Abstrakti
raportoimme 85-vuotiaasta naisesta, jolla on todettu toistuvaa divertikuliittia ja joka on esitetty vatsakipuna. Uskottiin, että potilas tarvitsi jälleen hoitoa toiseen divertikuliittiin, ja se aloitettiin rutiinihoidolla. Vatsan ensimmäisessä TT-kuvauksessa todettiin molemminpuolinen munuaisinfarkti, joka vahvistettiin TT-kuvauksessa, jossa laskimonsisäinen kontrasti oli seurausta tuntemattomasta syystä tai ei. EKG: ssä todettiin vahingossa, että potilaalla oli eteisvärinä, jonka syyksi todettiin munuaisinfarkti. Tämän jälkeen potilaalle aloitettiin asianmukainen antikoagulaatio ja hänet kotiutettiin.
1. Tausta
akuutti munuaisinfarkti on harvinainen akuutin vatsakivun aiheuttaja. Se on odotettavissa potilailla, joilla on sydän-ja verisuonitautien riskitekijöitä. Tarkin diagnostinen työkalu on kierteinen CT vatsan. Kun se on diagnosoitu, Suositeltavat hoidot ovat perkutaaninen endovaskulaarinen hoito, antikoagulaatio tai trombolyysi. Jos diagnoosi jää tekemättä, kuolleisuus ja sairastuvuus lisääntyvät munuaisten toiminnan heikkenemisen tai jopa vajaatoiminnan seurauksena. Tapauksemme oli haastava, koska hänellä oli vain akuutteja vatsakipuja, eikä hänellä ollut rytmihäiriöitä.
2. Oppimistavoite
raportoimme akuutista munuaisinfarktista, johon liittyy vain vatsakipua. Oireiden luultiin aluksi olleen toissijaisia divertikuliittiin aiemman historian mukaan. Myöhemmin todettiin, että kipu johtui useista molemminpuolisista munuaisinfarkteista. Vatsakipujen EKG: n tulee olla rutiininomainen alkutyön aikana eikä sitä saa tehdä vahingossa jälkikäteen. Meidän tapauksessamme EKG: n todettiin olevan eteisvärinä. Vaikka sen tiedetään olevan yksi yleisimmistä munuaisinfarktin aiheuttajista, muita eteisvärinästä johtuvia vaso-okklusiivisia tapahtumia ei laskettu mukaan hänen alkutekijöihinsä.
hoitovaihtoehtoina on antikoagulaatio, jos potilaalla on eteisvärinä. Trombektomiaa ja valtimonsisäistä trombolyysiä voidaan käyttää joskus tapauksissa, joissa se on jonkin verran onnistunut. Pallolaajennus stenting voitaisiin käyttää läsnä munuaisvaltimon dissektio. Leikkaus voisi olla vaihtoehto tapauksissa, joissa munuaisinfarkti jälkeen tylppä vatsan trauma.
3. Tapauksen esittely
85-vuotias valkoihoinen nainen, jolla on ollut kolmen päivän ajan aiempia oikean alakvadrantin ja periumbilisia vatsakipuja. Hänen ensisijainen hoitava lääkärinsä oli määrännyt levofloksasiinia suun kautta 750 mg kerran vuorokaudessa seitsemän päivän ajan divertikuliitin oletettua diagnoosia varten. Koska antibiootti ei näyttänyt tuovan muutosta hänen kliiniseen asemaansa, potilas päätti hakea apua ensiavusta. Hänellä tiedettiin olevan divertikuloosi, useita aiempia jaksoja vasemman puolen divertikuliitti, verenpainetauti, hyperlipidemia, kilpirauhasen vajaatoiminta, ruokatorven refluksi, hiatal tyrä, ja krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD). Leikkaus toistuva divertikuliitti ei tehty, koska vanhuuden potilaan, joka mieluummin käyttää antibiootteja ja olla seuranta. Kaavion tarkistuksessa mainittiin supraventrikulaarinen takykardia, mutta potilas ei muistanut sen luonnetta eikä tietoja ollut saatavilla. Hänelle oli tehty kolekystektomia vuonna 1991 ja sitä ennen paksusuolen tähystys, joka oli paljastanut laajan divertikuloosin koko hänen laskeva ja sigmoid paksusuolen. Hänen lääkelistansa sisälsi omepratsolia, levotyroksiinia ja D-vitamiinia.huomioitavaa on se, että hän ei käyttänyt lääkkeitä verenpaineeseen, hyperlipidemiaan ja keuhkoahtaumatautiin. Hänellä ei ollut tunnettuja allergioita. Hänellä oli 50 ask-vuoden tupakointihistoria, mutta hän lopetti 10 vuotta sitten. Suvussa oli merkittävää sepelvaltimotauti hänen isällään, joka kuoli akuuttiin sydäninfarktiin.
tutkimuksissa hänen elintoimintonsa todettiin normaaleiksi. Ainoa merkittävä löydös oli periumbilinen ja oikean alakvadrantin vatsan arkuus, ilman reboundia, vartiointia tai vatsan jäykkyyttä. Alustavat tutkimukset osoittivat lievää leukosytoosia kaikissa muissa laboratorioissa, mukaan lukien hemoglobiini, trombosyyttiarvo, munuais-ja munuaiskemikaalit, jotka olivat vertailuarvojen rajoissa. Lipidipaneeli oli seuraava: kokonaiskolesteroli 212 mg/dL, triglyseridit 167 mg / dL, LDL-kolesteroli 151 mg/dL ja HDL-kolesteroli 43 mg/dL. Potilas oli ruokavaliomuutoksessa hyperlipidemian takia ja kieltäytyi lääkkeistä siihen. Obstruktiivinen sarja sulki pois suolitukoksen. CRP: tä ei mitattu, koska TT-kuvaustulokset olivat johtoryhmälle tyydyttävät. Vatsan tietokonetomografisessa (CT) kuvauksessa (Kuva 1) kontrastilla osoitettiin divertikuloosi coli ilman ympäröivää tulehdusta. Kiilamainen hypodense vaurioita oli muuten tunnistettu ylä-ja puolivälissä napoja oikean munuaisen sekä ylänapa vasemman munuaisen. Tämä vaati MUNUAISPROTOKOLLAN TIETOKONEKERROSKUVAUKSEN (kuva 2) sekä laskimonsisäisen kontrastin kanssa että ilman, vain oikean munuaisen useiden infarktien ja vasemman munuaisen pienten iskeemisten pesäkkeiden varmistamiseksi. Sisäänpääsy elektrokardiogrammi (EKG) vahingossa paljasti uuden alkavan eteisvärinä kontrolloitu kammiovaste.
(a) oikean munuaisen infarkti (sininen nuoli))
(B) oikean munuaisen infarkti (sininen nuoli))
(C) vasen munuainen infarkti-iskeeminen painopiste (sininen nuoli))
(a) oikean munuaisen infarkti (sininen nuoli)
(B) oikean munuaisen infarkti (sininen nuoli) arrow)
(C) vasen munuainen infarkti-iskeeminen painopiste (sininen nuoli))
Kuva 1
CT vatsan ja lantion kanssa IV kontrasti. Löydökset: munuaiset: kummassakaan munuaisessa ei ollut tukkoisuutta. Subcentimeter hypodense leesio nähdään ilman kalkkeutumista tai septaatio ylänavalla vasemman munuaisen. Kiilamainen hypodense leesio nähdään ylänavalla oikean munuaisen, joka voi edustaa perfuusio poikkeavuus. Muita hypodense alueet nähdään keskellä napa oikean munuaisen, joka voi edustaa jälkitilassa perfuusio poikkeavuus. Vaihtoehtoisesti nämä hypodense-alueet voivat olla leesioita, joissa pehmytkudos vaimenee. Oikean munuaisen alapäässä on 1,6 × 1,8 cm hypodense-leesio, jossa on sisäistä parannusta.
(a) Valtimovaihe
(b) Laskimovaihe
(a) Valtimovaihe
(B) Laskimovaihe
kuva 2
TT vatsa ja lantio sekä ilman kontrastia (munuaisprotokolla). Havainnot: useita hypodense foci ovat läsnä oikeassa munuaisessa, Kaikissa 3 postcontrast sarja (siniset nuolet). Lisäksi valtimovaiheessa on intraluminaalinen trombi oikean munuaisvaltimon Keski-ja alaosan haarassa. Näitä hypodensealueita ympäröivässä kapselissa on normaali perfuusio. Siksi löydökset sopivat parhaiten yhteen useiden munuaisinfarktien kanssa. Aiemmin havaittu huolestuttava alue oikean munuaisen alalaidassa on myös todennäköisesti infarktin jälkeinen perfuusiohäiriö. On olemassa useita matalan vaimennuksen pesäkkeitä munuaisten kahdenvälisesti, jotka ovat liian pieniä luonnehtia samoin.
sydämen syke oli vielä hyvin hallinnassa 80-luvulla, ja potilaan hoito aloitettiin suun kautta otettavalla bisoprololilla ja apixibaanilla. Ekokardiografia tehtiin ja osoitti ejektiofraktio 58, 9% vasemman atriumin Halkaisija 2, 7 cm. Oli keskivaikeaa tai vaikeaa kolmiliuskaista pulauttelua ja kohonnut oikean kammion systolinen paine. Potilas kotiutettiin apixibaanilla ja bisoprololilla, joiden kliininen tila parani huomattavasti. 3 kuukauden jälkeiset seurantalaboratoriot olivat normaalit, ja munuaisten toimintakokeet olivat vakaat. Potilas jäi eteisvärinään, jonka kammiotaajuus saatiin kuriin purkautuessa.
4. Keskustelu
Munuaisinfarktit ovat harvinaisia. Se voi jäädä huomaamatta potilaan työ-up, mikä tekee sen dokumentoitu esiintyvyys väärin pienempi kuin todellinen esiintyvyys. Vuonna 1940 julkaistussa tutkimuksessa, jossa tehtiin 14 411 ruumiinavausta, munuaisinfarktin esiintyvyys oli 1,4 prosenttia . Myöhemmässä lähes 250 000 potilaan sarjassa, joka nähtiin päivystyksessä neljän vuoden aikana, vain 17: llä (0,007 prosentilla) diagnosoitiin akuutti munuaisten infarkti . Akuutin munuaisinfarktin etiologia johtuu yleensä tromboemboliasta sydämen tai aortan embolian lähteen kanssa. Yleisin sitä aiheuttava sairaus on eteisvärinä. Munuaisten tromboembolian esiintyvyys oli 2 prosenttia lähes 30 000 eteisvärinäpotilaan sarjassa, jota seurattiin jopa 13 vuoden ajan . Tätä seuraa infektiivinen endokardiitti, trombi suprarenaalisesta aortasta, munuaisvaltimon dissektio, hyperkoaguloituva tila, endovaskulaarinen toimenpide, kokaiinin käyttö, sirppisolusairaus tai tuntematon etiologia . Eräässä tutkimuksessa tarkasteltiin takautuvasti 35: tä segmentaalista munuaisinfarktitapausta sen jälkeen, kun oli tapahtunut ei-etenevä vamma, jotta voitiin arvioida sen kliininen merkitys ja sopivin hoito. Ne osoitettiin varjoainetomografialla (TT), 19 vasemmassa ja 16 oikeassa munuaisessa. 35 infarktista 25 (71%) ilmeni yksittäisenä munuaisvauriona. Segmentaalisella infarktilla havaittiin selvä ylänavan mieltymys . Akuutin munuaisinfarktin diagnoosi voi jäädä huomaamatta. Yksipuolinen kylkikipu potilaalla, jolla on suurentunut tromboemboliariski, nostanee epäilyn munuaisinfarktista. Tällaisessa tilanteessa hematuria, leukosytoosi ja kohonnut (laktaattidehydrogenaasi) LDH-taso tukevat voimakkaasti diagnoosia. Korzets ym. oli observational tutkimus potilaille, jotka on otettu sairaalaan ja hoidettiin hätäkeskuksen kautta 36 kuukauden aikana, mukaan lukien katsaus CT vatsan tehdään sisäänpääsyn aikana. Johtopäätös oli, että 36 kuukauden seurantajakson aikana akuutin munuaisinfarktin ilmaantuvuus oli 0, 007%. Akuutti munuaisinfarkti ei ole niin harvinainen kuin aiemmin oletettiin, koska se voi jäädä huomaamatta . Tutkimuksessa havaittiin, että aika päivystykseen pääsystä lopulliseen diagnoosiin vaihteli 24 tunnista 6 vuorokauteen. On selvää, että tämä diagnoosin viivästyminen on aivan liian pitkä ja viittaa siihen, ettei lääkäri Ole tietoinen kokonaisuudesta. Tämä pätee myös radiologiin, sillä kahdessa tapauksessa alkuperäinen TT-tulkinta oli virheellinen. Meidän yleinen esiintyvyys 6,1 miljoonaa vuodessa luultavasti aliarvioi todellinen esiintyvyys. Koska tehostamatonta TT: tä käytetään nykyään lähes rutiininomaisesti akuutin kylkikivun tutkimuksessa, on välttämätöntä muistaa, että kontrastin lisääminen on välttämätöntä akuutin munuaisinfarktin diagnosoinnissa .
munuaisinfarktin kliininen esitystapa voi olla harhaanjohtava. Akuutin munuaisinfarktin diagnoosi jää usein väliin tai viivästyy sekä sairauden harvinaisuuden että sen epäspesifisen kliinisen esiintymisen vuoksi . Bolderman ym. teki tutkimuksen yhdessä yliopistollisessa sairaalassa 27 potilaalla, joilla oli idiopaattinen munuaisinfarkti 3 vuoden aikana. Tähän sisältyi heidän TIETOKONETOMOGRAFIAKUVAUKSENSA tarkistaminen. Kahdellakymmenelläviidellä potilaalla (93%) kipu oli jatkuvaa kaikilla paitsi kahdella potilaalla, ja se sijaitsi useimmiten lannerangan alueella. Tähän liittyviä oireita olivat pahoinvointi 63%: lla potilaista, oksentelu 33%: lla potilaista, ruumiinlämpö yli 37, 5°C 41%: lla potilaista ja virtsa-oireet 15%: lla potilaista. Lannerangan arkuutta oli 63%: lla potilaista ja vatsan arkuutta 74%: lla potilaista . Akuutti verenpaineen nousu voi tapahtua, ja tämä selittyy sillä, että munuaisten infarkti voi olla reniinivälitteinen . Laboratoriolöydöksiä ovat yleensä kohonnut seerumin laktaattidehydrogenaasi (LDH), C-reaktiivinen proteiini, leukosytoosi, mikroskooppinen hematuria, proteinuria, kohonnut seerumin kreatiniini ja kreatiniinikinaasi. Oliguria voi tapahtua . Tapauksemme oli merkittävä vain kohonneen seerumin LDH-arvon ja leukosytoosin vuoksi. Munuaisten infarktin diagnosoinnissa seuraava askel on saostuvan etiologian tutkiminen. Näitä ovat EKG, transthorasic ekokardiografia, Holter-seuranta, trombofilia-paneeli, homokysteinemian mittaus ja vatsan magneettikuvaus .
munuaisten infarktipotilailla TT-varjoainekuvaus on ensisijainen vaihtoehto, mutta varma diagnoosi tehdään munuaisten varjoainekuvauksella. Klassinen havainto on kiilamainen vyöhyke perifeerinen vähentynyt tiheys ilman parannusta. Munuaisten infarktin arvioinnissa on käytetty tavanomaista ultraäänitutkimusta, mutta sillä ei voida diagnosoida eikä sulkea pois akuuttia maailmanlaajuista munuaisten infarktia, koska infarktin munuaisessa ei ole erityistä muutosta. Segmentaalisessa munuaisten infarktissa kuvattiin eläinkokeessa aikasekvenssinen kaikumuutos, kun taas ihmisellä se on epäspesifinen . On syytä vahvistaa, että tavanomainen ultraääni voi olla tunteeton ja että CT-kuvaus voi jopa jättää diagnoosin ja voidaan tulkita väärin esimerkiksi pahanlaatuiseksi sairaudeksi . Munuaisvaltimoiden ja laskimoiden verenvirtauksen doppler-arvioinnissa tulisi pystyä havaitsemaan maailmanlaajuinen tai suuri segmentaalinen munuaisinfarkti osoittamalla, että veren virtausta ei ole. Silti segmentaalisessa munuaisten infarktissa on suurempi riski jäädä dopplerilta huomaamatta kuin maailmanlaajuisessa munuaisten infarktissa . Hazanov ym. tapaussarjatutkimus tehtiin 44 potilaalla, joilla oli munuaisinfarkti ja eteisvärinä. Munuaisten tietokonetomografiakuvaus laskimonsisäisellä varjoaineella on nopeasti tulossa munuaisembolian diagnostiseksi menetelmäksi. Klassinen havainto on kiilamainen vyöhyke perifeerinen vähentynyt tiheys ilman parannusta . Hypoattenoitunut alue, johon liittyi massavaikutus, jota esiintyi 32%: ssa tapauksista, ja 19%: ssa aivokuoren reunamerkki. Aivokuoren vanteen nephrogram merkki edustaa samentumista vanteen toimivan nefrons, toimittamat kapseliturvat, ympäröivän muuten toimimaton munuainen . Munuaisten infarktin diagnosointiin voidaan käyttää erittymistä urografiaa (IVP) tai munuaisten TT-kuvausta, mutta CT-kuvaus laskimonsisäisellä kontrastilla on edelleen paras vaihtoehto .
Tehostamatonta kierteistä CT-kuvausta pidetään nykyään sopivana tutkimuksena munuaiskoliikin diagnosoimiseksi, koska se voidaan tehdä nopeasti ja sillä voidaan havaita lähes kaikki munuaiskivet. Lisäksi se voi havaita ekstrarenaalisia syitä vatsakipu kuten umpilisäke, divertikuliitti, sappiteiden sairaus, vuotaa aortan aneurysma, ja gynecologic sairaus. Se ei kuitenkaan pysty helposti havaitsemaan munuaisvaltimon tromboemboliaa. Koska munuaisvaltimon embolian kliininen kuva on samanlainen kuin munuaiskoliikilla (kylkikipu ja mikroskooppinen hematuria), tehostamattoman CT-kuvauksen laajaa käyttöä on arvioitava uudelleen. Ehdotamme, että potilailla, joilla on kliinisiä ominaisuuksia, jotka viittaavat munuaisten embolukseen, kuten eteisvärinä ilman tai ilman asianmukaista antikoagulaatiota, vatsan tehostamatonta CT-kuvausta tulisi seurata tehostetulla kuvauksella, jos kalkulia ei löydy .
hoito on selvää, jos etiologia on eteisvärinä ja se on tavanomainen antikoagulaatio, jonka ennuste on suotuisa . Meidän tapauksessamme käytettiin apixibania. Seurannassa potilas oli oireeton eikä vatsakipu uusiutunut. Laboratoriotyöskentely (mukaan lukien munuaisten toimintakokeet) oli 3 kuukautta alkuperäisen esityksen jälkeen merkityksetöntä.
on olemassa tapausraportteja ja tapaussarjoja, joissa on raportoitu paikallisen valtimonsisäisen trombolyyttisen hoidon ja trombektomian käytöstä. Näissä tutkimuksissa todettiin onnistunut reperfuusio useimmilla potilailla ilman merkittäviä hoitoon liittyviä komplikaatioita. Munuaistulokset kuitenkin paranivat vain joillakin potilailla . Pallolaajennus on käytetty hoito potilailla, joilla on munuaisten infarkti aiheuttama luontainen poikkeavuus munuaisten alusten, kuten dissektio, pallolaajennus stentti sijoitus. Leikkaus voidaan osoittaa tietyissä tapauksissa erityisesti post-traumaattinen munuaisten infarkti jälkeen tylppä tai Läpitunkeva trauma .
5.
Munuaisinfarkti on harvinainen akuutin vatsakivun aiheuttaja. Esiintyvyys on harvinaista ja luvut vaihtelevat eri tutkimusten mukaan (0, 007% in). Sitä on syytä epäillä ja hoitaa asianmukaisesti erityisesti potilailla, joilla on riskitekijöitä, kuten sydämen rytmihäiriöitä (erityisesti eteisvärinää). Sen täytyy olla vastaanottavan lääkärin erotusdiagnoosissa.
eturistiriidat
tapauskertomuksessa ei ole eturistiriitoja.
