Current Treatment of Toxoplasma Retinochoroiditis: an Evidence-Based Review

Abstract

Objective. To perform an evidence-based review of treatments for Toxoplasma retinochoroiditis (TRC). Menetelmä. Systemaattinen kirjallisuushaku suoritettiin käyttäen PubMed-tietokantaa ja avainlausetta ” ocular toxoplasmosis treatment ”ja suodatinta” controlled clinical trial ”ja” randomized clinical trial ”sekä OVID medline (1946 Toukoviikko 2 2014) käyttäen avainsanaa”ocular toxulosis”. Mukana olleiden tutkimusten avulla arvioitiin TRC: n eri hoitomuotoja. Tulos. Sähköinen haku tuotti yhteensä 974 julkaisua, joista 44 kertoi silmän toksoplasmoosin hoidosta. Oli 9 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta ja lisäksi 3 vertailevaa tutkimusta akuutin TRC: n hoidosta systeemisillä tai Suonensisäisillä antibiooteilla tai TRC: n toistumisen vähentämisestä. Tutkimusten päätepisteitä olivat näöntarkkuuden paraneminen, tulehdusvaste, leesioiden koon muutokset, leesioiden uusiutuminen ja lääkkeiden haittavaikutukset. Päätelmä. Systeemisten antibioottien tehosta TRC: hen oli ristiriitaista näyttöä. Mikään ei tue sitä, että jokin antibioottikuuri olisi parempi kuin toinen, joten turvallisuusprofiilin on perustuttava valintaan. Intravitreous klindamysiini ja deksametasoni näyttävät olevan yhtä tehokkaita kuin systeemiset hoidot. Tällä hetkellä on tason I näyttöä siitä, että ajoittainen trimetopriimi-sulfametoksatsoli estää taudin uusiutumisen.

1. Johdanto

Silmätoksoplasmoosi on posteriorisen uveiitin yleisin aiheuttaja ja se johtuu yleensä alkueläintoksoplasma gondiin aiheuttamasta hankitusta infektiosta . Yleisin ilmentymä silmän toksoplasmoosi on Toxoplasma retinochoroiditis, joka on tyypillisesti yksipuolinen, unifocal, suuri leesio (suurempi kuin 1 Levy halkaisija) liittyy tyypillisesti vitreiitti, joka on posterior napa kahdessa kolmasosassa tapauksista . Granulomatoottinen etukammion tulehdus on usein, ja verkkokalvon vaskuliitti (yleensä arteriolitis) on läsnä noin kolmannes potilaista . Näöntarkkuuden menetys akuutin toksoplasman retinochoroidiitin aikana johtuu vitreitistä tai makulan tai näköhermon osallistumisesta. Näkökyvyn menetys voi muuttua pysyväksi silmänpohjan arven muodostumisen tai optisen surkastumisen vuoksi niin, että 24%: lla potilaista näkö on 20/200 tai vähemmän ainakin toisessa silmässä . Arpeutuminen johtuvat Toxoplasma retinochoroiditis voi liittyä vakava näkökentän menetys, kun se tapahtuu lähellä optisen levyn .

ei ole yksimielisyyttä siitä, mikä olisi paras hoito toksoplasman retinokoroidiittiin. Tuoreimmassa systemaattisessa näyttöön perustuvassa kirjallisuuskatsauksessa tarkasteltiin heinäkuuhun 2011 asti julkaistuja artikkeleita . Kirjallisuuteen on tullut merkittäviä lisäpanostuksia sen jälkeen, ja halusimme toistaa systemaattisen näyttöön perustuvan kirjallisuuskatsauksen, joka sisältää tarkastelluista tutkimuksista tekemämme havainnot. Siksi suoritimme tämän päivitetyn systemaattisen kirjallisuuskatsauksen arvioidaksemme toksoplasman retinochoroidiitin hoitoja.

2. Kirjallisuushaku

PubMed (National Library of Medicine) – haku tehtiin käyttäen avainsanaa ”okulaarinen toksoplasmoosi hoito” ja suodatinta ”kontrolloitu kliininen tutkimus” ja ”satunnaistettu kliininen tutkimus.”Lisäksi OVID medline (1946-Toukokuu viikko 2 2014) haku tehtiin hakusanalla ”okulaarinen toksoplasmoosi.”Artikkelit rajoittuivat englanninkielisiin artikkeleihin. Potilaiden ikää, etnisyyttä tai maantieteellistä sijaintia ei rajoitettu.

3. Tulokset

löysimme yhteensä 974 julkaisua ja tarkistimme tiivistelmät valitaksemme julkaisuja, jotka raportoivat toksoplasman retinochoroidiitin Hoitotuloksista. Löysimme 29 julkaisua kirjoitettu Englanti raportointi tuloksista hoitoon Toxoplasma retinochoroiditis. Tutkimuksissa käytettiin erilaisia päätetapahtumien yhdistelmiä lääkkeiden tehon ja turvallisuuden määrittämiseksi. Kaikissa tutkimuksissa todettiin silmän toksoplasmoosiin liittyvien oireiden parantuneen hoidon jälkeen. Silmissä havaittujen löydösten paraneminen tai paraneminen havaittiin vaihtelevissa aikapisteissä, jotka vaihtelivat 6 viikon ja 20 kuukauden välillä tutkimusten välillä. Oli lähteitä kliinisen heterogeenisuus keskuudessa tutkimuksia, kuten kesto ja vakavuus silmän toksoplasmoosi, ikä, ja aiemmat hoidot käyttävät potilaat. Hoitojen annostukset, kesto, esiintymistiheys ja yhdistelmät vaihtelivat, mikä vaikeutti eri tutkimusten vertailua. Useissa tutkimuksissa tutkittavien muuttujien arvioinnissa käytetyt asteikot eivät olleet hyvin määriteltyjä, eikä tarkastelluista tutkimuksista löytynyt elämänlaatua eikä hoidon subjektiivista arviointia.

käytimme kolmea alaotsikkoa keskustellaksemme toksoplasman retinochoroidiitin hoidoista: systeemiset antibioottihoidot, suonensisäiset antibioottihoidot ja hoidot toksoplasman retinochoroidiitin uusiutumisen vähentämiseksi.

3.1. Systeemiset Antibioottihoidot aktiivisen toksoplasman Retinochoroiditis

vuonna 1956 Perkins ja kollegat julkaisivat kaksinkertaisen naamioidun, satunnaistetun ja kontrolloidun tutkimuksen, johon osallistui 43 potilasta, joilla oli toksoplasman retinochoroiditis, jota hoidettiin joko 2 viikon hoitojaksolla pyrimetamiinilla tai lumelääkkeellä, mikä osoitti tilastollisesti merkitsevää paranemista lumelääkkeeseen verrattuna . Sen jälkeen on julkaistu useita pääasiassa ei-vertailevia tapaussarjoja , joiden mukaan klindamysiini , spiramysiini , atsitromysiini , trimetopriimi-sulfametoksatsoli , atovakoni, yksin tai yhdessä pyrimetamiinin ja/tai sulfadiatsiinin kanssa ovat tehokkaita toksoplasmoosin hoidossa. Koska toksoplasman retinochoroiditis on itsestään rajoittuva immunokompetenteilla yksilöillä, joilla ei ole vertailevaa tapaussarjaa, ei ole juurikaan merkitystä tietyn aineen tehon määrittämisessä, erityisesti verrattuna vakiintuneisiin hoitoihin. Löysimme 2 retrospektiivistä vertailevaa tutkimusta, 2 prospektiivista vertailevaa tutkimusta (vaikka näissä 2 tutkimuksessa raportoiduilla potilailla oli merkittävää päällekkäisyyttä) ja 4 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta Toxoplasma gondii retinochoroidiitin systeemisestä hoidosta.

3.1.1. Prospektiiviset tai Retrospektiiviset vertailututkimukset

retrospektiivinen, vertaileva, yksikeskustutkimus, jonka Fajardo et al julkaisi vuonna 1962. verrattiin 3 hoito-ohjelman tehoa toksoplasman retinochoroiditis – hoitoon 87 potilaalla. Hoito koostui pyrimetamiinista (aluksi 100 mg, sitten 50 mg), sulfadiatsiinista (1 g qid) ja metyyliprednisolonista (4 mg xd), spiramysiinistä (2 g qd) ja metyyliprednisolonista (4 mg xd) ja pelkästä metyyliprednisolonista (4 mg xd). Kirjoittajat raportoivat, että inaktiivisuuden (verkkokalvon vaurion tulehduksen ja arpeutumisen) väli oli lyhyempi pyrimetamiinilla ja sulfadiatsiinilla hoidetulla ryhmällä, ja tilastollisesti merkitsevästi suurempi osa potilaista muuttui inaktiivisiksi ensimmäisten 8 viikon aikana verrattuna muihin hoitoihin, eikä eroja visuaalisissa tuloksissa ollut .

vastaavasti Nolanin ja Rosenin julkaisemassa retrospektiivisessä, vertailevassa ja yksikeskuksisessa tutkimuksessa, jossa raportoitiin 69 potilaasta, kahden toksoplasman retinochoroiditis-hoidon tehoa verrattiin kortikosteroidihoitoon tai havainnointiin . Hoitoina käytettiin joko pyrimetamiinia (100 mg: n kyllästysannos sitten 25 mg / vrk) tai spiramysiiniä (1-4 g / vrk). Pyrimetamiinin, mutta ei spiramysiinin, havaittiin lyhentäneen paranemisaikaa merkittävästi .

edellä mainitut tulokset olivat ristiriidassa alankomaalaisen prospektiivisen monikeskustutkimuksen alkuperäisen raportin kanssa, jossa verrattiin kolmea hoito-ohjelmaa tarkkailuun . Hoito-ohjelma koostui joko pyrimetamiinista (100 mg kerran vuorokaudessa, sitten 25 mg kahdesti vuorokaudessa), sulfadiatsiinista (1 g kerran vuorokaudessa), foliinihaposta (5 mg kerran vuorokaudessa) ja prednisonista (60 mg kerran vuorokaudessa), klindamysiinistä (300 mg kerran vuorokaudessa), sulfadiatsiinista (1 g kerran vuorokaudessa) ja prednisonista (60 mg kerran vuorokaudessa) tai trimetopriimisulfametoksatsolista (160-800 mg kahdesti vuorokaudessa 2 viikon ajan ja sitten 80-400 mg kahdesti vuorokaudessa). Palvelukseen otetut 106 potilasta määrättiin hoitoon sen mukaan, missä keskuksessa heitä hoidettiin (ei satunnaisesti); heidät määrättiin tarkkailuun, jos leesiot olivat periferiassa. Tekijöiden mukaan hoitojen välillä ei ollut merkittäviä eroja tai hoitoja verrattiin havainnointiin tulehdusaktiivisuuden keston tai leesion koon pienenemisen suhteen. Visuaalisia tuloksia tai uusiutumisnopeuksia ei raportoitu. Pyrimetamiini-sulfadiatsiiniryhmässä esiintyi eniten haittatapahtumia (52%), kuten trombosytopeniaa, leukopeniaa, ihottumaa ja kuumetta .

sama alankomaalainen ryhmä julkaisi tuolloin päällekkäisen julkaisun, jossa oli 149 potilasta, jotka oli nimetty edellä kuvattuihin ryhmiin (oletettavasti heidän aiemman julkaisunsa 106 potilasta) . Myöskään tulehduksen kestossa, näöntarkkuudessa tai uusiutumisnopeudessa (keskimäärin 49% 3 vuoden kohdalla) ei havaittu eroa hoidettujen ja hoitamattomien ryhmien välillä. Kirjoittajat kertoivat, että oli selvää laskua (vähintään 0.5 levyn halkaisija) leesion suuruudessa 49%: lla pyrimetamiinilla hoidetuista potilaista verrattuna 28%: iin klindamysiinillä hoidetuista potilaista, 11%: iin trimetopriimisulfametoksatsolilla hoidetuista potilaista ja 20%: iin seurantaryhmässä. Pyrimetamiiniryhmän ja havaintoryhmän välinen ero oli tilastollisesti merkitsevä tässä mittauksessa. On huomattava, että leesion koko mitattiin silmänpohjan valokuvista hoitoryhmissä (koska leesio oli takanavalla), kun taas havaintoryhmissä leesion koko arvioitiin perifeerisen verkkokalvon piirroksista.; vertailu on siis voinut olla puolueellinen osoittamaan suurempaa tehoa hoitoryhmissä. Lisäksi käytettiin chi-potenssitestiä, jossa ei yritetty säätää monivertailuja. Lisäksi alkuperäinen julkaisu vuonna 1989 ei ollut löytänyt tilastollisesti merkitsevää eroa, ja vasta kun 33 potilasta lisättiin, sama ryhmä havaitsi tällaisen eron vuoden 1993 tutkimuksessa . Siksi on valitettavaa, että myöhemmät katsaukset kirjallisuuteen silmän toksoplasmoosin hoidosta ovat antaneet paljon painoarvoa tälle löydölle. Mielestämme nämä päällekkäiset paperit tukevat perifeeristen vaurioiden havainnointia ja viittaavat siihen, että kaikki tutkimuksessa käytetyt hoidot olivat yhtä tehokkaita pyrimetamiini-sulfadiatsiinin kanssa, joilla oli huonompi systeeminen turvallisuusprofiili.

3.1.2. Satunnaistetut, kontrolloidut tutkimukset oraalisilla mikrobilääkkeillä aktiivisen toksoplasman Retinochoroiditis

kolmoishoito verrattuna pelkkään steroidihoitoon. Satunnaistetussa, lumekontrolloidussa ja kaksoisnaamiotutkimuksessa verrattiin pyrimetamiinin (200 mg 1.päivänä, 100 mg 2. päivänä, 50 mg 3. – 15. päivänä ja 25 mg 16. – 56. päivänä), trisulfapyrimidiinien (2 g) ja prednisonin (40 mg) ja prednisonin (40 mg) tehoa pelkästään prednisoniin (40 mg) aktiivisen toksoplasman retinokooroidiitin hoidossa. Tutkimukseen otettiin vain 20 potilasta, jotka satunnaistettiin 1: 1 kuhunkin ryhmään. Näiden kahden ryhmän välillä ei havaittu eroa toimettomuuteen johtaneessa ajassa tai näöntarkkuudessa. Pyrimetamiini-trisulfapyrimidiiniryhmässä 30%: lle potilaista kehittyi haittatapahtuma (yleensä pahoinvointi, ruokahaluttomuus tai nivelkipu) ja yhdellä potilaalla vaikea trombosytopenia . Tutkimusta rajoitti Alhainen potilasmäärä. Vaikka tutkimus lisää kysymyksiä tehoa rutiininomaisia systeemisiä antibiootteja Toxoplasma retinochoroiditis ei voida liioitella, että useat tutkimukset ovat osoittaneet, että kortikosteroidihoito ilman antiparasiittinen hoito voi johtaa fulminantti nekrotisoiva retinochoroiditis ja huonompi visuaalinen tuloksia .

trimetopriimi-sulfametoksatsoli vs. kolmoishoito. Soheilian et al. 59 potilaalla verrattiin trimetopriimi-sulfametoksatsolin (160 mg–800 mg) tehoa ja turvallisuutta klassiseen kolmoishoitoon pyrimetamiinilla (100 mg 2 päivän ajan, sitten 25 mg vuorokaudessa), sulfadiatsiinilla (2 g) ja foliinihapolla (5 mg), kun molemmat hoitoryhmät saivat prednisonin adjuvanttia. Satunnaistaminen oli 1: 1. Merkitseviä eroja ei havaittu leesion koon, näöntarkkuuden keskimääräisen paranemisen, uusiutumisnopeuden ja lääkehoidon haittavaikutusten suhteen, vaikka 5 potilasta (17%) kummastakin ryhmästä hävisi seurannan. Yhdelle potilaalle kummassakin hoitoryhmässä kehittyi haittavaikutus (molemmille kehittyi ihottuma). Kirjoittajat päättelivät, että trimetopriimi-sulfametoksatsoli oli järkevä vaihtoehto klassiselle kolmoishoidolle; tutkimusta on kuitenkin kritisoitu siitä, että siinä käytettiin puolet kliinisessä käytännössä yleisesti käytetystä pyrimetamiinin ja sulfadiatsiinin annoksesta sekä seurannassa menetetyistä suurista potilasmääristä ja rajallisesta määrästä tutkimukseen värvättyjä potilaita.

atsitromysiini vs. kolmoishoito. Kahdessa tutkimuksessa verrattiin atsitromysiinihoitoa pyrimetamiinin, sulfadiatsiinin ja foliinihapon kolmoishoitoon. Vuonna 2002 satunnaistetussa, avoimessa ja kontrolloidussa tutkimuksessa Bosch-Driessen et al. verrattiin 4 viikon atsitromysiinin (250 mg)-pyrimetamiinin (100 mg päivänä 1, sitten 50 mg)-foliinihapon (15 mg) tehoa sulfadiatsiiniin (4 g)-pyrimetamiinin (100 mg päivänä 1, sitten 50 mg)-foliinihapon (15 mg) tai aktiivisen toksoplasman retinochoroidiitin hoitoon. 43 potilaan satunnaistaminen oli 1: 1. Molemmat ryhmät saivat prednisonin adjuvanttia. Hoitoryhmien välillä ei ollut merkittäviä eroja tulehduksen kestossa, leesion koon muutoksessa, näöntarkkuuden paranemisessa tai uusiutumisriskissä. Haittavaikutukset olivat yleisempiä sulfadiatsiiniryhmässä (64%) ja vaativat hoidon keskeyttämistä 3 potilaalla (14%). Haittavaikutukset olivat harvinaisempia atsitromysiiniryhmässä (33%), vaikka 1 potilas atsitromysiiniryhmässä kuoli aivoaneurysmaan tutkimuksen aikana. Tutkimus antaa jonkin verran näyttöä siitä, että atsitromysiini yhdessä pyrimetamiinin ja foliinihapon kanssa on kohtuullinen vaihtoehto sulfadiatsiinille pyrimetamiinin ja foliinihapon kanssa .

uudemmassa satunnaistetussa, avoimessa tutkimuksessa, Balaskas et al. verrattiin atsitromysiiniä (500 mg) kolmoishoitoon, joka koostui 50 mg pyrimetamiinia, 4 g sulfadiatsiinia (3 g, Jos potilas painoi alle 65 kg) ja foliinihappoa (15 mg); molemmat ryhmät saivat prednisonin adjuvanttia. Potilaat satunnaistettiin 1: 1 kuhunkin ryhmään. Hoitoon vastanneiden määrässä ei ollut merkitsevää eroa, sillä kaikki potilaat vastasivat hoitoon kolmoishoitoryhmässä ja 90% potilaista vastasi hoitoon atsitromysiiniryhmässä. Haittatapahtumia, kuten huonovointisuutta, huimausta, päänsärkyä ja ruoansulatuskanavan häiriöitä, raportoitiin kaikilla kolmoishoitoa saaneilla potilailla, kun taas atsitromysiiniryhmässä ei yhtäkään. Tutkimukseen otettiin vain pieni määrä potilaita, joihin otettiin yhteensä 19 potilasta . Näin ollen kysymys siitä, onko atsitromysiini yhtä tehokas kuin kolmoishoito, jää vaille vastausta, vaikka näyttää siltä, että se on paremmin siedetty kuin kolmoishoito.

on ristiriitaista näyttöä siitä, ovatko systeemiset antibiootit tehokkaita toksoplasman retinochoroidiitin hoidossa ylipäätään, joskin todisteet viittaavat joiltakin osin vaikutuksiin . Pyrimetamiinin tiedetään usein johtavan luuydinsuppressioon, joka johtaa trombosytopeniaan, leukopeniaan ja anemiaan , kun taas vaikea maksatoksisuus on tunnettu sulfadiatsiinihoidon komplikaatio , ihottumat, ruokahaluttomuus, pahoinvointi ja lassitude ovat melko yleisiä joko lääkityksen kanssa . On olemassa joitakin todisteita, mukaan lukien satunnaistetuista kliinisistä tutkimuksista, jotka viittaavat siihen, että trimetopriimi-sulfametoksatsoli tai atsitromysiini voi olla yhtä tehokas kuin pyrimetamiini-sulfadiatsiini ja molemmat edelliset ovat enemmän haittavaikutuksia kuin jälkimmäinen. Prospektiivisessa vertailututkimuksessa on myös jonkin verran näyttöä siitä, että tämä voi pitää paikkansa myös klindamysiinistä, vaikka klindamysiinin systeeminen turvallisuusprofiili (pääasiassa ruoansulatuskanavan häiriöt) on huonompi kuin trimetopriimisulfametoksatsolin tai atsitromysiinin . Mielenkiintoista on, että hiljattain tehty meta-analyysi toksoplasmisen enkefaliitin hoidosta HIV-infektoituneilla potilailla osoitti, että trimetopriimi-sulfametoksatsoli ei ollut pyrimetamiini-sulfadiatsiinia inferiorimpi . Trimetopriimi-sulfametoksatsoli on helposti saatavilla ja on edullisin kaksi niin voi olla paras ensilinjan hoito, jos lääkäri on taipuvainen ei tarkkailla Toxoplasma retinochoroiditis.

3.2. Intravitreous hoidot Toxoplasma Retinochoroiditis

Tabbara kollegoineen osoittivat periokulaarisen klindamysiinin (subtenonin tai retrobulbarin) tehon Kanimallissa Toxoplasma retinochoroiditis 1970-luvulla . Dr. Peyman ryhmä sitten raportoitu päätöslauselma tulehduksen ja parantaa visio seuraavat intravitreous klindamycin ja deksametasoni (IVTCD) yhdessä systeemisen sulfadiatsiini raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana potilaan Toxoplasma retinochoroiditis leesio makulopapillary nippu . Kaksi ei-vertailevaa retrospektiivistä tapaussarjaa kuvasi 6 ja 12 potilasta, joilla oli toksoplasman retinochoroiditis, joita hoidettiin IVTCD: llä intoleranssin, vasta-aiheen (raskaus) tai oraalisen lääkityksen vasteen puutteen vuoksi ja jotka molemmat raportoivat toiminnallisen ja anatomisen paranemisen . Ottaen huomioon yleensä itsestään rajoittuva luonne toxoplasman retinochoroiditis tapaus sarja, kuten edellä eivät osoita tehokkuutta silmänsisäisen hoidon tämän ehdon. Löysimme 2 satunnaistettua kliinistä tutkimusta, joissa arvioitiin intravitreous klindamysiini-deksametasoni toksoplasman retinochoroiditis.

3.2.1. Satunnaistetut, kontrolloidut tutkimukset, joissa arvioitiin Intravitreoottista klindamysiini-deksametasonia toksoplasman Retinochoroiditis

in a randomized, single-masked trial, Sohleilianet al. tutkittiin intravitreoottisen klindamysiinin (1 mg) ja deksametasonin (0, 4 mg) tehoa pyrimetamiiniin (75 mg 2 päivää, sitten 25 mg), sulfadiatsiiniin (4 g 2 päivää, sitten 2 g vuorokaudessa), foliinihappoon (5 mg) ja prednisoniin verrattuna. Tutkimukseen osallistuneet 81 potilasta satunnaistettiin 1 : 1 kuhunkin ryhmään, ja seuranta oli saatavilla 84%: lla potilaista. IVTCD-ryhmässä 47% potilaista tarvitsi useamman kuin yhden injektion; IVTCD voitiin toistaa 2 viikon välein kliinisen vasteen perusteella tutkijan harkinnan mukaan. Tutkimuksen tekijät eivät myöskään havainneet näiden kahden ryhmän välillä eroja näöntarkkuuden paranemisessa, lasiaistulehduksen häviämisessä tai uusiutumisnopeudessa (5, 9% kummassakin ryhmässä 2 vuotta). Kolmoishoidolla hoidetussa ryhmässä oli 2 vakavaa haittatapahtumaa (yhdelle potilaalle kehittyi vaikea ihottuma ja toinen trombosytopenia, joka edellytti hoidon keskeyttämistä molemmissa tapauksissa); IVTCD: tä saaneessa ryhmässä oli injektiokohtaan liittyviä komplikaatioita (subjunktiivinen verenvuoto), mutta ei systeemisiä haittavaikutuksia. Huomautus, tutkimuksessa havaittiin, että IgM-positiiviset tapaukset reagoivat paremmin klassinen hoito ja IgM-negatiiviset tapaukset vastaavat paremmin IVCD hoito kannalta leesion koon pienentäminen . On huomattava, että tässä tutkimuksessa käytetty pyrimetamiinin ja sulfadiatsiinin annos oli puolet Yhdysvalloissa kliinisessä käytännössä yleisesti käytetystä annoksesta; lisäksi seurannassa menetettiin 16%, analyysiä ei tehty intent-to-treat-periaatteella ja luvut olivat rajallisia, mikä hieman rajoitti tutkimuksen tulosten kliinistä sovellettavuutta.

Baharivandin ja kollegoiden satunnaistetussa, yksimaskeisessa tutkimuksessa verrattiin intravitreoottista klindamysiiniä (1 mg) ja deksametasonia (0.4 mg) pyrimetamiinin (75 mg 2 päivää, sitten 25 mg), sulfadiatsiinin (2 mg 2 päivää, sitten 4 mg), foliinihapon (5 mg) ja prednisonin (50 mg) kanssa 6 viikon ajan. 68 potilasta satunnaistettiin 1 : 1 kuhunkin hoitoryhmään. Näiden kahden ryhmän välillä ei ollut merkitsevää eroa näöntarkkuuden muutoksen, leesion koon, tulehduksen häviämisen tai uusiutumisnopeuden suhteen. IVTCD-ryhmässä 88% potilaista sai yhden injektion. Kolmoishoitoryhmässä raportoitiin 1 maksatoksisuusepisodi, eikä IVCD-ryhmässä havaittu haittavaikutuksia. On huomattava, että tässä tutkimuksessa käytetty pyrimetamiiniannos oli puolet siitä, mitä yleisessä kliinisessä käytännössä Yhdysvalloissa käytettiin .

edellä mainittujen tutkimusten rajoituksista huolimatta (tällä hetkellä rajallisen) näytön perusteella intravitreous klindamysiini ja deksametasoni ovat järkevä vaihtoehto systeemiselle mikrobilääkitykselle potilailla, joilla ei ole vastetta tai jotka eivät siedä suun kautta otettavia toksoplasma-lääkkeitä tai jotka ovat vasta-aiheisia raskauden vuoksi. Vaikka nykyiset todisteet ovat heikkoja, ne eivät kumoa näkemystä, jonka mukaan ei ole kohtuutonta käyttää IVTCD: tä ensilinjan hoitona. On huomattava, että merkittävä osa potilaista tarvitsee IVTCD: N 1-2 viikon välein. Hoidon suurin etu on sen systeeminen turvallisuusprofiili, vaikkakin on huomattava, että on raportoitu yleistyneestä ihottumasta intravitreaalisen klindamysiinin jälkeen; siksi potilaat, joilla tiedetään olevan allergia suun kautta otettavalle klindamysiinille, eivät ehkä ole sopivia ehdokkaita tähän hoitoon .

3.3. Toxoplasman Retinochoroidiitin toistuvan esiintyvyyden vähentämiseksi

on arvioitu kolme lähestymistapaa, jotka ehkäisevät toksoplasman retinochoroidiitin uusiutumista. Ensimmäinen tällainen lähestymistapa historiallisesti oli soveltaminen laser fotokoagulaatio suoraan vaurio tai välittömästi ympäröivän verkkokalvon. Esimerkiksi vuonna 1966 spalter et al. esitti tapaussarjan 24 potilasta, joilla oli ollut toistuva toksoplasma retinochoroiditis, jonka leesiot ympäröitiin laser fotokoagulaatiolla. Seurantajakson aikana, joka vaihteli 8-33 kuukautta, toistumisia oli vain 2 (8%) ja ne olivat etäällä hoidetuista leesioista . Kuitenkin 35 potilaan sarjassa, joka sai laser fotokoagulaatiota toksoplasman retinochoroidiitin ympärille, toistumisprosentti oli 53% 5 vuodessa . Lisäksi vertailevassa tutkimuksessa, jossa 33 potilasta hoidettiin joko laserilla pesäkkeiden ympärillä tai kolmoishoidolla, uusiutumisnopeudessa ei havaittu eroa näiden kahden ryhmän välillä . Laser photocoagulation of Toxoplasma retinochoroiditis leesiot ei ole nykyinen käytäntö estää toistumisen edellä näyttöä.

toinen lähestymistapa oli Atovakonin tai atsitromysiinin käyttö toksoplasman retinokooroidiitin akuuttien jaksojen hoitoon. Sekä atovakoni että atsitromysiini ovat osoittaneet kystisidaalista aktiivisuutta prekliinisissä malleissa ja oli toivottu, että akuutti hoito jollakin näistä aineista estäisi toksoplasman retinokooroidiitin uusiutumisen . Valitettavasti on selvää, että näin ei ole. Suurin atovakonilla hoidettujen potilaiden sarja oli retrospektiivinen tapaussarja, jossa 41 potilasta hoidettiin 6 viikon ajan: uusiutumisprosentti oli 27% (2) ja 75% (6). Samoin Rothova et al. julkaisi retrospektiivisen tapaussarjan 11 immunokompetentista potilaasta, joita hoidettiin toksoplasman retinochoroiditis-hoitoon 5 viikon atsitromysiinikurssilla; uusiutuminen havaittiin 27%: lla potilaista ensimmäisen vuoden aikana . Lisäksi satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, jossa verrattiin atsitromysiinin ja pyrimetamiinin yhdistelmää sulfadiatsiinin ja pyrimetamiinin yhdistelmään, ei havaittu tilastollista eroa toistumisnopeudessa . Siksi, vaikka atovakoni tai atsitromysiini ovat kohtuullisia hoitovaihtoehtoja akuutin toksoplasman retinochoroiditis niillä ei ole merkitystä estää toistumisen.

toksoplasma-aineiden pitkäaikainen käyttö uusiutumisen ehkäisemiseksi on ollut kolmas arvioitu lähestymistapa. Itse asiassa mahdollisessa, satunnaistetussa ja avoimessa tutkimuksessa, Silveira et al. tutkittu pitkäaikaisen jaksottaisen trimetopriimisulfametoksatsolin (160 mg-800 mg) vaikutuksia toksoplasmaisen retinokooroidiitin uusiutumisnopeuteen. Tässä tutkimuksessa 124 potilasta, joilla oli kliinisesti dokumentoitu toistuva toksoplasman korioretiniitti ja joilla oli positiivinen serologia T. gondii : lle, satunnaistettiin 1: 1 seurantaryhmään tai saamaan trimetopriimisulfametoksatsolia 3 päivän välein 20 peräkkäisen kuukauden ajan. Toksoplasman retinokooroidiitin uusiutumisen päätetapahtuma saavutettiin 23, 8%: lla seurantaryhmän potilaista ja 6.6%: lla hoitoryhmän potilaista, mikä oli tilastollisesti merkitsevä ero. Toistumisen välillä ei ollut laadullisia eroja (esim.tulehduksen määrä, aktiivisen retinokooroidiitin laajuus jne.) 2 ryhmässä. On huomattava, että 4 potilasta (15, 5%) hoitoryhmästä vetäytyi tutkimuksesta lievien allergisten reaktioiden vuoksi, kun taas toiset 2 potilasta (3, 2%) hoitoryhmästä ja 4 potilasta (15, 5%) kontrolliryhmästä jäivät pois seurannasta .

uudemman kerran, Felix ym. julkaistu tulokset hyvin suoritettu double-masked randomized lumekontrolled study on the effects of trimetopriimis-sulfametoksazole on replacement rates of toxoplasma retinochoroiditis. Tässä tutkimuksessa aktiivisen toksoplasman retinokooroidiitin hoito trimetopriimisulfametoksatsolilla (160 mg-800 mg) 45 päivän ajan satunnaistettiin 95 potilaalla 1 : 1 joko trimetopriimisulfametoksatsolilla tai lumelääkkeellä joka 2.päivä. 12 kuukauteen mennessä uusiutumisia ei ollut esiintynyt hoitoryhmässä, kun taas uusiutumista todettiin 12, 8%: lla lumelääkeryhmässä .

yhteenvetona voidaan todeta, että tasolla I on näyttöä siitä, että trimetopriimis-sulfametoksatsolin Ajoittainen käyttö (2-3 päivän välein) aktiivisen jakson jälkeen vähentää merkitsevästi uusiutumisriskiä vähintään vuoden ajan aktiivisen jakson jälkeen. Ottaen huomioon tämän lääkityksen alhaiset kustannukset, trimetopriimi-sulfametoksatsolin käyttöä on harkittava voimakkaasti vasta-aiheiden puuttuessa.

4. Päätelmät

havaitsimme ristiriitaista näyttöä systeemisten tai suonensisäisten antibioottien tehokkuudesta toksoplasman retinokoroidiitin hoidossa, ja todisteet viittaavat siihen, että ne ovat tehokkaita. Vaikka myönnetäänkin käytettävissä olevan näytön rajallisuus, näyttää siltä, että trimetopriimi-sulfametoksatsoli voi olla paras ensilinjan hoito toksoplasman retinokooroidiitin hoidossa, suonensisäinen klindamysiini deksametasonin kanssa vaihtoehtona potilaille, jotka eivät siedä, eivät reagoi tai joilla on vasta-aihe (kuten raskaus) trimetopriimi-sulfametoksatsolille. On tason I näyttöä siitä, että trimetopriimi-sulfametoksatsoli otetaan ajoittain vähentää uusiutumisen riskiä.

katsauksessamme ei keskusteltu kortikosteroidien adjuvanttikäytöstä, koska tämä oli hyvin käsitelty hyvin äskettäisessä Cochrane-katsauksessa, joka ei löytänyt satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista näyttöä, joka tukisi niiden käyttöä tai edes tukisi huolia siitä, että niiden käyttö adjuvanttina antitoksoplasma-hoidossa saattaa johtaa huonompiin tuloksiin .

eturistiriidat

kirjoittajat ilmoittavat, ettei tämän paperin julkaisemiseen liity eturistiriitoja.