E-vitamiinihoito potilaille, joilla on alkoholiton steatohepatiitti
Jhonathan Ferney Vélez M. (1), Gustavo Amador Crespo H. (1), Juan Carlos Restrepo G. MD. Esp, MSc, Ft. (2)
(1) lääketieteen opiskelija Universidad de Antioquian lääketieteellisessä tiedekunnassa Medellínissä, Kolumbiassa.
(2) sisätautien ja Gastrohepatologian osaston apulaisprofessori Universidad de Antioquiassa ja hepatologi Pablo Tobón Uribe-sairaalassa Medellínissä, Kolumbiassa. [email protected]
saanut: 12-02-14 hyväksytty: 05-11-14
Abstrakti
alkoholiton steatohepatiitti (NASH) on histologisesti tunnettu maksasolujen palloutumisesta, lobulaarisesta tulehduksesta ja rasvasta. Jos tätä diagnoosia epäillään, on tärkeää sulkea pois muut maksavaurion syyt, erityisesti liiallinen alkoholin käyttö. Kuitenkin tähän mennessä, biopsia on ainoa käytettävissä oleva menetelmä diagnoosin vahvistamiseksi. E-vitamiinia on pidettävä ensisijaisena hoitona tämän sairauden hoidossa, koska useat kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että annos 800 UI/vrk parantaa Nash-tautia sairastavien ei-diabeetikkojen histologiaa silloinkin, kun sillä ei ole merkittävää vaikutusta fibroosiin. Tulokset vahvistettiin koepaloilla. Huolimatta tämän lääkkeen käytön todistetuista hyödyistä on tärkeää olla tietoinen siitä, että sen käyttö ei voi korvata ruokavalion ja liikunnan muutoksia, vaan sitä olisi pidettävä näiden toimenpiteiden täydentäjänä.
avainsanat
alkoholiton steatohepatiitti, E-vitamiini, oksidatiivinen stressi.
johdanto
Nashille on ominaista histologisesti maksasolujen palloutuminen, lobulaarinen tulehdus ja rasvoittuminen (1, 2). Tällä hetkellä NASH voidaan diagnosoida vain maksabiopsia, joka on diagnostinen kultakanta. Siinä annetaan myös tietoa tulehduksen, nekroosin ja fibroosin esiintymisestä ja asteesta, jotka ovat kaikki tärkeitä potilaan ennusteen (2-5) määrittämiseksi. Nashin ja alkoholipitoisen steatohepatiitin erot ovat mikroskooppisen pieniä, mikä vaikeuttaa niiden histologista erottelua. Tästä syystä on tärkeää saada potilaalta tietoa hänen juomatottumuksistaan (4).
NASH on osa paljon laajempaa kokonaisuutta nimeltä NAFLD (alkoholiton rasvamaksatauti), johon kuuluvat rasvamaksan varhaisvaiheet: rasvoittuminen ilman tulehdusta ja rasvoittuminen lievän tulehduksen yhteydessä. Lopulta NAFLD kehittyy Nashille tyypilliseksi tulehdustilaksi, joka etenee fibroosiin ja lopulta kirroosiin (1, 2, 5). Vielä ei ole täysin selvää, että yksilöt etenevät yksinkertaisesta rasvoittumisesta tulehdustilaan. Geneettisen alttiuden, aineenvaihduntahäiriöiden ja oksidatiivisen stressin yhteisvaikutukset ovat tärkeimmät tekijät (6, 7).
NAFLD on maailmanlaajuisesti (2, 4, 6) yleisin maksasairaus. NAFLD: n esiintyvyyden arvioidaan olevan 20-30% ja NASH: n levinneisyyden arvellaan olevan 2-3% länsimaiden väestöstä (8).
antioksidanttisten ominaisuuksiensa vuoksi E-vitamiinia on suositeltu nykyisissä amerikkalaisissa ohjeissa Nashin hoitoon. ”E-vitamiini (α-tokoferoli) annettuna 800 IU: n vuorokausiannoksella parantaa maksan histologiaa ei-diabeteksessa olevilla aikuisilla, joilla on biopsiatestattu NASH” tämä ei poista tarvetta puuttua potilaan elämäntapaan ja ruokavalioon osana NASH-potilaiden perushoitoa (9, 10). Tässä artikkelissa tarkastelemme Nashin patofysiologiaa painottaen E-vitamiinin roolia tämän taudin potilaiden hoidossa.
patofysiologia
Nashin patogeneesi ei ole vielä täysin selvä, mutta tähän mennessä paras hyväksytty hypoteesi, joka selittää rasvoittumiseen ja myöhemmin steatohepatiittiin johtaneet tapahtumat, on ”kahden osuman” teoria. Ensimmäinen osuma tämän taudin puhkeamisessa on rasvan ylikuormitus (11, 12). Istumista elämäntapa, geneettiset tekijät ja lisääntynyt kalorien saanti tekee yksilöiden alttiimpia kehittymiselle insuliiniresistenssi ja hyperinsulinemia, joka johtaa maksan lipidisynteesiä ja vapauttaa vapaita rasvahappoja rasvakudoksesta. Jos maksa säilyy tässä tilassa, se ei kykene metaboloimaan kaikkia tuottamiaan rasvahappoja, jotka poistetaan verenkierrosta. Tämä tila johtaa lopulta toiseen osumaan, joka on maksan rasvoittuminen ja oksidatiivinen stressi (4, 5, 13).
oksidatiivinen stressi on epätasapaino, joka suosii pro-oksidantteja antioksidanttien sijaan (3). Rasvamaksan aikana maksasolut siirtyvät hypermetaboliseen tilaan, joka johtaa vapaiden radikaalien tuotannon lisääntymiseen solun organelleissa (13). Lisääntyvä määrä reaktiivisia happilajeja (Ros) maksasoluissa johtaa lipidiperoksidaatioon, joka on reaktio, joka tarjoaa jatkuvan tarjonnan ylimääräisiä vapaita radikaaleja, joilla on mahdollisesti tuhoisia vaikutuksia (14, 15).
yksi antioksidantti on E-vitamiini (tokoferoli), joka reagoi lipidiperoksidien kanssa pelkistäen ne rasvahapoiksi. Ne muodostavat suhteellisen stabiilin radikaalin tokoferoksyylin, joka säilyy tarpeeksi kauan siirtyäkseen takaisin tokoferoliksi reaktiona C-vitamiinin kanssa solun pinnalla (12). Tämän ominaisuuden vuoksi E-vitamiinia on harkittu käytettäväksi hoitona potilaille, joilla on NASH (13, 16).
manifestaatiot ja diagnoosi
NAFLD on yleinen oireyhtymä, joka vaihtelee yksinkertaisesta rasvoittumisesta steatohepatiittiin (Nash), josta seuraa fibroosi ja kirroosi (5). Vaikka diagnoosi useimmat potilaat ovat oireettomia, jotkut potilaat, erityisesti lapset, voivat valittaa väsymystä ja epämukavuutta. Epämukavuus vatsan oikeassa yläneljänneksessä, aminotransferaasien lisääntyneen määrän aiheuttama epäily ja vatsan ultraääni, jossa on kirkas maksasairaus, ovat kaikki tämän taudin merkkejä. Lihavuus, diabetes ja dyslipidemia on myös otettava huomioon arvioitaessa tiloja, jotka saattavat liittyä NAFLD ja NASH (5, 17).
diagnostisen arvioinnin aikana muut yleiset maksasairauden syyt tulee sulkea pois, mutta lopulta maksabiopsia on ainoa käytettävissä oleva menetelmä diagnoosin varmistamiseksi. Se on tärkeä myös potilaan ennusteen määrittelyssä (Taulukko 1) (3, 4). Suuresta kliinisestä arvostaan huolimatta koepala on kallis ja johtaa lievään sairastuvuuden lisääntymiseen ja johtaa harvoissa tapauksissa kuolleisuuteen. Tätä työkalua tulisi harkita vain potilaille, joilla epäillään alkoholittoman rasvamaksan esiintymistä ja joilla on suuri steatohepatiitin ja pitkälle edenneen fibroosin (liikalihavuus, tyypin II diabetes, dyslipidemia ja metabolinen oireyhtymä) riski ja epävarmoissa diagnoositapauksissa (3, 9).
E-vitamiinin rooli alkoholittoman steatohepatiitin hoidossa
tällä hetkellä Nashille ei ole tehokasta hoitoa. Ottaen kuitenkin huomioon E-vitamiinin tärkeän roolin antioksidanttitekijänä on tehty useita kliinisiä tutkimuksia sen hyödyn osoittamiseksi tämän taudin kliinisessä ja histopatologisessa kehityksessä (Taulukko 2).
näihin kuuluu PIVENS-tutkimus (pioglitatsoni vs. E-vitamiini vs. lumelääke ei-diabetespotilaiden, joilla on alkoholiton steatohepatiitti). Tämä oli lumekontrolloitu kaksoissokkotutkimus, jossa histologista paranemista arvioitiin 247: llä Nash-potilaalla, joilla ei ollut diabetesta eikä kirroosia. Potilaat satunnaistettiin saamaan pioglitatsonin vuorokausiannosta (80 potilasta), E-vitamiinia (84 potilasta) tai lumelääkettä (83 potilasta) yhdeksänkymmenen kuuden viikon ajan (18). Pioglitatsonin vuorokausiannokset olivat 30 mg ja E-vitamiinin 800 yksikköä.tutkimuksessa havaittiin, että E-vitamiinia saaneista potilaista 43% parani (P = 0, 001) verrattuna pioglitatsonia saaneista potilaista 34%: iin (p = 0, 04) ja placeboja saaneista potilaista 19%: iin. Ero parantumisnopeudessa pioglitatsonin ja placebojen välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevä, kun taas ero E-vitamiinin ja placebojen paranemisnopeuksien välillä oli. Molemmat lääkkeet liittyivät kuitenkin aminotransferaasiarvojen paranemiseen, rasvoittumisen vähenemiseen ja lobulaariseen tulehdukseen, mutta kumpikaan ei johtanut fibroosin paranemiseen. Sama tutkimus osoitti, että E-vitamiinihoidon keskeyttämisen jälkeen aminotransferaasiarvot kohosivat, mikä viittaa siihen, että hoidon anto voi olla tarpeen määräämättömän ajan. E-vitamiinin haittavaikutusten ja placebojen haittavaikutusten välillä ei myöskään havaittu merkittäviä eroja (19).
HOOFNAGLE et al arvioi PIVENS-tutkimuksen uudelleen. keskityttiin seerumin ALAT-vasteeseen potilailla, jotka saivat E-vitamiinia tai placeboja, ja tämän vasteen yhteyteen ensimmäisten kliinisten, histologisten muutosten ja painomuutoksiin liittyvien yhteisvaikutusten kanssa. He havaitsivat, että ALAT-arvon muutokset olivat yleisempiä E-vitamiinia saaneilla (48%) kuin placeboja saaneilla (16%; p <0, 001). E-vitamiinia saaneessa ryhmässä alat-vasteet olivat yhteydessä alkoholittoman rasvamaksataudin (NAFLD) heikentyneeseen aktiivisuuteen, mutta fibroosi ei parantunut hoidon päätyttyä 96 viikon kohdalla. ALAT-arvot nousivat e-vitamiiniryhmässä annon päätyttyä, mutta lumeryhmässä ne eivät nousseet annon päätyttyä. Molemmissa hoitoryhmissä ALAT-arvot olivat lähes identtiset viikolla 120. Nämä tulokset ovat samanlaisia kuin pivens-tutkimuksen pääjulkaisun koko kohortissa. Lisäksi tulokset osoittivat, että painon putoamiseen (2 kg tai enemmän) liittyy myös alat-vaste, parantunut NAFLD (<0, 001) ja parantunut fibroosi (p <0, 02), mutta E-vitamiinilla oli suurempi vaikutus NAFLD: hen riippumatta painon muutoksista. Lopuksi on huomattava, että E-vitamiinin ja painonpudotuksen vaikutukset alat-vasteeseen ja histologiaan ovat riippumattomia, mikä tarkoittaa, että myös ne potilaat, jotka laihtuvat, hyötyisivät e-vitamiinihoidosta (20).
TONIC-tutkimus (Treatment of nonalcoholic fatty liver disease in children) oli toinen lumekontrolloitu monikeskustutkimus. Tutkimukseen osallistui 173 potilasta, jotka olivat iältään 8-7-vuotiaita. Potilaat satunnaistettiin saamaan E-vitamiinia (58 potilasta), metformiinia (57 potilasta) tai placeboja (58 potilasta) 96 viikon ajan. Annokset olivat 400 IU kahdesti vuorokaudessa E-vitamiinille ja 500 mg kahdesti vuorokaudessa metformiinille (21). Kumpikaan lääkeaine ei ollut placeboja parempi, kun ALAT-arvot olivat pysyvästi alentuneet vähintään 50% lähtötilanteessa tai ALAT-arvot olivat pysyvästi 40 U/L tai vähemmän. Mittaukset tehtiin 12 viikon välein viikosta 48 viikkoon 96. Tutkimuksessa havaittiin myös, että Nashin paraneminen oli merkitsevästi suurempaa E-vitamiinilla hoidetuilla potilailla kuin lumelääkeryhmässä. Tämän tuloksen katsottiin johtuvan siitä, että E-vitamiinilla hoidetuilla potilailla havaittiin merkittävää hepatosellulaarisen kuulonmenetyksen vähenemistä. Tämä on samankaltainen kuin PIVENSIN tulokset, vaikka toonis-tutkimuksessa ei katsottu hepatosellulaaristen kuulonalenemien vähenemistä ensisijaiseksi tulokseksi lapsipotilaiden ja aikuisten nalfd: n histopatologisten erojen vuoksi. TONIC-tutkimuksessa ei havaittu paranemista fibroosissa (22).
ennen näitä kahta suurta tutkimusta oli tehty muita pienempiä tutkimuksia, joiden tulokset erosivat merkittävästi arvioiduista primaarituloksista. Paljon pienempien populaatioiden lisäksi näissä tutkimuksissa seuranta-aika oli lyhyempi, ja osaa niistä ei kontrolloitu lumelääkeryhmillä.
Yakaryilmaz et al: n vuonna 2007 tekemä tutkimus. katsoin E-vitamiinin vaikutusta yhdeksään potilaaseen, joiden Nashin diagnoosi oli varmistettu biopsialla. Tutkimuksessa arvioitiin E-vitamiinin vaikutusta peroksisomiproliferaattorin aktivoimaan gammareseptoriin (PPARG) ja insuliiniresistenssiin. Potilaille annettiin 800 mg E-vitamiinia päivittäin 24 viikon ajan. Ennen hoidon aloittamista potilaiden maksa arvioitiin biokemiallisesti ja histologisesti. Nämä arvioinnit toistettiin hoidon päätyttyä. 24 viikon kuluttua havaittiin tilastollisesti merkitseviä ASAT -, ALAT-ja rasvamuutoksia, mutta tulehduksen ja fibroosin tasolla ei todettu histologisia muutoksia. Yhdelläkään potilaalla ei ollut haittavaikutuksia tällä e-vitamiiniannoksella (23).
Vajro, et al. (2004) suoritti tutkimuksen 28 lapsen ryhmässä, jolla oli liikalihavuuteen liittyvä maksan toimintahäiriö. Potilaat jaettiin kahteen ryhmään. Ykkösryhmän keski – ikä oli 9,88 (+/- 3,97) vuotta ja kakkosryhmän 10,7 (+/- 3,45) vuotta. Potilaita arvioitiin sen selvittämiseksi, oliko e-vitamiinihoidolla suotuisia vaikutuksia painonpudotukseen, transaminaasipitoisuuksiin ja rasvoittumiseen ultraäänellä mitattuna. Kaikilla tutkimukseen osallistuneilla lapsilla oli krooninen hypertransaminasemia (ASAT-tai ALAT-arvot 1, 5 kertaa normaaliarvon yläpuolella yli 6 kuukauden ajan) ja rasvoittumisen merkkejä ultraäänessä. Tutkimuksessa potilaat satunnaistettiin yhteen kahdesta ryhmästä: ryhmään 1 (plasebo plus ruokavalio) ja ryhmään 2 (E-vitamiini + ruokavalio). Myöhemmin kukin ryhmä jaettiin sen mukaan, miten potilas noudatti hoitoa. Ryhmä 1 jaettiin alaryhmään 1A niiden osalta, jotka noudattivat ruokavaliota, ja alaryhmään 1B niiden osalta, jotka eivät noudattaneet sitä. Ryhmä 2 jaettiin alaryhmään 2a niille, jotka olivat täyttäneet e-vitamiinihoidon, ja alaryhmään 2b niille, jotka eivät olleet täyttäneet e-vitamiinihoitoa. Alaryhmä 2a jaettiin edelleen alaryhmään 2A1 niille, jotka eivät noudattaneet ruokavaliota, ja alaryhmään 2A2 niille, jotka noudattivat ruokavaliota. Tutkimuksessa havaittiin, että E-vitamiinin 400 mg: n vuorokausiannos laski merkittävästi ALAT-arvoja alaryhmään 2a kuuluvilla potilailla, jotka lähestyivät normalisoitumista riippumatta painon muutoksista. Toisaalta ne potilaat, jotka saavuttivat korkean E-vitamiinipitoisuuden seerumissa ja myös laihtuivat, saavuttivat alat-normalisoinnin ja rasvoittumisen remission. Lisäksi vertailussa alaryhmään 1a, joka noudatti vain ruokavaliota, ja alaryhmään 2A1, joka noudatti ainoastaan e-vitamiinihoitoa, havaittiin, että molempien potilasryhmien ALAT-arvot olivat laskeneet kahden kuukauden seurannan aikana, mutta alaryhmään 1a (noudatti vain ruokavaliota) ALAT-arvot laskivat enemmän kuin alaryhmään 2A1 (noudatti vain E-vitamiinia) viiden kuukauden seurannan aikana. Kaikki rasvoittumisen merkit katosivat ultraäänikuvista alaryhmässä 2A2, joka laihtui hoidon aikana 400 mg E-vitamiinia. Nämä tulokset korostavat terveellisen ruokavalion edistämisen tärkeyttä yhtenä tärkeimmistä hoitotoimista NASH-potilaille, mutta meidän on myös pantava merkille, että monet potilaat eivät noudata ruokavaliojärjestelyjä, jotka johtavat toimenpiteen epäonnistumiseen. Tämä korostaa antioksidanttien, kuten E-vitamiinin, käytön tärkeyttä hyvänä vaihtoehtoisena hoitona näille potilaille (24).
kugelmas, et al. (2003) arvioi vaikutuksia Step 1 of the American Heart Association diet yhdistettynä lisääntynyt aerobinen liikunta kanssa ja ilman päivittäistä antamista E-vitamiinia profiileja sytokiinien (TNF alfa, IL-8, IL -6) ja maksaentsyymien 16 potilailla välillä 18 ja 65 vuotiaita biopsia todistettu NASH. Tämä oli yksisokkotutkimus, jossa potilaat satunnaistettiin saamaan 800 IU E-vitamiinia päivittäin. Potilaat, jotka eivät saaneet E-vitamiinia, saivat placeboja. Testi tehtiin 12 viikon aikana. Sytokiiniarvot eivät merkittävästi pienentyneet painonpudotuksen myötä joko E-vitamiinin kanssa tai ilman sitä tutkimuksen aikana. Elintapamuutokset liittyivät NASH-potilaiden maksaentsyymien ja plasman kolesterolin paranemiseen, kun taas tässä tutkimuksessa käytetystä e-vitamiiniannoksesta ei ollut lisähyötyä. Tulos voi johtua pienestä otoskoosta, lyhyestä seuranta-ajasta tai käytetyn E-vitamiinin annostuksesta (25, 26).
marraskuussa 2013 julkaistussa katsauksessa, joka koski NASH-potilaiden tällä hetkellä käytettävissä olevia hoitovaihtoehtoja, tunnustettiin käypä E-vitamiinin käyttö ensilinjan hoitona potilailla, joilla Nash on vahvistettu biopsialla ja joilla ei ole kirroosia ja joilla ei ole diabetesta, mutta korostettiin myös sitä, että tästä hoidosta on ollut merkittävää hyötyä vain alle puolella potilaista. Tästä syystä uudelleentarkastelussa todettiin, että tulevien hoitostrategioiden olisi perustuttava patogeenisiin tautireitteihin, jos Nashia sairastaville aiotaan kehittää tehokas hoito (27).
Ji H-F et al. suoritti meta-analyysin, jossa arvioitiin E-vitamiinin vaikutusta aminotransferaasien vähenemiseen potilailla, joilla oli NAFLD, NASH ja krooninen hepatiitti C (CHC). Heidän tutkimissaan neljässä tutkimuksessa oli NASH-potilaita, jotka saivat e-vitamiinilisää. Tutkimuksiin kuuluivat TONIC-ja PIVENS-tutkimukset. He havaitsivat, että E-vitamiini voisi optimoida ASAT-ja alat-tasot näillä potilailla. On kuitenkin huomattava, että tätä meta-analyysia rajoitti kyvyttömyys sulkea pois elintapamuutoksiin, liikuntaan ja muiden antioksidanttien käyttöön liittyvien toimenpiteiden vaikutuksia sekä kyvyttömyys sulkea pois muiden kroonisen maksasairauden riskitekijöiden, kuten alkoholin ja huumeiden käytön vaikutuksia.lisäksi on otettava huomioon tutkimusten heterogeenisuus, koska se rajoittaa kokonaisanalyysiä ja koska niillä on vähemmän spesifisyyttä aminotransferaasipitoisuuksiin kuin maksasairauden diagnosoinnin ja arvioinnin yhteydessä otetuilla koepaloilla (28).
vaikka E-vitamiinin käytön vaikutusta NASH-potilailla selvittäneissä päätutkimuksissa ei ole havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja lumelääkkeen ja muiden hoitovaihtoehtojen käytön kanssa lyhyellä aikavälillä, E-vitamiinin pitkäaikaisen käytön mahdolliset haittavaikutukset ovat huolestuttavia.
yhdeksään satunnaistettuun systemaattiseen katsaukseen sisältyi uusia satunnaistettuja lumekontrolloituja tutkimuksia, joissa arvioitiin E-vitamiinin vaikutusta vähintään vuoden ajan aivoverenkiertohäiriöiden ja aivoverenkiertohäiriöiden alatyyppien kokonaisilmaantuvuuteen. Tutkimuksessa havaittiin lisääntynyt verenvuotokohtauksen riski (RR = 1, 22, 95% CI: 1, 0-1, 48, p = 0, 045). Katsauksestaan saatujen tulosten vuoksi tutkijat suosittelevat välttämään E-vitamiinin umpimähkäistä käyttöä, koska verenvuotokohtausten vakavat seuraukset sairastavuudessa ja kuolleisuudessa ovat (29).
satunnaistetussa lumekontrolloidussa tutkimuksessa, johon osallistui 35 533 potilasta, joita seurattiin vähintään seitsemän vuoden ajan, tutkittiin eturauhassyöpään liittyviä E-vitamiinin riskejä. Siinä verrattiin plaseboryhmää ryhmään, joka sai E-vitamiinia 400 IU: n vuorokausiannoksella. Eturauhassyövän riski kasvoi merkittävästi E-vitamiinia saaneilla (HR 1, 17; 99% CI, 1, 004-1, 360; p = 0, 008). Absoluuttinen riskin nousu oli 1,6 1000 henkilötyövuotta kohti (30).
toisessa meta-analyysissä on tarkasteltu e-vitamiinilisän annos-vastesuhdetta ja aikuisten kokonaiskuolleisuutta. Se osoitti, että suuria e-vitamiiniannoksia (yli 400 IU/vrk) saavilla potilailla oli lisääntynyt kuolleisuus kaikista syistä. Tämä meta-analyysi rajoitti etsinnän satunnaistettuihin kontrolloituihin tutkimuksiin, joiden potilasnäytteet koostuivat aikuisista, jotka saivat e-vitamiinihoitoa yksinään tai yhdessä muiden vitamiinien tai kivennäisaineiden kanssa ja jotka suljettiin pois raskaana olevien naisten käytöstä ja joiden hoito ja seuranta kesti vähintään 1 vuoden. Tämän meta-analyysin tuloksiin on suhtauduttava varauksella, koska useat tutkimuksista ovat pieniä otoskokoja ja ne on tehty useita kroonisia sairauksia sairastavilla potilailla. Tämä rajoittaa tutkimuksen kykyä yleistää tuloksia terveelle aikuisväestölle (31).
johtopäätös
vaikka NASH-potilaille ei tällä hetkellä ole tehokasta lääkehoitoa, PIVENS-tutkimuksen osoittama näyttö viittaa siihen, että E-vitamiinin asianmukainen antaminen parantaa maksan histologiaa NASH-tautia sairastavilla aikuispotilailla, joilla ei ole diabetesta. Lisää tutkimuksia kuitenkin tarvitaan, ennen kuin tätä suositusta voidaan laajentaa diabeetikoille tai potilaille, joilla on Nash-maksakirroosi. Nashia sairastavilla lapsipotilailla tehdyissä tutkimuksissa ei ole löytynyt riittävää näyttöä E-vitamiinin käytön tueksi.E-vitamiinin antamisen lisäksi painonpudotuksen on osoitettu vähentävän rasvoittumista ja maksatulehdusta. Painonpudotusta vähäkalorisella ruokavaliolla yhdistettynä lisääntyneeseen liikuntaan tulisi suositella kaikille potilaille. Sivuvaikutusten osalta emme ole havainneet tilastollisesti merkittäviä eroja E-vitamiinin lyhytaikaisessa käytössä lumelääkkeillä ja muilla hoitovaihtoehdoilla. E-vitamiinin umpimähkäistä käyttöä ei kuitenkaan suositella pitkiksi ajoiksi, sillä on todisteita, jotka viittaavat lisääntyneeseen riskiin sairastua eturauhassyöpään, verenvuotokohtaukseen ja kuolla kaikista syistä.
1. Abbas AK, Fausto N. Hígado, vesícula biliar y vías biliares. Fi: Robbins SL, Mitchell RN, Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Patología funcional y estructural. 8va a. Barcelona: Elsevier; 2012. s. 645-687.
2. Brunt E, Neuschwander-Tetri B, Burt AD. Rasvamaksa: alkoholiton ja alkoholiton. Fi: Burt AD, Ferrell, l Portmann BC. Macsweenin maksan patologia. 6. painos. Iso-Britannia: Elservier; 2012. s. 293-359.
3. Corrado RL, Torres DM, Harrison SA. Katsaus hoitovaihtoehdoista alkoholittomalle rasvamaksalle. Med Clin N Am 2014; 98: 55-72.
4. Koek GH, Liedorp PR, Bast A. oksidatiivisen stressin rooli alkoholittomassa steatohepatiitissa. Clinica Chimica Acta 2011; 412: 1297-1305.
5. Cortez-Pinto H, Ermelinda Camilo M. Ei-alkoholipitoinen rasvamaksatauti/alkoholiton steatohepatiitti (NAFLD/NASH): diagnoosi ja kliininen kurssi. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2004; 18 (6): 1089-104.
6. Mishra A, Younossi ZM. Epidemiology and Natural History of Non-alcoholic rasvamaksa Disease. Journal of Clinical and Experimental Hepatology 2012; 2(2): 135-44.
7. Rolo AP, Teodoro JS, Palmeira CM. Oksidatiivisen stressin rooli alkoholittoman steatohepatiitin patogeneesissä. Free Radic Biol Med 2012; 52 (1): 59-69.
8. Machado MV, Cortez-Pinto H. Ei-invasiivinen diagnoosi ei-alkoholiperäisestä rasvamaksasta. Kriittinen arvio. Journal of Hepatology 2013; 58(5): 1007-19.
9. Chalasani n, et al. The Diagnosis and Management of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology 2012; 55.
10. Mazzella N, Ricciardi LR, Mazzotti a, Marchesini G. lääkkeiden rooli NAFLD-potilaiden hoidossa. Clin Liver Dis 2014; 18: 73-89.
11. Chunga MY, Yeunga SF, Parka HJ, Volekb JS, Brunoa RS. Ravinnon α-Ja γ-tokoferolilisä heikentää lipopolysakkaridin aiheuttamaa oksidatiivista stressiä ja tulehdukseen liittyvää vastetta alkoholittoman steatohepatiitin lihavassa hiirimallissa. Journal of Nutritional Biochemistry 2010; 21: 1200-1206.
12. Päivä CP, James OF. Steatohepatiitti: tarina kahdesta ”hitistä”? Gastroenterology 1998; 114: 842-4.
13. Harper HA, Murray RK, Rodwell VW, Bender DA. Bioquímica ilustrada, 28. México: McGraw-Hill Interamericana; 2010. s. 484-485.
14. Neuschwander-Tetri BA. Maksan lipotoksisuus ja alkoholittoman steatohepatiitin patogeneesi: nontriglyseridien rasvahappometaboliittien keskeinen rooli. Hepatology 2010; 52 (2): 774-88.
15. Le T, Loomba R. non-alcoholic rasvamaksa Disease and Steatohepatitis Management. Journal of Clinical and Experimental Hepatology 2012; 2: 156-173.
16. Verdam FJ, dallinga JW, Driessen, de Jonge C, Moonen E, van Berkel J, Luijk J, Bouvy ND, Buurman AW, Rensen SS, Greve JW. Alkoholiton steatohepatiitti: ei-invasiivinen diagnoosi uloshengitetyn hengityksen analyysillä. Journal of Hepatology 2013; 58: 543-548.
17. Palmentieri B, de Sio I, La Mura V, et al. Kirkkaan maksan kaikukuvion rooli ultraäänitutkimuksessa b-mod-tutkimuksessa maksan rasvoittumisen diagnosoinnissa. Dig Liver Dis 2006; 38: 485-9.
18. Sanyal AJ, et al. Pioglitatsoni vs. E-vitamiini vs. lumelääke ei-diabetespotilaiden, joilla on alkoholiton steatohepatiitti: PIVENS-tutkimuksen suunnittelu. Contempl Clin Trials 2009; 30(1): 88-96.
19. Sanyal AJ, Chalasani N, Kowdley KV, McCullough A, Diehl AM, Bass NM, et al. Pioglitatsonia, E-vitamiinia tai lumelääkettä alkoholittoman steatohepatiitin hoitoon. N Engl J Med 2010; 362 (18): 1675-85.
20. Hoofnagle JH, Van Natta ML, Kleiner DE, Clark JM, Kowdley KV, Loomba R, et al. E-vitamiinia ja seerumin alaniiniaminotransferaasiarvojen muutoksia potilailla, joilla on alkoholiton steatohepatiitti. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38 (2): 134-43.
21. Lavine JE, Schwimmer JB, Molleston JP, Scheimann AO, Murray KF, Abrams SH, et al. Treatment of nonalcoholic fatty liver disease in children:TONIC trial design. Contempl Clin Trials 2010; 31(1): 62-70.
22. Lavine JE, Schwimmer JB, Van Natta ML, et al. Effect of E-vitamiini or metformin for treatment of nonalcoholic fatty liver disease in children and Young: The tonic randomized controlled trial. JAMA 2011; 305 (16): 1659-68.
23. Yakaryilmaz F, Guliter S,Savas B, Erdem O, Ersoy R, Erden E, et al. Effects of E vitamin treatment on peroxisome proliferator-activated receptor-alpha expression and insulin resistance in patients with non-alcohol steatohepatitis: results of a pilot study. Intern Med J 2007; 37(4): 229-35.
24. Vajro P, Mandato C, Franzese A, Ciccimarra E, Lucariello S, Savoia M, et al. E-vitamiinihoito lasten lihavuuteen liittyvässä maksasairaudessa: satunnaistettu tutkimus. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38(1): 48-55
25. Papastergiou V, et al. Yhdeksän pisteytysmallia alkoholihepatiitin lyhytaikaisesta kuolleisuudesta: ristivalidointi koepalassa todetussa kohortissa. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39: 721-732.
26. Kugelmas M, Hill DB, Vivian B, Marsano L, McClain CJ. Cytokines and NASH: a pilot study of the effects of lifestyle modification and vitamin E. Hepatology 2003; 38(2): 413-9.
27. Younossi ZM, Reyes MJ, Mishra MA, Mehta R, Henry L. systemaattinen katsaus meta-analyysi: alkoholiton steatohepatitis-tapaus henkilökohtaista hoitoa perustuu patogeenisten tavoitteiden. Aliment Pharmacol Ther2014; 39: 3-14.
28. Ji HF, et al. E-vitamiinilisän vaikutus aminotransferaasipitoisuuksiin potilailla, joilla on NAFLD, NASH ja CHC: meta-analyysin tulokset. Ravinto 2014; 1-6.
29. Markus s, Robert JG, Pamela MR, Christophe T, Tobias K. Effects of vitamin E On stroke subtypes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2010; 341.
30. Klein EA, Thompson IM, Tangen CM, et al. E-vitamiini ja eturauhassyövän riski: seleeni ja E-vitamiini syövän ehkäisytutkimus (select). JAMA 2011; 306 (14): 1549-56.
31. Miller ER, 3rd, Pastor-Barriuso R, Dalal D, Riemersma RA, Appel LJ, Guallar E. Meta-analyysi: suuren annoksen e-vitamiinilisä voi lisätä kokonaiskuolleisuutta. Ann Intern Med 2005; 142(1): 37-46.
