Ensayo del Foro de Bioética
por Abraar Karan Publicado el: 15 de marzo de 201715 de marzo de 2017 Publicado en el Foro de Bioética de Hastings, Salud y Cuidado de la Salud
Imagine que es un médico que dirige una clínica en un vecindario principalmente de bajos ingresos, donde muchos de sus pacientes inmigrantes recientes de diferentes partes del mundo. Se le otorga un presupuesto anual fijo de 1 100,000 a través de su departamento de salud pública local, y es poco probable que pueda obtener fondos adicionales más adelante en el año. Tradicionalmente, ha utilizado todo su presupuesto durante los últimos años, que generalmente dura de enero a diciembre. Esto le permite atender a los pocos miles de pacientes que acuden a usted para recibir tratamiento durante todo el año.
Un día de enero, un joven delgado y asustado aparece a la clínica con una carpeta de registros médicos. Está acompañado por su tía, quien le explica que ha viajado recientemente desde El Salvador, donde le diagnosticaron un tipo raro de cáncer que, si no se trata, provocará su muerte en un plazo de seis meses. Después de una investigación adicional, usted determina que su cáncer es tratable, pero requerirá 5 50,000 de su presupuesto para salvar su vida. ¿Qué es lo que haces?
El dilema ético en este caso es uno que los médicos y los profesionales de la salud pública enfrentan a menudo, particularmente en entornos de muy bajos recursos: el cuidado del individuo frente a la distribución equitativa de los recursos a la sociedad en general. Para este caso, el tratamiento de este paciente único significa que no habrá suficiente dinero para tratar a todos los demás pacientes que acuden a la clínica a lo largo del año. En términos económicos, podríamos decir que su atención no es rentable porque por la misma cantidad invertida en el suministro de la clínica, podríamos evitar muchas más muertes o años de vida ajustados por discapacidad para un mayor número de pacientes. Sin embargo, permitir que un paciente muera de una afección tratable se siente mal en muchos niveles.
Pensando más en esto, debemos mirar de cerca nuestros valores como país y sistema de salud: gracias a EMTALA, nos aseguramos de que ningún paciente pueda morir de una condición de emergencia mientras esté en un hospital; por lo tanto, valoramos salvar a las personas de una muerte inminente y evitable. Sin embargo, hay dos principios bioéticos en conflicto aquí: beneficencia (hacer lo que es mejor para el paciente individual) y justicia (hacer lo que es más equitativo para una sociedad o grupo de pacientes).
Qué pasaría si la situación se enmarcara de la siguiente manera: si gasta 5 50,000, puede salvar la vida de este paciente único, o sin duda evitará la morbilidad de 500 pacientes futuros? ¿Qué pasaría si supieras más de la historia de fondo de este paciente, como el hecho de que su madre vendió uno de sus riñones en el comercio subterráneo de órganos para poder pagar sus visitas al hospital y pruebas en El Salvador? ¿cambiarían estos detalles narrativos cómo te sentirías sobre gastar el dinero para su atención? ¿Es justo que estos detalles influyan en su decisión?
La forma en que juzgamos lo que es correcto frente a lo que es incorrecto es muy desafiante en medicina y salud pública, y más aún cuando dos opciones pueden ser en realidad «correctas» a su manera, lo que es mucho más frecuente. ¿Cómo terminamos eligiendo? Una forma de abordar este problema ético es desde la perspectiva del sufrimiento moral. Sufrimiento moral es un término originalmente acuñado del campo de la enfermería que se refiere al estrés que nace de la incapacidad de uno para convertir posiciones morales en acción moral complementaria, en otras palabras, sentir que sabe cuál es la opción «correcta», pero ser incapaz de actuar sobre ella por alguna razón. La investigación sugiere que la forma en que fundamentalmente tomamos decisiones termina atada directamente a las emociones, incluso si pensamos que estamos funcionando completamente analíticamente. Por lo tanto, evaluar qué opción—tratarlo o no—le causa más angustia moral es una forma de decidir.
Curiosamente, nuestras respuestas de angustia moral probablemente estén estrechamente vinculadas a nuestras experiencias vividas. Por ejemplo, mi propia experiencia en salud global me llevó a inclinarme por no tratar al paciente en este caso porque he presenciado tantas muertes debido a la distribución desigual de los recursos en los hospitales del África subsahariana, muertes de pacientes que sufren afecciones que se pueden tratar a bajo costo debido a la pesada carga de enfermedades en los frágiles sistemas de salud. Para mí, el racionamiento de la atención era una realidad desafortunada a la que me había enfrentado muchas veces en entornos de salud global. Encontré más angustia moral en la idea de que varios pacientes no recibirían tratamiento debido a mi decisión. Es cierto que estaba menos seguro de si tenía «razón», pero era claro en mi reacción visceral.
Una colega se encontró sintiendo lo contrario, lo que atribuyó a su experiencia como estudiante de medicina, durante la cual se encontró con muchos pacientes individuales que no fueron tratados con atención amable y compasiva. Esto la llevó a comprometerse con un ideal que atendería a cada paciente individual, sin importar las circunstancias. Como estudiante de medicina en los Estados Unidos, se sentía mucho menos cómoda con la idea de que la atención debía racionarse. Experimentó una angustia moral mucho mayor al no tratar a un paciente para el que teníamos recursos disponibles en ese momento. Nuestras experiencias vividas en el cuidado de la salud moldearon nuestro sufrimiento moral a las diversas opciones, lo que en última instancia nos inclinó hacia un lado u otro. Ambos compartíamos un inmenso sentido de cuidado para el paciente en el escenario, pero teníamos diferentes marcos a través de los cuales analizábamos el dilema.
En última instancia, el papel de un médico y un profesional de la salud pública requiere el equilibrio entre dos necesidades muy diferentes, pero que están muy intrincada e inherentemente entrelazadas. No puede haber salud pública sin salud individual, pero la salud del individuo tampoco debe menoscabar la salud del público. La angustia moral es una explicación de cómo en última instancia tomamos decisiones éticas, y aunque la mayoría de estas decisiones no tendrán un resultado claro «correcto» versus «incorrecto», todas merecen la misma consideración y razonamiento moral. Como médicos, es fundamental que no ignoremos las necesidades de salud de nuestras comunidades; y como profesionales de la salud pública, debemos recordar que, al final del día, estamos luchando por comunidades que están formadas por personas individuales.
Abraar Karan, MD, es médico de la Escuela de Salud Pública TH Chan de Harvard en el Departamento de Políticas y Gestión de la Salud. Síguelo en Twitter (@AbraarKaran). Una versión de este ensayo apareció originalmente en el Huffington Post.
