kliiniset oireet: NEUROPSYKIATRIA
Alzheimerin tauti ja muut dementiat ovat merkittävä ja kasvava maailmanlaajuinen terveyshaaste. Vuonna 2010 dementiapotilaita oli 35,6 miljoonaa ja heidän määränsä odotetaan kaksinkertaistuvan 20 vuoden välein ja nousevan noin 115,4 miljoonaan vuoteen 2050 mennessä.1
dementian Behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD) käytetään kuvaamaan ryhmää erilaisia ei-kognitiivisia oireita ja käyttäytymistä, joita nähdään usein dementiapotilailla. BPSD vaikuttaa noin 90% yksilöistä jossain vaiheessa aikana sairauden, ja suurempi esiintyvyys havaittu yksilöiden saavat ammattitaitoista hoitoa.2
yleisiä BPSD: tä ovat apatia, ahdistuneisuus, masennus, agitaatio, psykoosi, unihäiriöt, dysforia, poikkeava motorinen toiminta, aistiharhat ja harhaluulot. On kehittymässä näyttöä siitä, että erityyppisissä dementioissa voidaan tunnistaa erityisiä oirekuvioita. Eräässä tuoreessa tutkimuksessa havaittiin, että hallusinaatiot, epänormaali motorinen käyttäytyminen ja ahdistuneisuus olivat huomattavasti yleisempiä Alzheimerin taudissa (AD) ja sekamuotoisessa dementiassa (MD) verrattuna vaskulaariseen dementiaan (VD).3 hallusinaatiot ja harhaluulot olivat huomattavasti vaikeampia AD-ja MD-potilailla . Estohoito oli merkitsevästi yleisempää ja vaikeaa ja agitaatio oli merkitsevästi voimakkaampaa potilailla, joilla oli VD.
BPSD: hen liittyy nopeampaa kognitiivista heikkenemistä, suurempaa toiminnallista heikentymistä, potilaiden ja heidän hoitajiensa elämänlaadun heikkenemistä. BPSD on myös riskitekijä aikaisemman laitostumisen dementiapotilaiden keskuudessa. Lisäksi BPSD lisää kokonaiskustannuksia hoitaa yksilöiden dementia.
tämän oirekirjon arvellaan johtuvan biologisten, psykologisten, sosiaalisten ja ympäristötekijöiden monimutkaisesta vuorovaikutuksesta. Näitä tekijöitä ovat rakenteelliset, toiminnalliset ja neurokemialliset muutokset aivoissa, taustalla olevat lääketieteelliset tai psykiatriset häiriöt, ennestään olemassa olevat persoonallisuuden piirteet, hoitajan hätä/masennus ja harhaanjohtava tai puute ärsykkeitä ympäristöstä.
arviointi
kun henkilöä arvioidaan BPSD: n varalta, on erittäin tärkeää kerätä tietoja näiden henkilöiden hoitajilta. Vakuustiedot antavat käsityksen oireiden tyypistä ja kestosta, pahentavista ja lieventävistä tekijöistä, ennustavista tekijöistä ja BPSD: n hallinnassa hyödyllisistä toimenpiteistä. Taustalla lääketieteelliset ja psykiatriset sairaudet olisi arvioitava ja asianmukaisesti hallittava, koska nämä saattavat olla saostavat ja/tai pahenevat BPSD. Perusteellinen lääkitys tarkastelu auttaa poistamaan lääkkeiden vaikutuksen, joka voi aiheuttaa ja/tai pahentaa BPSD: tä. Tämä pätee myös kaikkiin laittomiin päihteisiin.
BPSD: n arvioinnissa käytetään standardoituja ja validoituja arviointiasteikkoja, kuten neuropsykiatrista inventaariota (NPI) tai Käyttäytymispatologiaa Alzheimerin taudin luokitusasteikolla (behavior-AD). Nämä standardoidut työkalut voivat auttaa BPSD: n täsmentämisessä ja kvantifioinnissa. Ne voivat myös auttaa seuraamaan etenemistä BPSD ja tehokkuutta interventioiden.
hoito
sekä ei-farmakologisten että farmakologisten hoitostrategioiden on todettu olevan hyödyllisiä BPSD: tä sairastavien henkilöiden keskuudessa. Nonfarmakologisten strategioiden joukossa musiikkiterapia ja käyttäytymishallintatekniikat näyttävät olevan tehokkaita BPSD: n vähentämiseksi.4 näiden toimenpiteiden on osoitettu vähentävän BPSD: n esiintymistiheyttä ja vaikeusastetta ja myös vähentävän hoitorasitusta, ja niiden vaikutus on samanlainen kuin lääkehoitoon liittyvillä vaikutuksilla.5
onnistuakseen ei-farmakologiset interventiot on yksilöitävä ja toteutettava huolehtivalla tavalla huolehtivassa ympäristössä.6 ei-farmakologiset toimenpiteet, jotka kohdistuvat sekä potilaaseen että hoitajaan, parantavat molempien kumppanien elämää dyadissa.
ei-farmakologisia hoitostrategioita käytetään usein ennen lääkehoitoa tai sen yhteydessä. Näin pyritään minimoimaan BPSD: tä sairastavien henkilöiden altistuminen farmakoterapeuttisille aineille ottaen huomioon heidän merkittävä haittavaikutusprofiilinsa.
vaikka BPSD: n hallintaan ei ole FDA: n hyväksymiä lääkeluokkia, monia lääkkeitä on testattu.7 yleisiä lääkeluokkia, joita on käytetty BPSD: n hoidossa, ovat masennuslääkkeet ,psykoosilääkkeet, epilepsialääkkeet ja koliiniesteraasin estäjät.
meta-analyysin tulokset osoittavat, että BPSD: n hoidossa vain kahdella lääkkeellä oli tilastollisesti merkitsevästi parempi vaste kuin lumelääkkeellä: dekstrometorfaani/kinidiini ja risperidoni (tai =1, 88).8 dekstrometorfaanin / kinidiinin ja risperidonin todettiin myös olevan parempia kuin haloperidolin ja ketiapiinin. Haloperidolin teho ei ollut suurempi kuin lumelääkkeen (tai = 0, 86), ja se oli tehottomampi verrattuna lähes kaikkiin verkoston lääkkeisiin. Yhdelläkään yksittäisellä SSRI: llä ei todettu merkitsevästi suurempaa tehoa kuin lumelääkkeellä. Lähes kaikkien lääkkeiden hoidon hyväksyttävyydessä oli lumelääkkeeseen verrattuna ei-merkitseviä eroja lukuun ottamatta Okskarbatsepiinia (OR = 3, 73). Okskarbatsepiinin hyväksyttävyys oli myös huonompi verrattuna donepetsiiliin ja haloperidoliin.
toisen meta-analyysin tulokset osoittavat, että lumelääkkeeseen verrattuna aripipratsoli, ketiapiini ja risperidoni lievittivät oireita eri standardoiduilla asteikoilla (taulukko).Erot epätyypillisten psykoosilääkkeiden välillä eivät kuitenkaan olleet merkittäviä tehon, kuoleman tai aivoverenkiertohäiriöiden kannalta. Plaseboon verrattuna risperidoniin (OR = 3, 85) ja olantsapiiniin (OR = 4, 28) liittyi lisääntynyt aivoverenkiertotapahtumien riski.
monitieteinen ryhmä Kanadasta loi näyttöön perustuvan algoritmin BPSD: n hallintaan.Perustason arvioinnin ja mahdollisesti pahentavien lääkkeiden käytön lopettamisen jälkeen suositellaan peräkkäisiä tutkimuksia, joissa käytetään risperidonia, aripipratsolia tai ketiapiinia, karbamatsepiinia, sitalopraamia, gabapentiinia ja pratsosiinia, jos lääkehoito on aiheellista.
tuore asiantuntijapaneelin konsensus suositteli vaiheittaista lähestymistapaa BPSD: n hallintaan.11 paneelin suositus on, että hoito aloitetaan BPSD: n taustalla olevien syiden tunnistamisella. Tämän jälkeen olisi toteutettava muita kuin farmakologisia hoitostrategioita, joihin kuuluvat hoitajakoulutus, ympäristösovitukset, henkilölähtöinen hoito ja räätälöidyt toimet. Jos farmakologisia toimenpiteitä tarvitaan, sitalopraamin ja analgesian käyttö on asetettava etusijalle ennen muita lääkeryhmiä, erityisesti psykoosilääkkeitä. Risperidonia voidaan käyttää psykoosin hoidossa sen jälkeen, kun psykoosin taustalla olevat syyt on arvioitu ja hoidettu.
lisäksi uudet tiedot osoittavat kannabinoidin ja sähkösokerihoidon (ECT) tehon BPSD: n hoidossa.12,13 muita tutkittuja hoitoja ovat pimavanseriini, litium, gabapentiini, mirtatsapiini, essitalopraami, karbamatsepiini ja metyylifenidaatti.14
johtopäätös
BPSD on yhdistetty huonompiin hoitotuloksiin dementiapotilailla. Potilaiden hoitoa ei ole standardoitu, mutta protokollat sisältävät yleensä taustalla olevien oireiden hoitoa, jota seuraa ei-farmakologisten hoitotekniikoiden käyttö ja näyttöön perustuva lääkehoito refraktaariselle BPSD: lle. Psykoosilääkkeitä käytettäessä on noudatettava varovaisuutta, koska niiden haittavaikutusprofiili on merkittävä. BPSD: tä sairastavien henkilöiden hoitotuloksia voidaan parantaa riski-hyötyanalyysin ja vaiheittaisen hallinnan avulla.
tilinpäätöksessä esitettävät tiedot:
tohtori Tampi on puheenjohtaja, psykiatrian osasto & Behavioral Sciences, Cleveland Clinic Akron General, Akron, OH, and Chief, Section of Geriatric Psychiatry, and Professor of Medicine, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Case Western Reserve University, Cleveland, OH; ms Tampi on varatoimitusjohtaja, Diamond Healthcare, Richmond, VA. Kirjoittajat raportoivat, ettei tämän artikkelin aihepiirissä ole eturistiriitoja.
1. Prince M, Bryce R, Albanese e, et al. The global prevalence of dementia: a systematic review and metaanalysis. Alzheimerin Tauti. 2013;9:63-75.
2. Kales HC, Lyketsos CG, Miller EM, Ballard C. Management of behavioral and psychological symptoms in people with Alzheimer disease: an international Delphi consensus. Int Psychogeriatr. 2019;31:83-90.
3. Majer R, Simon V, Csiba L, et al. Käytösoireet ja psykologiset oireet neurokognitiivisissa häiriöissä: dementian alatyyppien erityiset mallit. Avoin Med (Sodat). 2019;14:307-316.
4. Abraha I, Rimland JM, Trotta FM, et al. Systemaattinen katsaus dementiaa sairastavien iäkkäiden potilaiden käytöshäiriöiden hoitoon käytettävistä ei-farmakologisista toimenpiteistä tehtyihin systemaattisiin arvioihin. BMJ auki. 2017; 7: e012759.
5. Brodaty H, Arasaratnam C. Meta-analysis of nonpharmacological interventions for neuropsykiatriset oireet dementiasta. Olen Psykiatri. 2012;169:946-53.
6. Caspar s, Davis ED, Douziech a, Scott DR. nonpharmacological management of behavioral and psychological oireita dementia: mikä toimii, missä olosuhteissa, ja miksi? Innov Ikääntyy. 2018;2:igy001.
7. Wang F, Feng TY, Yang s, et al. Drug therapy for behavioral and psychological oireita dementia. Curr Neuropharmacol. 2016;14:307-313.
8. Kongpakwattana K, Sawangjit R, Tawankanjanachot I, et al. Farmakologiset hoidot agitaation lievittämiseksi dementiassa: systemaattinen katsaus ja verkoston meta-analyysi. Br J Clin Pharmacol. 2018;84:1445-1456.
9. Yunusa I, Alsumali A, Garba AE, et al. Assessment of reported comparative efficiency and safety of atyyppiset psykoosilääkkeet in the treatment of behavioral and psychological symptoms of dementia: a network meta-analysis. JAMA Netw auki. 2019; 2: e190828.
10. Davies SJ, Burhan AM, Kim D, et al. Sekventiaalinen lääkehoitoalgoritmi agitaatioon ja aggressioon Alzheimerin ja sekamuotoisen dementian hoidossa. J Psykofarmakoli. 2018;32:509-523.
11. Kales HC, Lyketsos CG, Miller EM, Ballard C. Käyttäytymisoireiden ja psykologisten oireiden hallinta Alzheimerin tautia sairastavilla: an international Delphi consensus. Int Psychogeriatr. 2019;31:83-90.
12. Tampi RR, Young JJ, Tampi DJ. Kannabinoidit dementian käyttäytymisoireiden ja psykologisten oireiden hoitoon. Neurodegener Tämä Manag. 2018;8:211-213.
13. Tampi RR, Tampi DJ, Young J ym. Paikka sähköhoidolle dementian käyttäytymisoireiden ja psykologisten oireiden hoidossa. Neurodegener Tämä Manag. Marraskuuta 2019; Epub ennen julkaisua.
14. Cummings J, Ritter a, Rothenberg K. Advances in management of neuropsykiatriset syndromes in neurodegenerative diseases. Curr Psychiatry Rep. 2019;21: 79.
15. Reus VI, Fochtmann LJ, Eyler AE, et al. American Psychiatric Association noudattaa ohjeita psykoosilääkkeiden käytöstä agitaation tai psykoosin hoitoon dementiaa sairastavilla potilailla. Olen Psykiatri. 2016;173:543-546.
