toimittajalle
sepelvaltimon fistelit ovat sepelvaltimoiden ja toisen ontelon välisiä yhteyksiä. Ne ovat yleensä synnynnäisiä ja johtuvat sydänlihaksen tiivistymisvirheestä alkion kehityksen aikana. Tämä jatkuva primitiivinen verisuonimalli voi yhdistää sepelvaltimot kammioonteloihin tai muihin verisuonirakenteisiin. Yleisin tyyppi on se, joka saa alkunsa oikeasta sepelvaltimosta ja valuu oikeanpuoleiseen kammioon, minkä jälkeen vasemman sepelvaltimon ja keuhkovaltimon haarojen väliset fistelit.1
nämä tilat ovat harvinaisia ja liittyvät pääasiassa sydänlihasiskemian (steal-ilmiö), sydämen vajaatoiminnan (volyymin ylikuormitus, keuhkoverenpainetauti), repeämän tai dissektion, endokardiitin ja rytmihäiriöiden riskiin.2
potilas oli 41-vuotias mies, jolla ei ollut tunnettuja sydän-ja verisuonitautien riskitekijöitä eikä suvussa ollut sydänsairauksia. Hänet otettiin sisään puristava tunne keskellä rintaansa, joka esiintyi kohtalaisella rasituksella, johon liittyi muita tyypillisiä oireita fyysisestä epämukavuudesta, joka vaikuttaa kasvullisiin toimintoihin (kalpeus, hikoilu, pahoinvointi/oksentelu jne.). Elektrokardiogrammi paljasti alemman subepikardiaalisen vaurion, jossa oli ST-segmentin aleneminen oikeassa aivokudoksessa ja aVL: ssä. Kielen alle annettavan nitroglyseriinin antaminen helpotti kipua. Hätä sepelvaltimoiden varjoainekuvaus paljasti jättiläinen sepelvaltimon fisteli (12 mm halkaisijaltaan) yhdistää alkuperän vasemman tärkein sepelvaltimon (LMCA) superior vena cava ennen sen tuloa oikeaan eteiseen. Lmca: n ja sirkumfleksin Valtimo laajeni voimakkaasti, ja distaalisessa reunahaarassa oli 60% leesio. Ejektiofraktio oli 75%. Havainto läpikuultavasta kuvasta sai epäilemään paloittelua. Entsyymikäyrä oli positiivinen, ja troponiini I: n huippupitoisuus oli 25 U/L. ultraääni vahvisti suuren virtausnopeuden (Kuvat 1 ja 2). Edullinen kirurginen hoito suoritettiin ja vahvisti läsnäolo circumflex Valtimo dissection. Fisteli sidottiin ja ensimmäiseen marginaalihaaraan tehtiin aortokoronaarinen ohitus. Siirteen toiminta varmistettiin perioperatiivisella Doppler-ultraäänellä. Leikkauksen jälkeinen hoito oli tapahtumaton, ja yhdeksän kuukautta leikkauksen jälkeen potilas oli oireeton.
Kuva. 1. A: sepelvaltimoiden varjoainekuvaus: varjoaineen ruiskutus vasempaan päävaltimoon (LMCA). Suurikaliiperinen fisteli retroaorttisella kurssilla valuu ylivertaiseen alaonttolaskimoon. Huomaa sirkumfleksin valtimossa oleva kaksijakoinen kuva, joka johtaa sepelvaltimon leikkuuepäilyyn (nuoli). B: transesofageaalinen kaikukardiografia: 120º, vasemman eteisen suuntainen poikkeava verisuoni, jonka nouseva virtaus vastaa fisteliä (nuoli). Laajentunutta LMCA: ta (TCI) ja keuhkovaltimoa havaitaan.
Kuva. 2. Kuva epäkäytännöllisenä. Huomaa fisteli (nuoli) sen kurssissa yli huipun vasemman atrium, tyhjenemässä superior vena cava (VCS). AD: n mukaan oikea eteinen. Aortta (AO) erotetaan kirurgi.
sarjassa 108 fisteliä, joista 3 suurin osa sai alkunsa oikeasta sepelvaltimosta ja sen jälkeen anteriorisesta laskevasta sepelvaltimosta.
tässä kerrottu tapaus liittyy poikkeukselliseen yhteyteen LMCA: n ja superior vena cavan välillä. Kirjallisuudesta ei ole löytynyt vastaavia tapauksia. Suurimmassa osassa sarjaa sepelvaltimoiden ja sydämen oikean puolen väliin kehittyy fisteli; yleisin kaikista on yhteys oikeaan kammioon, mutta sitä voi esiintyä myös oikeassa eteisessä, keuhkovaltimossa ja sepelvaltimon poskiontelossa. Fistelien toiminnallinen merkitys riippuu niiden määrästä ja niiden läpi virtaavan veren määrästä. Keuhkoverenpainetauti voi kehittyä, kun ne yhdistyvät oikeaan kammioon.
meidän tapauksessamme fisteli ei aiheuttanut oireita, jotka olisivat liittyneet sepelvaltimon varastamiseen tai liialliseen virtaukseen. Se esitettiin sepelvaltimotautia toissijainen leikkely circumflex Valtimo koska aneurysmal fisteli.
oireettomille potilaille ei ole vakiintunutta lääketieteellistä hoitoa. Sulkeminen on indisoitu oireisilla potilailla, joilla on kovavirtausfistelejä. Samoin suurikaliiperisten fistelien sulkeminen vaikuttaisi järkevältä lähestymistavalta. Leikkaus, jossa ligation fistelin on hoito valinta tapauksessa useita fistelejä, joilla on suuri oksat tai merkittävä halkaisija, tapauksissa samanaikaisen leikkauksen ja kun perkutaaninen pääsy on mahdotonta.4
tämä tapaus havainnollistaa, miten tärkeää on korjata suuret, runsasvirtaiset fistelit varhaisessa vaiheessa käyttäen tekniikkaa, joka soveltuu parhaiten ei-toivottujen komplikaatioiden, kuten tässä tapauksessa ilmoitetun aneurysmaisen sepelvaltimon dissektion, välttämiseen.
