autoimmuuni enkefaliitti, joka tunnetaan myös nimellä autoimmuuni limbinen enkefaliitti, on vasta-ainevälitteinen aivojen tulehduksellinen prosessi, johon tyypillisesti osallistuu limbinen järjestelmä, joskin kaikki aivojen osat voivat olla mukana.
autoimmuuni-enkefaliitti voidaan jakaa karkeasti kahteen ryhmään sen perusteella, ovatko vasta-aineet seurausta taustalla olevasta kasvaimesta:
- paraneoplastinen limbinen enkefaliitti: yleensä vasta-aineet ovat solunsisäisiä antigeenejä vastaan, huono vaste immunoterapialle
- ei-neoplastiselle autoimmuunilimbinen enkefaliitille: vasta-aineet ovat solunulkoisia antigeenejä vastaan, yleensä palautuva neuronaalinen toimintahäiriö ja paremmat hoitotulokset
terminologia
sanan limbinen enkefaliitti käytössä on valitettavasti huomattavaa epäyhtenäisyyttä. Useimmat kirjoittajat rajaavat termin autoimmuuniseen limbiseen enkefaliittiin, mukaan lukien sekä paraneoplastiset että ei-paraneoplastiset syyt. Jotkut kuitenkin sisältävät viruksen enkefalitidit (erityisesti HSV-enkefaliitti) laajalla termillä limbinen enkefaliitti.
tätä artikkelia varten rajoitamme termin autoimmuunitulehdukseen, sekä paraneoplastisiin että ei-paraneoplastisiin syihin. HSV-aivotulehdusta käsitellään erikseen.
epidemiologia
kasvaimeen liittyvän autoimmuuni-enkefaliitin epidemiologia jäljittelee taustalla olevan maligniteetin epidemiologiaa.
potilailla, joilla ei ole kasvaimeen liittyvää autoimmuunitulehdusta, on vaihteleva epidemiologia, mutta he ovat enimmäkseen nuoria potilaita, joilla on naisen mieltymys 8.
noin 60%: ssa tapauksista esiintyy antineuronaalisia vasta-aineita, kuten anti-Hu-vasta-aine pienisoluisessa keuhkosyövässä, anti-Ta-vasta-aine kivessyövässä, anti-NMDA NR1 munasarjojen teratoomissa tai anti-NMDA NR2 SLE-potilailla.
kliininen esitystapa
kliininen esitystapa vaihtelee, mutta tyypillisesti se on asteittainen ja siihen liittyy lyhytkestoinen muistin heikkeneminen (anterogradinen muistin heikkeneminen) ja psyykkisen tilan muutokset. Myös psyykkisiä oireita, kuten psykoosia, masennusta ja käytöshäiriöitä, on raportoitu yli puolessa tapauksista 2,8. Psykiatristen oireiden esiintyminen auttaa erityisesti erottamaan limbisen aivotulehduksen herpeettisestä aivotulehduksesta, joka muuten voi esiintyä samalla tavalla, joskin yleensä akuutimmin 8.
kouristuskohtauksia ja kuumetta esiintyy myös jonkin verran 8.
patologia
autoimmuuni enkefaliitti voidaan jakaa sen mukaan, onko taustalla kasvain vai ei, tai sen aiheuttavan vasta-ainetyypin mukaan.
siihen liittyvät kasvaimet
paraneoplastisen autoimmuunitulehduksen aiheuttajia ovat 8,9:
- pienisoluinen keuhkosyöpä (klassinen syy): anti-Hu-vasta-aineet
- kivesten sukusolukasvaimet: Anti-Ta-vasta-aineet
- kateenkorvan kasvaimet
- rintasyöpä
- munasarjakasvaimet (esim. munasarjasyöpä ja munasarjojen teratooma)
- hematologiset maligniteetit (esim. Hodgkinin lymfooma)
- gastrointestinaaliset maligniteetit
- neuroblastooma
ei-paraneoplastisen autoimmuunitulehduksen syitä ovat:
- jännitesuojattu kaliumkanava (VGKC) – vasta-ainekuume
- anti-N-metyyli-D-asparagiinihappo (NMDA) – reseptorikuume
- systeeminen autoimmuunisairaus, esim. systeeminen lupus erythematosus (SLE)
spesifiset vasta-aineet
toinen tapa jakaa autoimmuunitulehdus on se, ovatko vasta-aineet solunsisäisiä antigeenejä vai solun pinta-antigeenejä vastaan. Vasta-aineet puolestaan korreloivat sekä taustalla olevaan syyhyn että vaikutusmalliin 8, 9. Yleensä vasta-aineet kohdistetaan solunsisäisiä antigeenejä ovat useammin liittyy taustalla kasvain 9.
- ryhmä I-solunsisäisten antigeenien vasta-aineet
- anti-Hu-vasta-aineet
- yleisin
- pienisoluinen keuhkosyöpä 75%: ssa tapauksista
- anti-Hu-oireyhtymä koostuu paraneoplastisesta enkefalomyeliitistä, paraneoplastisesta subakuutista sensorisesta neuropatiasta ja paraneoplastisista pikkuaivorappeumasta
- anti-Ma / Ta-vasta-aineet
- parempi ennuste kuin anti-Hu
- kiveskasvaimet
- diencephalia ja aivoinfarkti yleisempi
- oftalmoplegia on yleinen
- anti-CV2-vasta-aineet
- pienisoluinen keuhkosyöpä ja pahanlaatuinen tymooma
- striatumin huomattava osallistuminen
- koreiformiset liikehäiriöt yleiset
- anti-GAD (glutamiinihappodekarboksylaasi) vasta-aineet
- eivät yleensä liity kasvaimiin
- yleensä klassiset limbiset oireet, joihin liittyy huomattavia kohtauksia ja jäykkäkouristusoireita
- anti-amfifysiinivasta-aineet
- pienisoluinen keuhkosyöpä ja rintasyöpä
- myelopatia, myoklonus ja jäykän ihmisen oireyhtymä
- Anti-Ri-vasta-aineet
- pienisoluinen keuhkosyöpä ja rintasyöpä
- aivorungon osallistuminen
- opsoklonus-myoklonus-oireyhtymä
- Anti-Yo-vasta-aineet
- munasarjasyöpä ja rintasyöpä
- esiintyy tyypillisesti paraneoplastisissa pikkuaivorappeumissa
- anti-Hu-vasta-aineet
- ryhmä II-pinta-antigeenien vasta-aineet
- anti-NMDA-vasta-aineet
- yleinen
- yleensä lapsilla ja nuorilla naisilla, joilla ei ole taustalla kasvainta
- vanhemmilla potilailla voi taustalla olevat kasvaimet (esim. munasarjojen teratooma)
- niissä on tyypillisesti psyykkisiä oireita
- lieviä tai usein puuttuvia kuvantamismuutoksia
- anti-vgkc-vasta-aineet
- yleiset
- ”limbisen enkefaliitin” klassiset piirteet ja huomattavat kohtaukset
- extra-limbiset oireet hyvin Melko harvinaiset
- anti-GABA (gamma-aminovoihappo) vasta-aineet
- samanlaisia kuin VGKC mutta harvinaisempia
- kaksi alatyyppiä:
- GABA-A
- frequent extralimbic involvement
- GABA-B
- not infrequent underlying cancer (pulmonary neuroendocrine tumors)
- GABA-A
- anti-AMPA (α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid) antibodies
- predominantly psychiatric symptoms
- imaging changes limited to the hippocampi
- anti-D2 dopamine antibodies
- basal ganglia encephalitis
- anti-GlyR1 (glyoxylate reductase) antibodies
- stiff leg syndrome or jäykän henkilön oireyhtymä tai etenevä enkefalomyeliitti, johon liittyy jäykkyys ja myoklonus
- anti-mGluR1(metabotrooppinen glutamaattireseptori) vasta-aineet
- lymfooma, jossa pikkuaivojen ataksia
- anti-mGluR5-vasta-aineet
- liittyvät Ophelia-oireyhtymään
- Rasmussen-enkefaliittiin liittyvät anti-GluR3 (glutamaattireseptori) vasta-aineet
- anti-NMDA-vasta-aineet
radiologiset ominaisuudet
MK
monissa tapauksissa ei ole kuvantamislöydöksiä, varsinkaan sairauden alkuvaiheessa. Tästä huolimatta, MRI kontrasti pidetään herkin kuvantamistapa, ja havainnot ovat läsnä yli puolet yksilöiden 8.
kuten vanhempi termi limbinen enkefaliitti viittaa, yleisin esiintymispaikka on mesiaaliset ohimolohkot ja limbiset järjestelmät, jotka ilmenevät tyypillisesti aivokuoren paksuuntumisena ja T2/FLAIR-signaalin voimakkuutena näillä alueilla. Kahdenvälinen osallistuminen on yleisintä (60%), joskin usein epäsymmetristä 8. Lateraalinen ohimolohko ja insula ovat harvemmin mukana, kun taas tyvitumakkeen, sitä vastoin, ovat usein mukana, auttaa erottamaan sen HSV enkefaliitti, joka tyypillisesti säästää tyvitumakkeen 8. Vaikka se on huomattavasti harvinaisempaa, siihen voi osallistua olennaisesti mikä tahansa keskushermoston osa 9.
voidaan havaita hajanaisia tehostumisalueita.
todellinen diffuusiorajoitus (eli alhaiset ADC-arvot) ja verenvuoto eivät ole yleisiä ja viittaavat vaihtoehtoisiin diagnooseihin.
verenvuodon esiintyminen herkkyyspainotteisissa kuvissa suosii muita diagnooseja, kuten herpes simplex-aivotulehdusta, joka on muuten kuvantamisulottuvuudeltaan hyvin samankaltainen kuin limbinen enkefaliitti.
Isotooppilääkitys
PET-CT saattaa osoittaa lisääntynyttä FDG-kertymää 4.
Differentiaalidiagnoosi
yleiskuvaus differentiaalinäkökohtia ovat:
- herpes simplex-enkefaliitti
- akuutti, usein dramaattinen ajankulku
- kuume
- psyykkiset oireet melko harvinainen
- tyvitumakkeet säästyneet
- status epilepticus
- akuutti, usein dramaattinen ajankulku
- kasvain
- matala-astrosytooma
- jos se paikallistetaan ohimolohkoon, esiintymät voivat olla hyvin samankaltaisia
- gliomatoosi pikkuaivot
- diffuusi T2-hyperintensiteetti, johon liittyy useita vierekkäisiä lohkoja
- ei mieltymystä limbiseen järjestelmään
- matala-astrosytooma
- neurosyfilis
- Hashimoton enkefalopatia
