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REPORTE de un caso

Un paciente masculino de 44 años de edad presentó debilidad del miembro superior izquierdo que mejoró durante 24 h. No hubo antecedentes de debilidad de otros miembros, trastornos del habla, convulsiones o pérdida de conciencia. No hay antecedentes de ninguna otra enfermedad comórbida. Hace tres meses, dio un historial de debilidad similar en la mano izquierda que había mejorado espontáneamente. Ha sido fumador crónico durante los últimos 15 años. Sin antecedentes de abuso de drogas. En el examen, frecuencia del pulso-88 / min; presión arterial: 114/70 mm de Hg; sistema cardiovascular: S1 y S2 bien escuchados y sin soplo; sistema nervioso central: sin déficit neurológico focal; inversión de la onda T del electrocardiograma (ECG) con ST inclinado hacia abajo en V1-V4 sugestivo de infarto de miocardio anterolateral antiguo (IM); fracción de eyección ecográfica bidimensional: 50%, tabique apical y ápice hipocinético. Se observó una masa ventricular izquierda (VI) unida al ápice y otra en el tracto de salida del VI (TSVI). La tomografía computarizada cerebral reveló infarto agudo en el lóbulo temporal crónico. Ecografía abdominal normal. Doppler carotídeo normal bilateralmente. El resto de las investigaciones de rutina estuvieron dentro de los límites normales. Marcadores tumorales como antígeno carcinoembrionario y otros fueron negativos. En vista de los ataques isquémicos transitorios (AIT) y de la masa del VI flotante, se decidió extirpar la masa para evitar cualquier accidente cerebrovascular catastrófico. La ecocardiografía transesofágica intraoperatoria (ETE), vista de cuatro cámaras midesofágicas, mostró dos masas del VI (a) de 3,8 × 1,9 cm unidas al ápice del ventrículo izquierdo que parecían un tumor pedunculado y (b) de 2,4 × 1 cm.8 cm unidos a las cuerdas de la valva mitral anterior (LMA) parecían un trombo o un tumor embolizado enredado entre las cuerdas de la válvula mitral. Ambos eran homogéneos, no calcificados, no civitados, móviles; la ecodensidad era similar al miocardio. Apex era hipocinético . La vista del eje largo de la válvula aórtica midesofágica mostró que la masa adherida a la LMA se movía hacia el TSVI y obstruía la válvula aórtica . El Doppler de onda continua a través del gradiente pico del TSVI – 7,5 mm de Hg y el gradiente medio – 3 mm de Hg mostraron que no había obstrucción de la válvula aórtica . La vista de eje largo de la válvula aórtica transgástrica de dos cámaras y profunda mostró masa del VI (a) unida al ápice y la pared anterior y (b) unida a la LMA que se extiende hasta el TSVI y obstruye la válvula aórtica .

Vista de cuatro cámaras midesofágicas que muestra masa homogénea, ecodensa, no calcificada, no cultivada (a) 2,4 cm × 1,8 cm y (b) 3,8 cm × 1.7 cm en la cavidad ventricular izquierda

(a) Vista de eje largo de la válvula aórtica midesofágica con comparación de colores que muestra una masa (b) que obstruye la válvula aórtica y está unida a la valva mitral anterior

Gradiente a través del tracto de salida del ventrículo izquierdo gradiente máximo-7.5 mm Hg y gradiente medio – 3 mm Hg sugiriendo que existe obstrucción de la válvula aórtica

Vista transgástrica de dos cámaras que muestra la masa pedunculada (a) unida a la pared anterior y la masa (b) unida a la valva anterior de la válvula mitral

Vista de eje largo de la válvula aórtica transgástrica que muestra la masa (b) unida a la valva mitral anterior que se extiende hacia el tracto de salida del ventrículo izquierdo (valva mitral anterior de la LMA, válvula aórtica AV, AO aorta)

El abordaje quirúrgico fue a través de una esternotomía de línea media, la canulación fue estándar aórtica ascendente con canulación venosa bicaval, la temperatura mínima fue de 32°C y se extirparon masas de abordaje auricular trans izquierda. Los hallazgos intraoperatorios fueron masa blanca rojiza (a) de 4 cm × 2 cm × 1 cm adherida al ápice del VI y a la pared lateral anterior y (b) de 3 cm × 1,5 cm × 1 cm adherida a las cuerdas primarias de la válvula mitral . Groseramente, se parecían a un tumor benigno. El tiempo de bypass cardiopulmonar (BPC) fue de 48 min y el tiempo de pinza cruzada aórtica fue de 32 min. Salió de CPB sin inotrópicos. La ETE de postexcisión mostró un pequeño residuo unido al ápice del VI y a las cuerdas de la LMA. No hubo lesiones en ninguna de las cuerdas . La válvula mitral se acoplaba bien. El examen histopatológico postoperatorio sugería trombos .

Aspecto macroscópico de las masas ventriculares izquierdas (A) adheridas al ápice del ventrículo izquierdo y a la pared anterior y (B) adheridas a la valva mitral anterior (ventrículo izquierdo VI, valva mitral anterior LMA)

Midesophageal de las cuatro cámaras con color comparar postresection

Postresección de vista transgástrica de dos cámaras que muestra que las cuerdas de la valva mitral anterior están intactas

Imagen histopatológica que muestra un material eosinofílico acelular extenso con hilos de fibrina y eritrocitos y pocas células fusiformes benignas periféricas sugestivas de trombo

Características que favorecen el tumor no hay antecedentes indicativos de enfermedad de las arterias coronarias, angiografía normal; en la ecocardiografía, la ecodensidad similar al miocardio, la fijación a la pared anterior y el aspecto macroscópico fueron similares al tumor, probablemente debido al depósito de fibrina en el trombo. Las características que favorecen el trombo son antecedentes de tabaquismo, ECG sugestivo de un antiguo IM de la pared anterior, presencia de anormalidad en el movimiento de la pared en la ecografía y el examen histopatológico lo confirmó como trombos. Las coronarias probablemente se recanalizaron después de un infarto agudo de miocardio hace 3 meses, durante el cual tuvo el primer episodio de AIT. La recuperación postoperatoria del paciente fue sin incidentes y no presentó ningún déficit neurológico. Fue dado de alta el 6º día postoperatorio con anticoagulantes orales y terapia antiagregante plaquetaria.