Hypotonia Makulopatia

hypotonia Makulopatia

hypotonia makulopatia. Kohteliaisuus Donald L. Budenz, MD, MPH. © 2019 American Academy of Ophthalmology

määritelmä

hypotonia voidaan määritellä sekä tilastollisesti että kliinisesti. Hypotonian tilastollinen määritelmä on alle 6,5 mmHg: n silmänpaine (IOP), joka on yli 3 keskihajontaa alle IOP: n keskiarvon. Hypotonian kliininen määritelmä on IOP tarpeeksi alhainen, mikä johtaa näön menetykseen. Alhaisen silmänpohjan näön menetys voi johtua sarveiskalvon turvotuksesta, hajataitteisuudesta, kystoidisesta makulan turvotuksesta tai makulopatiasta. Hypotoniamakulopatialle on ominaista alhainen silmänpohjan poikkeavuuksiin liittyvä silmänpohjan poimu, mukaan lukien chorioretinal taittuu, näköhermon pään turvotus akuutissa ympäristössä ja verisuonten tortuositeetti.

historia

hypotonisen makulopatian kuvasi ensimmäisen kerran Dellaporta vuonna 1954. Vuonna 1972 Gass kehitti termin, ”Hypotony Maculopathyn”, korostaakseen korioretinaaliseen taitteeseen liittyvää näköhäviön etiologiaa.

etiologia

hypotoniaa voi esiintyä silmätulehduksen, trauman tai leikkauksen jälkeen. Useimmat tapaukset ovat seurausta glaukooman suodatusleikkauksesta, jonka ilmoitettu esiintyvyys on 1, 3% – 18%. Lisäksi hypotonisen makulopatian riski kasvaa antifibroosilääkkeiden käytön myötä glaukoomaleikkauksen aikana.

Postoperative Hypotony

• Mitomycin C (MMC) toxicity of the ciliary body
• Overfiltration
• Bleb Leak
• Wound Leak
• Iridocyclitis
• Cyclodialysis
• Ciliochoroidal Detachment
• Retinal Detachment

Traumatic Hypotony

• Scleral perforation
• Retinal Detachment
• Cyclodialysis
• Iridocyclitis
• Ciliochoroidal Detachment

Bilateral Hypotony

• Osmotic Dehydration
• diabeettinen kooma
• Uremia
• Myotoninen dystrofia

sekalaiset hypotonian muodot

• sädekehän hypoperfuusio vaskulaarisesta okklusiivisesta sairaudesta

riskitekijät

• miessukupuoli
• likinäköisyys
• nuori ikä
• primaarinen Glaukoomasuodatusleikkaus
• antifiborsis-aineiden käyttö (mitomysiini C> > 5-fluorourasiili)
• kohonnut pre-operatiivinen silmänpaine

Patofysiologia

hypotoniaa voi esiintyä joko kohonneen vesipitoisen huumorin ulosvirtauksen yhteydessä tai harvemmin vähentää kammionesteen tuotantoa sädekehällä. Lisääntynyt ulosvirtaus voi tapahtua kautta leikkaushaava vuoto, overfiltering bleb, syklodialyysi halkeama, kovakalvon repeämä, jne. Vähentynyt kammionestetuotanto sädekehän elin nähdään yleensä asetettaessa tulehdustiloja. Hypotonian alkaessa kovakalvon seinämä romahtaa sisäänpäin, mikä johtaa suonikalvon ja verkkokalvon redundanssiin, joka antaa tyypillisen korioretinaalisen rypistymisen. Silmän antero-posteriorinen halkaisija lyhenee, mikä voi ilmetä taittavana hyperooppisena siirtymänä. Lamina cribrosan anteriorinen taipuminen näköhermossa johtaa rajoittuneeseen aksoplasmavirtaukseen, joka aiheuttaa välilevyn turpoamista akuutissa vaiheessa. Pitkälle edennyttä näköhermon tautia sairastavilla potilailla ei välttämättä kehity näköhermon pään turvotusta ja turvotusta, koska elinkykyisiä aksoneja on vähemmän.

diagnoosi

potilaat voivat valittaa keskusnäön vääristymistä tai he voivat olla täysin oireettomia.

lääkärintarkastus

• silmänpaine alle 6.5mm Hg
• kivuton, näkökyvyn heikkeneminen
• taitekertoimen Hyperopinen muutos
• tyypilliset silmänpohjan muutokset: korioretinaalinen poimu, verisuonten tortuositeetti ja optisen levyn turpoaminen

diagnostiset toimenpiteet

Ultraäänibiomikroskopia (UBM): auttaa etukammion syvyyden ja iiriksen muodon jatkotutkimuksessa sekä iiriksen takaosan anatomisten rakenteiden visualisoinnissa. Sädekehän asennosta tai sen anteriorisesta kiertoliikkeestä voi saada hyödyllistä tietoa. Se voi myös havaita syklodialyysin halkeama, kun puuttuu kliinisesti.

optinen koherenssitomografia (Oct): auttaa vahvistamaan diagnoosin ja seuraamaan tuloksia erityyppisten toimenpiteiden jälkeen. Se voi havaita hienovarainen rypistymistä chorioretinal taittuu posteriorinen napa, joka voi olla vaikea arvioida suoraan tai epäsuora oftalmoskopia. Lisäksi OCT: n on osoitettu havaitsevan patologian normaalin silmätutkimuksen yhteydessä. Huolellinen tarkastelu kaikki radial line skannaa OCT on tärkeää arvioida taittuu ja diagnosoida kunnossa.

Fluoreseiiniangiografia (IVFA): Näyttää suonikalvon fluoresenssin lisääntymistä suonikalvon taitteiden harjanteella RPE: n harvenemisen vuoksi . Kaukalot näyttävät fluoresoivilta. Kliinisesti nämä muutokset näkyvät vuorotellen tumma ja vaalea bändejä tai raitoja verkkokalvon. IVFA voi myös paljastaa vuoto liittyy optisen levyn akuutissa vaiheessa.

Indosyaniinivihreä angiografia (ICG): saattaa havaita tapauksia, joita ei ole diagnosoitu IVFA: lla. Silmänpohjassa on useita hypofluoresoivia juovia.

B-skannaus: Osoittaa suonikalvon tai verkkokalvon irtaumien läsnäolon tai puuttumisen, joka voi liittyä, kun selkeää kuvaa koko posteriorinavasta ei saada clinically.It voi myös näyttää paksuuntuminen posterior kovakalvon ja suonikalvossa.

laboratoriotestit

Ei mitään

Differentiaalidiagnoosi

korioretinaalisen foldsin kehittymistä voidaan nähdä seuraavassa erotusdiagnostiikkaan sisältyvien sairauksien luettelossa. Muistisääntö ohut RPE voi auttaa.

• T-Kasvaimet: Kasvaimet, kuten suonikalvon melanooma tai etäpesäke voi aiheuttaa chorioretinal taittuu joko puristus suonikalvon alusten joka johtaa suonikalvon turvotus ja kovakalvon paksuuntuminen tai mekaanisesta siirtymisestä.
• H-hypotonia: edellä mainitussa hypotoniassa kovakalvon seinämä luhistuu sisäänpäin aiheuttaen suonikalvon ja verkkokalvon redundanssin, mikä antaa tyypillisen korioretinaalisen rypistymisen, joka voi johtua bleb-vuodosta, haavavuodosta, ylisuodatusta bleb-vuodosta, iridosykliitistä ja syklodialyysistä.
• I-tulehdus tai idiopaattinen: Tulehdus, kuten näkyy posterior scleritis, voi johtaa paksuuntumista kovakalvon ja suonikalvossa aiheuttaa päällä chorioretinal taittuu. Idiopaattinen on diagnoosi syrjäytymisestä. Se nähdään usein miehillä ja on tyypillisesti kahdenvälinen ja symmetrinen. Sen arvellaan johtuvan kovakalvon kutistumisesta, joka todennäköisesti johtuu sikiö-tai lapsuusiän sairaudesta.
• n-Neovaskularisaatio: Neovaskularisaatio, jota esiintyy ikään liittyvässä silmänpohjan Rappeumassa, aiheuttaa syrjäisen aistin verkkokalvon siirtymän ja poimuuntumisen. Fotokoagulaatio ja disciform arvet voivat myös aiheuttaa taittuu toissijainen supistuminen.
• R-Retrobulbaarimassa tai verkkokalvon irtauma: Retrobulbaarimassat voivat johtaa maapallon mekaaniseen sisennykseen suonikalvon tukkoisuuden mukana. Verkkokalvon irtaumat voivat aiheuttaa hypotoniaa, kuten aiemmin tässä artikkelissa mainittiin.
• P-Papilledema: kohonneesta kallonsisäisestä paineesta johtuva Papilledeema voi liittyä näköhermosta säteileviin korioretinaalipoimuihin, jotka johtuvat aksoplasmavirran tukkeutumisesta.
• E-Ekstraocular Laitteisto: Kovakalvon soljet, radioaktiiviset plakit ja silmäkuopan implantit voivat aiheuttaa polttoväli korioretinaalinen taittuu sijainti laitteiston.

lääketieteellinen ja konservatiivinen hoito

hypotonisen makulopatian onnistunut hoito riippuu taustalla olevan etiologian tunnistamisesta ja sen asianmukaisesta hoidosta. Yleisin syy hypotonia makulopatia, kuten edellä mainittiin, on viime glaukooma suodatus leikkaus, joka voi johtaa joko bleb vuoto tai overfilterring bleb. Bleb-vuodon tapauksessa konservatiivisia toimenpiteitä ovat vesipitoiset suppressantit, ajankohtaiset antibiootit tai sidoksellisen piilolinssin käyttö. Vesipitoiset suppressantit vähentävät vesipitoista ulosvirtausta vuodon kautta, mikä voi helpottaa päällysepiteelin paranemista. Side piilolinssi edistää epiteelin Muuttoliike ja haavan paranemista. Ajankohtainen antibiootti antaa estolääkityksen infektion. Aminoglykosidit voivat aiheuttaa sidekalvontulehdusta, joka voi edistää haavan paranemista. Syanoakrylaattiliima, autologinen veriruiske ja puristussaumat ovat muita vaihtoehtoja, joita voidaan käyttää. Eri hoitostrategioita overfiltering bleb ovat nopea kapeneva hoito ajankohtaisia steroideja, autologisen veren injektio, käyttö laser edistää tulehdusta, diatermia, trikloorietikkahappo, ja pakkaus ompeleet minimoida vesipitoisen ulosvirtaus. Jos hypotonia johtuu uveiitti ja hyposecretion, kortikosteroideja annetaan vähentää tulehdusta ja siten parantaa sädekehän toimintaa. Tulehdus vähentää vesipitoista tuotantoa ja lisää uveoskleraalista ulosvirtausta. Ajankohtainen cycloplegics käytetään myös rentoutua iiris ja sädekehää, vähentää mahdollista tilaa subciliary effusions.

kirurginen hoito

kirurginen toimenpide suoritetaan välittömästi, jos kyseessä on trauma, mukaan lukien kovakalvon repeämä tai verkkokalvon irtauma. Muissa etiologioissa konservatiivista johtamista olisi hyödynnettävä ensin, kuten edellä on kuvattu. Jos nämä toimenpiteet eivät ratkaise hypotoniaa makulopatiaa, kirurginen toimenpide on tarpeen. Bleb-poisto ja tarkistus voidaan vaatia joko sidekalvon etenemistapaa tai vapaata sidekalvon omasiirrettä käyttäen. Vitrectomia on myös poistettu mahdollisena hoitomuotona korioretinaalipoimuihin. ILM-kuorinta voi poistaa supistumiskykyisiä voimia subkliinisestä fibrosellulaarisesta proliferaatiosta. Perfluorihiilivetyjen on kuvattu ”höyrystävän” verkkokalvon tasaiseksi nostamalla intraoperatiivista silmänpainetta tilapäisesti 50 mmHg: iin intraoperatiivisesti.

ehkäisy

ehkäisevillä toimenpiteillä voidaan vähentää riskiä postoperatiivisiin komplikaatioihin glaukooman suodatusleikkauksen jälkeen. Antimetaboliitteja tulee käyttää harkitusti. Antifibroottisten aineiden ja sidekalvon reunojen välistä kosketusta on vältettävä, jotta sidekalvon oheneminen ja sitä seuraavat bleb-vuodot vältetään. Kovakalvon läpän saumoja voidaan asettaa useita, jotta voidaan titrata ja ohjata kammionesteen virtausta kovakalvon läpän reunojen läpi liiallisen suodatuksen välttämiseksi. Sisällyttäminen Tenon kapselin kanssa sidekalvon sulkemisen aikana yhdessä hyödyntäminen kapeneva neuloja vähentää riskiä leikkauksen jälkeisen bleb vuotoja. Myös laser – ommel-lyysin ajoituksessa leikkauksen jälkeen on noudatettava varovaisuutta silmänpaineen äkillisen pienenemisen välttämiseksi.

ennuste

näkökyvyn paranemisennuste riippuu taustalla olevan patologian varhaisesta toteamisesta ja korjaamisesta. Alhaisen silmänpohjan oikea-aikainen normalisointi voi palauttaa kovakalvon ja verkkokalvon anatomian. Jos tila on pitkäaikainen, intretinaalinen fibroosi ja fibroosi kovakalvon ja suonikalvon sisällä voi johtaa pysyviin rakenteellisiin ja toiminnallisiin vaurioihin, vaikka etiologian resoluutiolla.

Reference Images

• Photos Courtesy of Sarwat Salim, MD, University of Tennessee

silmänpohjan kuva, joka osoittaa vaakasuoran korioretinaalin taitteen

Heidelbergin Lokakuu, joka osoittaa korioretinaalin taitteen pystykuvauksella

1. American Academy of Oftalmology. Hypotoniaa, makulopatiaa. https://www.aao.org/image/hypotony-maculopathy-2 Viitattu 26.7.2019.
2. 2,0 2,1 Gass JD. Hypotoniaa, makulopatiaa. In: Bellows JG (toim.) Nykyaikainen Silmätautioppi. Kunnioitan Sir Stewart Duke-Vanhempaa. Baltimore: Williams & Wilkins. 1972:343–366.
3. 3,0 3,1 Costa VP, Arceiri ES.Hypotoniaa, makulopatiaa. Acta Ophthalmol 2007; 586-597.
4. Fannin LA, Schiffman JC, Budenz DL.Hypotonian makulopatian riskitekijät. Silmätaudit. Kesäkuuta 2003;110(6): 1185-91.
5. Minckler DS, Bunt AH.Aksoplasmakuljetus silmän hypotoniassa ja papilledema apinalla. Kaari.Oftalmol 95: 1430-1436.
6. Budenz DL, Schwartz K, Gedde SJ.Okkulttinen hypotonia makulopatia diagnosoitu optinen koherenssitomografia. Arch Ophthalmol 2005;123: 113-114.
7. Gasperini J, Elliot D MD, E. T. Cunningham Jr.ET. Miten tunnistaa ja hoitaa Chorioretinal taittuu.Rev. Ophthalmol Vol. Nro:13: 11kysymys: 11/1/2006.
8. Fraunfelder FT. Royn ja Fraunfelderin silmähoito. Elsevier Health Sciences; 2008. 732 s.
9. Benson S, Barton K, Gregor Z. Vitrectomia jatkuvassa Makulopoimussa hypotoniaa sairastavan Makulopatian yhteydessä. American Journal of Ophthalmology. VOL. 138, ei. 3. Syyskuuta 2004. (487-489)
10. Duker JS, Schuman JS. Onnistunut kirurginen hoito hypotony makulopatia jälkeen trabeculectomy kanssa ajankohtainen mitomysiini C. Oftalmic Surg 1994;25: 463-465.
11. Scott ML, Netland PA, Salim S. Opthalmic Pearls: glaukooma – Assessing and Managing Hypotony Maculopathy. Eyenet. MMA. 2009
12. Jampel HD, Pasquale LR, Dibernardo C. Hypotony makulopatia trabeculectomyn jälkeen mitomycin C. Arch. Oftalmoli 1992; 110:1049-1050