) de resultados falsos positivos. En comparación con otros ensayos de detección, por ejemplo, EIA del virus de inmunodeficiencia humana, esto es inaceptablemente alto. Por lo tanto, la confirmación de cada resultado positivo de EIA del VHC mediante pruebas complementarias es obligatoria. Como hemos demostrado con nuestro SIA UKE interno, una posibilidad para mejorar la fiabilidad del diagnóstico del VHC es introducir en el ensayo de confirmación proteínas que sean diferentes de las utilizadas en el ensayo de cribado.

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