mitkä ovat metotreksaatin ja alkoholin käyttöä koskevat sääntösi? Miten olisi satunnainen, sosiaalinen tai satunnainen alkoholinkäyttö? Jos yksi alkoholijuoma on ok, entä 2, 3 tai kuusi MTX: n käytön aikana? Monet reumatologit ovat muotoilleet alkoholi-ja metotreksaattikäytäntöjä potilaiden suojelemiseksi ja näiden mahdollisten maksatoksiinien samanaikaiseen antoon liittyvän riskin vähentämiseksi.
olen kysynyt monilta reumatologeilta, useilta mantereilta, heidän” politiikkaansa ” ja POTILASOHJEITAAN koskien MTX: ää ja alkoholia. Vastauksia yhdistää vain niiden varmuus ja uhmakkuus. Silti ohjeet ovat vaihtelevia, vaihdellen raittiusvetoisesta ”lips that touch liquor shall never touch methotreksate”,” only 4 drink per year (and not on the same day)”,” just not on the same day ”ja”no worry as long as you’ re not an alcohol…you ’re not right”? Varoitus alkoholin välttelystä on kuitenkin hyvin yleinen, mutta valitettavasti siitä ei löydy mitään todisteita sanelun tueksi.
minua on hämmentänyt se, että useimmilla yhdysvaltalaisilla kollegoillani on alkoholinvastaiset säännöt, mutta ei Ranskassa, Isossa-Britanniassa ja Kanadassa toimivilla kollegoillani. Tietävätkö he jotain, mitä minä en? Onko olut, viini ja viski turvallisempaa vai käytetäänkö niitä maltillisemmin näillä alueilla? Ei ole varmastikaan näyttöä siitä, että MTX olisi siedetty paremmin Yhdysvalloissa tai vaarallisempaa Yhdysvaltojen ulkopuolella. Janoinen vuosien harjoittelu, havainnointi ja tutkimus on saanut minut höllentämään omia näkemyksiäni. Todisteet on koottu alla.
alkoholin (ja punaviinin) kardiovaskulaariset hyödyt on tunnustettu jo pitkään. Myös viimeisten viiden vuoden tutkimukset ovat osoittaneet, että alkoholi on anti-inflammatorinen ja että eläimillä ja ihmisillä sen on osoitettu vähentävän nivelreuman riskiä tai vähentävän taudin aktiivisuutta (Viitelähde http://buff.ly/1OQqhw9). Lu ja kollegat Brigham and Women ’ s Hospital BRASS registrystä tutkivat 662 NIVELREUMAPOTILASTA, joilla oli kyselylomakkeita tupakoinnista ja alkoholinkäytöstä (viittauslähde http://buff.ly/1O2NAS6). Neljän vuoden seurannan aikana tupakointi oli yhteydessä aktiivisempaan toimintaan erityisesti seropositiivisilla potilailla. Alkoholinkäyttö 5, 1-10, 0 g/vrk liittyi MHAQ: n (p = 0, 02) merkittävään laskuun erityisesti HLA-se-positiivisella RA: lla kuin HLA-SE-negatiivisella RA: lla. Aiemmin samasta asiasta tehdyssä tiivistelmässä VASKIREKISTERI osoitti, että 38% potilaista käytti enemmän alkoholia kuin ACR suositteli (> 2 juomaa kuukaudessa; keskimääräinen käyttö oli 8 juomaa / kk) ja että kohonneissa litroissa tai mukautetuissa ALAT -, ASAT-ja ASAT-arvoissa ei ollut eroa juojien ja pidättäytyjien välillä, ja lopuksi alkoholia juovilla oli vähemmän kipua ja paremmat HAQ-arvot.
tätä yhteistä kysymystä koskevia virallisia ohjeita ei ole helppo tunnistaa. Monet viittaavat Kremer, Alarcon, et al: n alkuperäiseen paperiin MTX: n käyttöä koskevista suosituksista. Silti vain harvat muistavat yksityiskohtia. (Sitaattilähde http://buff.ly/1kDuk2g)
muistin virkistämiseksi tämä paperi kirjoitettiin aikakaudella, jolloin vielä määrittelimme maksatoksisuuden laajuuden ja mahdollisen tarpeen maksaa koepaloja potilailla, jotka saavat kroonista, oraalista, pieniannoksista MTX: ää. Silloin tiedettiin, että metotreksaattiin liittyvää kliinisesti vakavaa maksasairautta (CSLD) tai kirroosia sairastavia potilaita havaittiin useimmiten psoriaasipotilailla (enemmän kuin nivelreumapotilailla) ja potilailla, joilla oli merkittävä maksasairaus (erityisesti alkoholimaksasairaus). Maksaentsyymiarvojen lievä tai kohtalainen kohoaminen oli yleinen vaiva, jonka hoitoon ehdotettiin seurantasuosituksia. Tällainen transaminiitti ei kuitenkaan liittynyt harvinaiseen tai sosiaaliseen alkoholinkäyttöön. Joitakin asiaan lainauksia laatijat tämän paperin, jotka voivat vaikuttaa näkemyksiisi, ovat:
- hoitoa edeltävää maksabiopsiaa tulee harkita vain potilaille, joilla on aikaisemmin ollut liiallinen alkoholinkäyttö, pysyvästi epänormaalit ASAT-arvot lähtötilanteessa tai krooninen hepatiitti B-tai C-infektio
- MTX-hoitoa aloittavien potilaiden tulee suostua pidättäytymään alkoholinkäytöstä. Tästä voidaan tehdä poikkeuksia toisinaan, mutta säännöllistä alkoholinkäyttöä ei saa tapahtua, koska ei ole tietoa MTX: n kanssa turvallisesti nautittavan alkoholin määrästä, ja siksi pidämme hyvin varovaista lähestymistapaa asianmukaisena.
- potilaita tulee neuvoa kliinisesti vakavan maksasairauden mahdollisista riskitekijöistä, kuten alkoholinkäytöstä, kumulatiivisesta annoksesta ja iästä, sekä maksasairauden ennustetusta esiintymistiheydestä nykyisen kirjallisuuden perusteella.
metotreksaatin (Rheumatrex) pakkausselosteessa ei myöskään ole spesifisyyttä tässä asiassa. MTX: n käytölle on selkeät vasta-aiheet, kun potilaalla on merkittävä maksasairaus. Alkoholinkäytön ongelmana on kuitenkin vain alkoholin liikahistoria. Huomaa, että proteaasinestäjä ei anna mitään näyttöä siitä, että satunnaisella tai ajoittaisella alkoholin käytöllä olisi yhteys suurempaan hepatoksisuusriskiin käytettäessä MTX: ää. Kohdassa ”Vasta-aiheet” sanotaan:
- psoriaasi – tai nivelreumapotilaiden, joilla on alkoholismi, alkoholimaksasairaus tai muu krooninen maksasairaus, ei tule käyttää metotreksaattia.
- psoriaasipotilailla tehdyissä tutkimuksissa maksatoksisuus näytti olevan kumulatiivisen kokonaisannoksen funktio, ja sitä näyttivät lisäävän alkoholismi, lihavuus, diabetes ja korkea ikä. Tarkkaa esiintyvyyttä ei ole määritetty; leesioiden etenemisnopeutta ja korjaantumisnopeutta ei tunneta. Erityistä varovaisuutta on noudatettava, jos potilaalla on ennestään maksavaurio tai maksan vajaatoiminta.
- mahdollista maksatoksisuuden lisääntymistä ei ole tutkittu käytettäessä metotreksaattia yhdessä muiden maksatoksisten aineiden kanssa. Maksatoksisuutta on kuitenkin raportoitu tällaisissa tapauksissa. Siksi potilaat, jotka saavat samanaikaisesti metotreksaattia ja muita mahdollisia maksatoksiineja (esim., atsatiopriinia, retinoideja, sulfasalatsiinia) on seurattava tarkoin mahdollisen lisääntyneen maksatoksisuuden riskin varalta.
tuoteselosteen ”Potilasohjeet” – kohta eroaa siten, että se käsittelee alkoholia selkeämmin ja sanoo:
- älä ota MTX: ää, jos käytät alkoholia, sinulla on alkoholin väärinkäytön aiheuttamia maksaongelmia tai jos sinulla on krooninen maksasairaus.
- älä juo alkoholia. Alkoholijuomat, mukaan lukien olut ja viini, voivat lisätä joitakin metotreksaatin (RHEUMATREX®) sivuvaikutuksia, mukaan lukien maksavaurion mahdollisuus.
on tehty useita tutkimuksia, jotka osoittavat, että suurin osa NIVELREUMAPOTILAISTA on tietoinen joistakin alkoholin käyttöön liittyvistä riskeistä MTX: n käytön aikana.
British Society of Rheumatology on ohjeistanut DMARD: n käyttöä (julkaistu julkaisussa Rheumatology 2008), jonka mukaan ”kaikki potilaat, joita epäillään alkoholin väärinkäytöstä, eivät yleensä sovellu metotreksaattihoitoon”. Ihotautilääkärit voivat sallia metotreksaattia saavien potilaiden jatkaa pieniä määriä alkoholia (4-6 yksikköä / viikko). Reumatologien tulisi neuvoa metotreksaattia saavia potilaita rajoittamaan alkoholinsaantiaan hyvin kansallisten suositusten mukaisesti (määritelty 4-8 yksikköä / viikko). (Sitaattilähde: http://buff.ly/1kxPBKZ)
samaan aikaan kun BSR-ohjeet julkaistiin, 200 brittiläisen MTX-potilaan tutkimus osoitti myös, että lähes 70% potilaista muisti saaneensa alkoholineuvontaa lääkäriltään. Vaikka 39% ei juonut alkoholia ennen metotreksaattihoitoa, 64, 3% metotreksaattihoitoa saaneista potilaista jatkoi alkoholin käyttöä DMARD-hoidon aikana. Huolimatta alkoholin käytöstä METOTREKSAATTIHOIDON (tai leflunomidin) aikana ei ilmaantunut merkkejä siitä, että alkoholin nauttiminen vaikuttaisi alat-pitoisuuksiin. (Sitaattilähde: http://buff.ly/1SBPbxn)
nykyisissä BSR-ohjeissa neuvotaan, että potilaiden tulisi rajoittaa alkoholin käyttö siten, että se kuuluu Yhdistyneen kuningaskunnan kansallisiin suosituksiin, jotka ovat enintään kaksi-kolme yksikköä alkoholia päivässä naisille ja kolme-neljä yksikköä miehille ja vähintään kaksi tai kolme alkoholitonta päivää viikossa (1 yksikkö = 8 g alkoholia).
Euroopan Reumatismiliitto on kehottanut välttämään metotreksaattia potilailla, joilla on aiemmin ollut alkoholin väärinkäyttöä, mutta ei määrittele mitään rajoituksia metotreksaattia saavien potilaiden alkoholinkäytölle.
American College of Rheumatology on julkaissut ohjeet Dmardien seurannasta, ja siinä mainitaan, että alkoholia tulisi välttää metotreksaatin käytön yhteydessä. MTX: ää koskevissa ACR: n verkkosivuilla olevissa tiedoissa todetaan, että ”metotreksaattia ei tule käyttää, jos munuaisten tai maksan toiminta ei ole normaali. Alkoholi lisää merkittävästi maksavaurion riskiä metotreksaatin käytön aikana, joten alkoholia tulee välttää tämän lääkityksen aikana”.
jotkut potilaat saattavat jättää huomiotta tiukat ohjeet alkoholin rajoittamisesta tai välttämisestä tai pyrkiä välttämään lääkkeitä, jotka saattavat rajoittaa heidän alkoholinkäyttöään, mikä puolestaan saattaa estää heitä käyttämästä tehokkaita lääkkeitä (1). Jokaiselle potilaalle on räätälöitävä tasapainoinen johtamistapa.
Price ja kollegat arvioivat MTX: n ja alkoholin vuonna 2010 ja antoivat seuraavat suositukset (viittauslähde http://buff.ly/1QLfgvI ):
- metotreksaatin aloitus edellyttää, että potilailta, jotka aloittavat metotreksaatin käytön, kysytään hyvin aikaisempia tai jo olemassa olevia maksavaivoja;
- metotreksaattia saaville potilaille on kerrottava, että näyttöä alkoholin käytöstä on vähän. Jos maksasairautta ei ole esiintynyt, potilaille on kerrottava, että vakavan maksasairauden mahdollisuus on 3%, Jos he juovat enemmän kuin 100 g alkoholia viikossa (noin 10-12 lasillista/VK); myös että alkoholittomuus on turvallisin vaihtoehto;
- kaikkien potilaiden tulee seurata säännöllisesti maksan toimintakokeita metotreksaattihoidon aikana.;
- käytä pienintä metotreksaattiannosta sairauden aktiivisuuden säätelyyn.
yhdyn näihin suosituksiin ja käytän niitä päivittäisessä harjoittelussa, mutta nämäkin määrittelevät vain ääripäät siitä, milloin alkoholia ei saa käyttää. Alkoholin, MTX: n, leflunomidin ja monien muiden maksatoksiinien kieltäminen potilailla, joilla on tunnettu maksasairaus, CSLD tai kirroosi. Whats kova ja debatable ovat draconian vs liberaali käytäntöjä rento alkoholin käyttöä, jos ottaen MTX. Joten, jos sen arvo on:
My Policy on Metotreksate & Alcohol (based on data, observations and what Ive placed Complete told patients)
- alkoholi ei ole sallittua, jos sinulla on psoriaasi, nivelpsoriaasi tai kliinisesti inaktiivinen hepatiitti C tai hepatiitti B (en luultavasti käyttäisi MTX: ää 2 jälkimmäisessä esimerkissä);
- NIVELREUMAPOTILAAT: harvinainen tai sosiaalinen alkoholin käyttö on sallittua, kunhan alkoholia ei käytetä viikon jokaisena päivänä – eli ”alkoholin ei pitäisi olla osa päivittäistä rutiiniasi, kun käytät MTX: ää”;
- kaikkia potilaita muistutetaan siitä, että mikään alkoholi ei ole aina turvallisempaa kuin jokin alkoholi (uskon, että samaa voidaan sanoa pirtelöistä) ja että saattaa olla olemassa vaihtoehtoisia lääkkeitä, joissa alkoholin käyttö ei ole kysymyksessä.
