Abstrakti
idiopaattinen keuhkohemosideroosi on hyvin harvinainen sairaus, joka harvoin vaikuttaa aikuisiin ja aiheuttaa toistuvia alveolaarisen diffuusin verenvuodon jaksoja, jotka voivat johtaa keuhkofibroosiin. Patognomonisten löydösten puuttumisen vuoksi IFH-diagnoosi vahvistetaan poissulkemalla kaikki muut mahdolliset dah: n syyt yhdistettynä spesifisiin patologisiin löydöksiin, jotka paljastavat mitäänsanomattoman alveolaarisen verenvuodon, johon ei liity vaskuliittia ja/tai immuunikompleksien kertymistä keuhkoparenkymiassa. Tässä kuvataan harvinainen tapaus idiopaattinen keuhkojen hemosideroosi muuten terve 27-vuotias Kreikkalainen miespotilas aaltomaisesti jaksot kuume liittyy yleinen väsymys ja epämukavuus. Hän oli tässä vaiheessa kevyt tupakoitsija ja oli joutunut sairaalahoitoon kerran aiemmin samankaltaisten oireiden vuoksi. Hänen raudanpuuteanemiansa yhdistettynä rintakehän korkearesoluutioiseen tietokonetomografiaan ja bronkoalveolaariseen huuhteluun paljasti löydökset, jotka sopivat diffuusin alveolaarisen verenvuodon kanssa. Kun kaikki muut vuotolähteet oli suljettu pois laajan maha-suolikanavan tutkimuksen ja perusteellisen immunologisen profiilin avulla, otettiin videoavusteinen keuhkobiopsia rintakehästä ja diagnosoitiin idiopaattinen Keuhkoemosideroosi. Potilasta hoidettiin suurilla oraalisilla kortikosteroidiannoksilla, mikä johti kliiniseen vasteeseen. Korostamme, että hengityslääkärin on oltava valppaana dah: n esiintymisen vuoksi, haastava, akuutti tila, joka vaatii varhaista tunnustamista sekä taustalla olevan oireyhtymän tunnistamista ja asianmukaista hoitoa optimaalisten tulosten saavuttamiseksi.
1. Johdanto
diffuusi alveolaarinen verenvuoto (Dah) on kiireellinen ja usein hengenvaarallinen kliininen tila. Se on seurausta keuhkojen mikrovaskulatuurin tuhoutumisesta ja sitä seuraavasta veren ekstravasaatiosta alveolaariseen tilaan. Useat kliiniset oireyhtymät ja olosuhteet voivat olla vastuussa alveolaarisen hiussuonen menetyksestä ja keuhkonsisäisestä verenvuodosta,mukaan lukien sekä systeeminen että rajoittunut keuhkojen vaskuliitti tai kapillariitti sekä ”mitäänsanomaton” keuhkoverenvuoto (ilman vaskuliittia tai kapillariittia). Keuhkoverenvuoto voi myös vaikeuttaa systeemisiä sairauksia, kuten sidekudossairautta, Wegenerin granulomatoosia, keuhkoveritulppaa tai jopa sarkoidoosia .
idiopaattinen keuhkoemosideroosi (IFH) on harvinainen DAH: n aiheuttaja. Diagnoosi IPHOONI edellyttää kaikkien muiden syiden poistamista ja keuhkobiopsian vahvistamista . Vaikka se vaikuttaa enimmäkseen lapsiin, on myös raportoitu IPHOONI aikuisilla. IPHONEESILLA on monenlaisia kliinisiä oireita rasituksellisesta hengenahdistuksesta ja väsymyksestä tyypillisempiin löydöksiin, kuten Veriyskä, jonka katsotaan johtuvan keuhkonsisäisestä verenvuodosta ja peräkkäisestä raudanpuuteanemiasta. Rintakehän röntgenkuvaus ja tietokonetomografia ovat yleensä epäspesifisiä ja bronkoalveolaarinen huuhtelu (BAL) yleensä asettaa ensisijainen diagnoosi DAH (kuva 2).
tässä kuvataan IFH-tapausta, jossa potilaalla on epätavallinen esiintyminen aikuisella miespotilaalla, jolla ei ole veriyskää tai taustalla olevaa keuhkosairautta, tunnettuja altistuksia tai oireita sekä laboratoriokokeita, jotka osoittavat vaihtoehtoisen diagnoosin, joka voisi aiheuttaa alveolaarista verenvuotoa. Potilas ohjattiin keskukseemme toistuvien kuumekohtausten vuoksi, jotka taantuivat kortikosteroidi-ja antibioottihoidolla, mutta ilmaantuivat uudelleen hoidon lopettamisen jälkeen.
2. Tapausesittely
27-vuotias Kreikkalainen miespotilas tuotiin sairaalamme Keuhkolääketieteen osaston poliklinikalle relapsoivien kuumepiikkikohtausten (jopa ) vuoksi, joihin liittyi yleistä väsymystä ja epämukavuutta. Häntä hoidettiin aluksi oraalisilla antibioottikuureilla (B-laktaami ja makrolidi), joiden kliininen vaste oli heikko. Hänet siirrettiin osastollemme jatkoarviointia varten. Hän ilmoitti sairaalahoidosta 2 vuotta sitten tuntemattoman kuumeen vuoksi, joka laantui lyhyen suurten kortikosteroidiannosten jälkeen. Hän ei kuitenkaan muistanut tarkempia yksityiskohtia sairaalahoitonsa etiologiasta. Hän oli nykyinen kevyt tupakoitsija (5 pack-vuotta) ja raportoitu ole altistunut laittomille huumeille, ympäristö -, ja työallergeeneille tai myrkyllisiä kaasuja, kemikaaleja, ja pöly. Lääkärintarkastuksessa hän oli kuumeinen ja yleinen väsymys ja epämukavuus; hän ei kuitenkaan ilmoittanut hengenahdistusta, takypneaa (hengitystaajuus 12 hengenvetoa/min) tai sydämentykytystä (syke normaalialueella-70 bpm). Hänellä ei ollut hypoksemiaa (ofoksigeenin osapaine 84 mm Hg) valtimoverikaasuanalyysissä. Hänellä ei ollut nuijimista, ihovaurioita, kohdunkaulan lymfadenopatiaa tai nivelturvotusta. Keuhkojen auskultaatio lievä End-inspiratorinen rätinä molemmilla keuhkojen alavyöhykkeillä. Sydän -, vatsa-ja hermostotutkimukset eivät olleet merkittäviä.
laboratoriokokeita tehtiin ja todettiin mikrokosyyttinen raudanpuuteanemia (Hct: 35, 9%, Hgb: 11, 9 g/dL, MCV: 69, 7, Fe: 19 mg/dL). Ferritiini -, B12-ja foolihappopitoisuudet olivat normaalitasolla. Punasolujen sedimentaationopeus oli 65 mm * h-1. Muu lääkärintarkastus ja rutiinilaboratoriokokeet, mukaan lukien valkosolujen määrä ja erittelylaskenta, punasolujen määrä, maksan ja munuaisten toiminta sekä seerumin C-reaktiivinen proteiini, olivat normaalit. Karkeat ja mikroskooppiset virtsakokeet eivät paljastaneet hematuriaa eivätkä munuaisten punasolujen valumia, kun taas hänen 24 tunnin virtsan proteiinipitoisuutensa olivat normaalialueella (60 mg/dl). Keuhkoröntgenissä näkyi alveolaarisia infiltraatteja molemmissa alalohkoissa. Tämän jälkeen potilaalle annettiin suonensisäisesti laajakirjoisia antibiootteja (piperasilliini/tatsobaktaami ja Moksifloksasiini) yhdistettynä oseltamiviiriin 75 mgr kahdesti vuorokaudessa, ja hoito lopetettiin kolme päivää sen jälkeen, kun ysköskoe oli H1N1-negatiivinen.
laboratoriokokeet kollageenisuonitaudin ja vaskuliitin toteamiseksi, mukaan lukien tumavasta-aineet (ANA), antiextractable nuclear antigeenit (ENA), antineutrofil cytoplasma (ANCA) ja antiglomerulaariset kellarikalvon vasta-aineet, olivat myös negatiivisia. Ihon tuberkuliinitesti oli negatiivinen. Myös hänen HIV-testinsä oli negatiivinen, kun taas B-ja C-hepatiitin vasta-ainetitterit olivat normaalialueella. Potilaalla oli positiivinen Mayer-ulostekoe punasolujen varalta, mikä herätti epäilyn tulehduksellisesta suolistosairaudesta, mutta hänen lisätutkimuksensa (gastroskopia ja kolonoskopia) sulki pois verenvuodon lähteen. Erityisesti tehtiin gastroduodenaalibiopsiat, ja löydökset olivat ristiriidassa sekä tulehduksellisen suolistosairauden että maligniteetin sekä keliakian kanssa. Transglutaminaasin (ATA) spesifisten vasta-aineiden osalta sekä IgA-että IgG-isoentsyymit olivat myös negatiivisia.
Keuhkofunktiotestit tehtiin, ja niissä todettiin normaali FVC (91%), FEV1 (92%) ja FEV1/FVC-suhde (84, 1%) sekä silmiinpistävästi kohonnut dlco (120% ennustetusta normaaliarvosta), mikä viittaa alveolaariseen verenvuotoon.
potilaalle tehtiin tämän jälkeen korkean resoluution tietokonetomografia (HRCT), jossa havaittiin diffuusi pohjakerroksen lasinen samentuma, joka oli yhdenmukainen alveolaarisen verenvuodon kanssa (kuva 1). Bal vahvisti dah: n diagnoosin osoittaen hemosideriinipitoisten makrofagien lisääntyneen määrän (>40% makrofagien kokonaismäärästä). BAL-nestenäytteistä ei löytynyt tavanomaisia bakteeri -, mykobakteeri -, sieni-ja virus-sekä Pneumokystis-tahroja ja-viljelmiä. Koska potilaan kliininen tila huononee jatkuvasti (hengenahdistus, ESR ja CRP nousevat tasolle 187 mm/h ja tasolle 15, 91 mg/L, hemoglobiiniarvot laskevat jatkuvasti), käytettiin alveolaarisen verenvuodon syyn selvittämiseksi SAMMIOBIOPSIAA oikeasta keskilohkosta. Keuhkonäytteen laaja patologinen arviointi paljasti hemosideriinipitoisilla alveolaarisilla makrofageilla, eikä mitään spesifistä patologiaa, kuten granuloomaa tai merkkejä vaskuliitista/capillariitista. Immunofluoresenssimikroskopia jäädytettyjen kudosnäytteiden käyttäen paneeli vasta komplementin ja immunoglobuliinien oli huomaamatta immuunikomplekseja, jotka ajaisivat diagnoosin kohti tiettyä syytä. Ottaen huomioon edellä mainitut tiedot, keksimme diagnoosin iPhonejen.
(a)
(b)
(a)
(b)
Kuva 1
HRCT-skannaus keskilohkon tasolla esitysvaiheessa (a) näyttää maantieteelliset ja nodulaariset alueet jauhetun lasin sameutta kahdenvälisesti sekä haaroittuvat sentrilobulaariset mikromodulit keskilohkossa yhdenmukaisesti alveolaarisen verenvuodon kanssa. Kahden kuukauden samanaikaisen kortikosteroidihoidon jälkeen tehty HRCT-skannaus osoittaa edellä mainittujen löydösten täydellisen häviämisen (b).
(a)
(b)
(a)
(b)
kuva 2
Bronkoalveolaarinen huuhteluneste, jossa on lukuisia hemosideriinipitoisia makrofageja (siderofageja), jotka värjätään positiivisiksi Preussinsinisellä ((A) ja (b)) sekä tuhoutuneiden punasolujen (b) klustereita, jotka viittaavat alveolaariseen verenvuotoon. Sytometrinen analyysi paljasti lähes 40% siderofageista alveolaaristen makrofagien kokonaismäärästä.
hoito suurilla oraalisilla prednisoniannoksilla (0, 75 mg/painokilo) monoterapiana annettiin 6 viikon ajan, ja se pieneni asteittain tasolle 0, 5 mg/kr vielä 6 viikon ajan ja tasolle 20 mg / KR vielä 6 viikon ajan, mikä johti oireiden (dyspnean) huomattavaan paranemiseen, kuvantamis-ja laboratoriotutkimuksiin, joihin sisältyi jauhetun lasin samentumien molemminpuolisten alueiden täydellinen häviäminen (kuva 3 b), hemoglobiiniarvojen merkittävä nousu ja CRP-ja ESR-tiittereiden lasku. Potilasta seurataan nyt lähes 3 kuukautta, avohoidossa, hyvässä kliinisessä kunnossa, vailla taudin pahenemisvaiheita, afebrile, ja hemodynaamisesti vakaa 10 mgr / päivä suun kortikosteroideja. Pahenemisvaiheiden suuren esiintyvyyden vuoksi potilasta seurataan tarkasti.
(a)
(b)
(a)
(b)
kuva 3
keuhkobiopsian Kudosjaksoissa (a) ja (b)) näkyi diffuusi alveolaarinen punasolu. Oli myös hemosideriinipitoista makrofagikertymää (ei näytetty). Interstitiaalista fibroosia, granulomatoottista tulehdusta tai kapillariittia ei havaittu (Hematoksyliini—ja eosiinitahra, suurennus ×100—A ja ×200-b).
3. Keskustelu
Tämä on yksi harvoista aiemmin terveellä aikuisella miespotilaalla kirjallisuudessa ilmoitetuista SILMÄNPOHJATAPAUKSISTA, sillä tauti vaikuttaa enimmäkseen lapsiin . Potilaallamme oli relapsoiva kuume ja yleinen väsymys, joka johtui pääasiassa raudanpuuteanemiasta. Tavanomaisesta taudin ilmenemisestä huolimatta hemoptyysi ei ollut tässä tapauksessa läsnä. Perusteellisen tutkimuksen mukaan lukien laajat laboratoriokokeet, ruoansulatuskanavan workup, rinnassa HRCT scan, ja BAL johtaa poissulkemiseen muita syitä DAH, diagnoosi iPhonejen vahvistettiin sammio keuhkobiopsia. Tämän jälkeen potilasta hoidettiin suurilla oraalisilla kortikosteroidiannoksilla, ja hänen kliininen, laboratorio-ja kuvantamisvasteensa oli erinomainen.
IPHOONI on hyvin harvinainen sairaus, joka vaikuttaa lähinnä lapsiin ja aiheuttaa toistuvia DAH-jaksoja, jotka voivat johtaa keuhkofibroosiin . Vaikka sen patogeneesi on edelleen vaikea ja kiistanalainen, positiivinen vaste immunosuppressiivisille terapeuttisille lähestymistavoille viittaa immuunijärjestelmän puuttumiseen . Tätä käsitystä tukevat tutkimukset, jotka osoittavat, että yksi neljästä IFH-lapsesta , jotka selviävät, kehittää immuunihäiriöitä, kun taas kolme neljästä lapsesta, joilla on kiertävä C1q-sitova immuunikomplekseja . Kuitenkin tulokset keuhkobiopsia tutkimukset näyttävät melko ristiriitaisia, koska ne eivät paljasta kertyminen immuunikompleksien tai muiden löydösten yhteensopiva immuunijärjestelmän derangement . Kiehtovaa on, että iPhoniin liittyy usein keliakia, ja on raportoitu, että gluteenittomasta ruokavaliosta voisi olla hyötyä . Lisäksi on myös raportoitu mahdollisesta yhteydestä IPHOONIN ja tartunnanaiheuttajien välillä .
iPhonejen kliininen esiintymistapa on samanlainen kuin minkä tahansa muun DAH: n aiheuttajan. Anemiaa esiintyy, minkä aiheuttaa verenhukka keuhkojen interstitiumissa. Dyspnea ja yskä ovat yleisiä lapsilla, ja epäonnistuminen kukoistaa havaittu useimmissa tapauksissa . Aikuisilla esiintyy yleensä rasituksessa hengenahdistusta ja väsymystä, jotka johtuvat raudanpuuteanemian kehittymisestä. Hemoptyysi on yleinen löydös iästä riippumatta IPHOONI kuuluvilla potilailla, joskin se on yleisempi aikuisilla potilailla .
akuutin keuhko-infiltraation aikana rinta-TT paljastaa diffuuseja keuhkoinfiltraatteja ja keuhkojen toimintakokeille on ominaista hiilimonoksidin diffuusiokyvyn lisääntyminen, mikä viittaa voimakkaasti alveolaariseen verenvuotoon. BAL voi olla suuri apu asettaa diagnoosi iPhonejen ilman muita syitä DAH, koska se voi paljastaa läsnäolo lukuisia hemosideriini-laden makrofagit (siderofagit) viittaavia alveolaarinen verenvuoto . Koska patognomonisia löydöksiä ei ole, IPHOONI diagnosoidaan poissulkemalla kaikki muut mahdolliset dah: n syyt yhdessä spesifisten patologisten löydösten kanssa , jotka paljastavat mitäänsanomattoman alveolaarisen verenvuodon, johon ei liity vaskuliittia ja/tai immuunikompleksien kerääntymistä keuhkoparenkymiassa .
iPhonejen hoitoon on sovellettu useita terapeuttisia lähestymistapoja, joiden tulokset ovat ristiriitaisia. Taudin harvinaisuus ja tiukkojen diagnostisten kriteerien puuttuminen estävät satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten olemassaolon, joissa arvioidaan immunomodulatoristen ja/tai anti-inflammatoristen aineiden tehoa iPhonejen hoidossa. Siksi hoitostrategia perustuu pieniin tapaussarjoihin tai tapausraportteihin . Kortikosteroidit ovat edelleen IPHOONIN hoitostrategian kulmakivi. Yksittäisten tapaustutkimusten ja tapaussarjatutkimusten tulokset raportoivat keuhkoverenvuotojen remissiosta, paremmista eloonjäämisasteista ja hitaammasta keuhkofibroosin etenemisestä kortikosteroidihoidon jälkeen eri hoito-ohjelmilla 0, 5 mg/kg/vrk-2 mg/kd/vrk akuuttien oireiden ja remission jälkeisen asteikon aikana . Atsatiopriinia ja hydroksiklorokiinia on myös käytetty pienellä määrällä potilaita, joilla on steroidiresistentti sairaus, josta on saatu suotuisat tulokset . Kahdessa tapauksessa tehtiin keuhkonsiirto, mutta vuodon uusiutuminen allogeenisessa siirteessä esti tulevat yritykset . Huolimatta immunosuppressiivisen hoidon myönteisestä vaikutuksesta useimmille potilaille, noin 14-29% heistä kuolee akuuttiin tai krooniseen hengitysvajaukseen . IFH-kuuri näyttää olevan lapsilla vakavampi . Aikuisilla näyttää olevan pitempi elinaika . Potilailla on yleensä enemmän kuin yksi akuutti jaksot DAH. Eloonjääneillä on taipumus saada keuhkofibroosi toistuvien keuhkonsisäisten verenvuotojen vuoksi, joihin liittyy rasituksellinen hengenahdistus ja krooninen anemia.
meidän tapauksessamme potilaalla ei ollut tyypillistä dah: n kliinistä mallia. Hänellä ei ollut hengenahdistusta, eikä hän ilmoittanut veriyskää. Kliinistä verenvuotoepäilyä lisäsivät jatkuvasti laskeva hemoglobiinitaso ja se, ettei hänellä ollut muuta mahdollista verenvuotokohtaa eikä hänen rinnassaan ollut HRCT: tä. BAL oli paljastava ja vahvisti dahin diagnoosin. Siksi suoritimme perusteellisen laboratorioarvioinnin, jonka tarkoituksena oli selvittää verenvuodon perimmäinen syy. Hänen immunologinen profiilinsa oli negatiivinen, mikä johti käsitykseen, että IFH voisi olla taudin aiheuttaja. Tämän mukaisesti keuhkopala tehtiin ja laajasti tarkasteltiin asiantuntija patologi, paljastaen mitäänsanomaton alveolaarinen verenvuoto kuvio ilman erityistä patologiaa. Lisäksi koepalan immunologisessa tutkimuksessa kudosnäytteestä ei löytynyt immuunikomplekseja. Myöhempi hoito suurilla kortikosteroidiannoksilla onnistui, mikä johti potilaan paloitteluun. Tällä hetkellä, vuoden kuluttua kortikosteroidien aloittamisesta, potilas ei ole hoidossa eikä hänellä ole pahenemisvaiheita. Edellä mainitut havainnot riittivät IFH-diagnoosin toteamiseen. On kuitenkin äärimmäisen tärkeää korostaa, että DAH on haastava, akuutti tila, joka vaatii dah: n varhaista tunnustamista sekä taustalla olevan oireyhtymän tunnistamista ja asianmukaista hoitoa optimaalisten tulosten saavuttamiseksi.
suostumus
potilaalta saatiin kirjallinen tietoon perustuva suostumus tämän tapauskertomuksen ja siihen liittyvien kuvien julkaisemista varten. Jäljennös kirjallisesta suostumuksesta on tämän lehden päätoimittajan luettavissa.
eturistiriidat
kirjoittajat ilmoittavat, ettei eturistiriitoja ole.
tekijän osuus
A. Tzouvelekis ja K. Kaltsas suorittivat potilaan lääkärintarkastuksen. A. Tzouvelekis ja P. Ntolios analysoivat kliinisiä ja laboratoriotuloksia ja olivat merkittävässä asemassa tutkielman kirjoittamisessa. A. Koutsopoulos ja E. Sivridis suorittivat keuhkonäytteiden patologisen tarkastelun ja analysoivat taudin löydökset. A. Oikonomou teki HRCT-tutkimuksen ja analysoi taudin radiologiset löydökset. A. Tzouvelekis teki bronkoskopian ja BALAL-analyysin. D. Mikroulis teki videoavusteisen thorasoskooppisen keuhkobiopsian. A. Tzouvelekis, P. Ntolios, G. Zacharis, K. Kaltsas ja P. Boglou osallistuivat potilaiden arviointiin. D. Bouros analysoi paperin kaikki tärkeät älylliset sisällöt. Kaikki kirjoittajat ovat lukeneet ja hyväksyneet loppupaperin.
