Abstrakti
virtsarakon osallistuminen nivustyriin on harvinaista ja esiintyy alle 5%: ssa tapauksista. Diagnoosi ja hoito tämä ehto voi olla haaste kirurgi. Esittelemme vanhahkon herrasmiehen, jolla oli suuri vasemman puolen inguinoscrotal tyrä, joka aiheutti obstruktiivisen uropatian, joka korjattiin kirurgisesti. Potilas toipui leikkauksen jälkeen nopeasti ja munuaisten toiminta lakkasi kokonaan.
1. Johdanto
Nivustyrät ovat yleisiä, ja elinikäinen riski on miehillä 27% ja naisilla 3%. On arvioitu, että maailmassa tehdään vuosittain noin 20 miljoonaa nivustyräkorjausta . Virtsarakon herniaatio nivustyrässä esiintyy harvoin ja edustaa 0,5-3% alavatsatyristä. Ne ovat hallitsevampia 50-70-vuotiailla miehillä .
tapauksissa, joissa koko rakko hernioituu kivespussiin, potilas suorittaa kaksivaiheisen virtsaamisen (kivespussin manuaalinen puristus virtsarakon tyhjentämiseksi) . Suurin osa virtsarakon tyräpotilaista on oireettomia, ja diagnoosi tehdään intraoperatiivisesti. Inguinoscrotal virtsarakon tyrät liittyvät merkittäviä urologisia komplikaatioita, kuten obstruktiivinen uropatia, virtsatieinfektiot, ja virtsarakon infarkti . Diagnoosi ja leikkauksen aikainen hoito voi olla kirurgille haastavaa. Ilmoitamme tästä epätavallisesta tapauksesta, jossa vanhahko herrasmies-jolla oli valtava vasemman puolen inguinoskrotaalinen tyrä, – täydellinen virtsarakon vaikutus, joka viittaa heikentyneeseen munuaistoimintaan ja molemminpuoliseen hydronefroosiin.
2. Tapausesittely
78-vuotias eläkkeellä oleva asianajaja, jolla on aiemmin ollut vasemman puolen nivustyrä, esitettiin hätäkeskukseen munuaisten toiminnan heikkenemisen vuoksi. Tyrä diagnosoitiin ensimmäisen kerran 5 kuukautta aiemmin, ja potilasta päätettiin pitää silmällä, koska hän oli oireeton. Rakon ulostuloaukkoa ei aiemmin epäilty. Tässä tunnustuksessa hän valitti vasemman puolen nivuskipua. Hän kiisti vatsakivut. Ei ollut pahoinvointia tai oksentelua. Hänellä oli hyvä ruokahalu, eikä painonpudotuksesta raportoitu. Hänen suolistonsa toimi normaalisti, ja hänellä oli pitkäaikainen virtsakatetri paikan päällä. Potilas ilmoitti, että kivespussi on puristettava käsin rakon tyhjentämiseksi. Muita virtsatieoireita ei ollut. Hänen aiempaan sairaushistoriaansa kuuluivat hypertensio ja TURP (eturauhasen transuretraalinen resektio) vuonna 1998 ja eturauhasen liikakasvun uusiminen vuonna 2009, josta hän oli oireeton. Hänen lääkkeitään olivat amlodipiini 5 mg kerran vuorokaudessa ja tamsulosiini 400 µg kerran vuorokaudessa. Hänellä ei ollut tunnettuja lääkeallergioita. Hän asui omakotitalossa ja oli itsenäinen. Hän oli entinen tupakoitsija, jolla oli 10 ask-vuoden historia ja käytti alkoholia vain sosiaalisesti.
kliinisessä tutkimuksessa hänen elintoimintonsa olivat normaalit. Sydän-ja hengityselimiä ei ollut havaittavissa. Suuri vasemman puolen inguinoscrotal tyrä oli ilmeinen tarkastuksessa, joka oli lievästi Arka tunnustelu. Se oli peruuttamatonta. Vatsa oli muuten pehmeä ja suoli oli normaalia. Hänellä oli katetri, josta valui kirkasta virtsaa. Aikajana tapauksesta on esitetty taulukossa 1.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Taulukko 1
Asian aikajana.
Alkututkimuksissa hemoglobiiniarvo oli 11 g/dL (13-18 g/dL), valkosolumäärä 14 × 109/L (4-11 × d109/L) ja verihiutalemäärä 290 × 109/L (150-350 × 109/L). Hänen munuaistoimintansa osoitti seuraavaa: Na+ 142 mmol/L (135–145 mmol/L), K+ 4, 6 mmol/L (3, 6–5, 1 mmol/L), urea 14, 4 mmol/L (2, 5-6, 6 mmol/l), kreatiniini 208 µmol/L (60-120 µmol/L) ja EGFR (arvioitu glomerulussuodosnopeus) 25 mL/min/1, 73 m2 (lähtötilanne 75 ml/min/1, 73 m2). Hänelle annettiin aluksi suonensisäistä nesteytystä ja analgesiaa, kun hän odotti vatsan ja lantion kiireellistä CT-kuvausta (Kuvat 1 ja 2). Hänelle tehtiin myös munuaisten ultraäänitutkimus ennen leikkausta.
Kuva 1
aksiaalinen CT-osio näyttää virtsarakon herniation vasemmalle nivusalueelle.
kuva 2
sagittaalisessa TT-osassa näkyy virtsarakon herniatio.
CT-kuvauksen jälkeen hänet vietiin neljän päivän sisällä teatteriin tyrän korjaukseen. Tätä ennen häntä hoidettiin suonensisäisellä nesteytyksellä, jossa oli tarkka nestetasapaino, munuaislääkäreiden säännöllinen tarkastelu (joka neuvoi syötteen vastaamaan tuotosta + 30 mL tunnissa), analgesia ja puoli annosta (20 mg) profylaktista enoksapariinia osana laskimotromboembolian (VTE) riskin pienentämistä huonon munuaistoiminnan vuoksi. Intraoperative löydökset paljasti suora vasen nivustyrä täydellinen herniation virtsarakon kivespussin kanssa katetripallo. Rakko vaikutti terveeltä ilman merkkejä vammasta. Tämä palautettiin normaalille anatomiselle paikalleen. Tyrä korjattiin biologisella verkolla (EGIS® sian ihoimplantti, 10 × 10 cm) Lichtenstein-tekniikalla. Hän toipui leikkauksesta ja paransi munuaistoimintaansa. Hänet kotiutettiin asuntolaan 7.päivänä. Munuaisten ultraäänitutkimus 6 viikon kuluttua toimenpiteestä osoitti hydronefroosin häviävän ja munuaisten toiminnan paranevan lähtötasolle (kuva 3). Hän on säännöllisessä urologisessa seurannassa.
(a)
(b))
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
kuva 3
oikean munuaisen ultraäänitutkimus ennen leikkausta osoittaa hydronefroosin (a) ja paranemisen leikkauksen jälkeen (b). Vasemman munuaisen hydronefroosi (c) ja leikkauksen jälkeinen resoluutio (d). Aivokystia näkyy.
3.
kyseessä oli suuri vasemman puolen inguinoskrotaalinen tyrä, johon liittyi täydellinen virtsarakon herniatio, joka oli akuutti munuaisten vajaatoiminta. Tämä korjattiin kirurgisesti. Inguinal virtsarakon tyrä kuvattiin ensimmäisen kerran Levine vuonna 1951 kuin scrotal cystocele, joka on harvinainen kliininen löydös . Tästä tilasta on raportoitu laajasti kirjallisuudessa, pääasiassa tapauskertomusten ja tapaussarjojen muodossa . Imusolmukkeet virtsarakon tyrät enimmäkseen esiintyy vanhuksilla, ja siihen liittyvät riskitekijät ovat lihavuus, krooninen virtsatieobstruktio, ja heikko lantion lihaksisto . Hyvänlaatuinen eturauhasen liikakasvu (BPH), hydronefroosi, johon liittyy tai ei liity akuuttia munuaisvauriota, vesicoureterinen refluksi, virtsatieinfektiot, virtsarakon nekroosi ja kivespussin paiseet ovat patologioita, jotka liittyvät inguinal virtsarakon tyrät . Meidän tapauksessamme potilaalla on kahdenvälinen hydronefroosi, joka osoittaa virtsajohdin osallistumisen takia puristus hernial sac. Yhteydessä virtsarakon tyrät, obstruktiivinen munuaisten vajaatoiminta johtuu virtsajohdin osallistuminen on myös harvinainen löydös .
potilailla, joilla on virtsarakon tyrä, esiintyy yleensä alempien virtsateiden oireita. Kehittyneemmissä tapauksissa nähdään kaksivaiheinen virtsaaminen, jossa ensimmäinen vaihe on spontaani ja toinen vaihe helpottuu manuaalisella kivespuristuksella . Potilaat voivat kuitenkin olla myös oireettomia. Kuvantamistapoja ovat CT-skannaus, suonensisäinen urogrammi ja kystografia. Juttusarja on osoittanut kaikkien kolmen kuvantamistekniikan onnistumisen . Ultraäänitutkimusta voidaan käyttää läsnäolon havaitsemiseksi hydronefroosi ja erottaa virtsarakon muista intrascrotal ehtoja, kuten hydrocele, lisäkiveksen kystat, ja paiseet . Kun otetaan huomioon edellä esitetyn tapauksen edistynyt luonne, CT-kuvaus riitti tekemään nopean diagnoosin ja suunnittelemaan kirurgisen toimenpiteen.
nivustyrien normaali hoito on kirurginen korjaus (herniorraphy). Aiemmin kirurgit ovat poistaneet virtsarakon herniatoituneet osat, joissa tyrä todettiin massiiviseksi . Kuitenkin nykyiset suositukset ovat suorittaa resektio, jos tämä on todiste virtsarakon seinämän nekroosi, herniated virtsarakon divertikkeli, tiukka tyrä kaulan, tai virtsarakon kasvain . Onneksi potilaallamme ei ollut mitään näistä oireista. Korjaus tyrä voidaan suorittaa käyttämällä mesh toistumisen estämiseksi. Jotkut potilaat voivat myös valita varovaisen hoidon valvovan odottamisen tai ajoittaisen itsekatetroinnin . Suosittelemme näitä vaihtoehtoja vain oireettomille tai minimaalisesti oireileville potilaille. Meidän tapauksessamme leikkaus oli hoidon tukipilari, kun otetaan huomioon pitkälle edennyt sairaus ja munuaisten vajaatoiminta. Pääasia on, että tämä kokonaisuus on harvinainen, mutta siihen liittyy merkittäviä komplikaatioita. Lisäksi tämä ehto on kirurginen haaste, ja preoperative kuvantaminen on hyödyllistä suunnittelussa lähestymistapa ja ennakointi vaikeuksia. Tämä tapausraportti kuvaa harvinaista ja epätavallista virtsarakon tyrää. Riskitekijät, diagnoosi, komplikaatioita, ja hallintastrategiat keskustellaan. Rajoitteita ovat tutkimuksen taannehtivuus ja yleistämiskyvyn puute.
4. Johtopäätös
Nivustyrät ovat harvinaisia. Niitä on usein vaikea diagnosoida ja ne ovat edelleen kirurginen haaste. On tärkeää epäillä diagnoosia potilaalla, jolla on tiedossa ollut nivustyrä, jossa munuaisten toiminta on akuutisti vaarantunut. Preoperatiivinen kuvantaminen on välttämätöntä iatrogeenisten vammojen ja tähän tilaan liittyvien komplikaatioiden ehkäisemiseksi. Koska kirurginen korjaus on johtamisen tukipilari, on tärkeää, että yleiskirurgilla on hyvä käsitys tästä tilasta.
suostumus
tietoon perustuva suostumus saatiin tutkimukseen osallistuneelta henkilöltä.
eturistiriidat
tämän artikkelin kannalta merkityksellisiä mahdollisia eturistiriitoja ei raportoitu.
kiitokset
kirjoittaja kiittää Rajeev Nairia, Lincoln County Hospital, Lincoln, Yhdistynyt kuningaskunta, ja Mohammad Iqbal Adil, Department of General Surgery, Lincoln County Hospital, Lincoln, Yhdistynyt kuningaskunta.
