divertikulaarinen verenvuoto
koolonin divertikula ovat koolonin limakalvon herniatioita ja submucosa paksusuolen lihaskerrosten läpi. Diverticula paksusuolessa ovat itse asiassa patologisia pseudodiverticula koska totta diverticula sisältävät kaikki kerrokset suolen seinämän. Koolon diverticula näyttää muodostuvan, kun koolon kudos työnnetään ulos intraluminaalinen paine. Divertikkelit esiintyvät paksusuolen, vasa rectan, pienten valtimoiden sisääntulokohdassa, kun ne tunkeutuvat paksusuolen seinämän pyöreään lihaskerrokseen (Kuva. 16.1). Vasa rectan sisäänmenokohdat ovat suhteellisen heikkouden alueita, joiden kautta limakalvo ja submukosa voivat hernioitua, kun intraluminaalinen paine kasvaa. Niiden halkaisija vaihtelee muutamasta millilitrasta useisiin senttimetreihin. Yleisin paikka on vasen paksusuoli.
useimmat paksusuolen divertikkelit ovat oireettomia ja pysyvät komplisoitumattomina. Verenvuotoa voi esiintyä aluksista kaulan tai pohjan divertikkeli.24 Divertikkelit ovat yleisiä länsimaissa, ja esiintyvyys on 50% vanhemmilla aikuisilla.25 sen sijaan manner-Afrikassa ja Aasiassa asuvista alle 1%: lla on divertikkeli.26 tämä havainto on johtanut olettamukseen, että alueelliset erot esiintyvyydessä voidaan selittää vähäisillä ravintokuitumäärillä länsimaisessa ruokavaliossa. Oletettavasti vähäkuituinen ruokavalio johtaa vähemmän ulosteen sisältöä, pidempi ulosteen kuljetusaika, lisääntynyt paksusuolen lihasten supistuminen, ja lopulta lisääntynyt intraluminaalinen paine, joka johtaa Pulsion diverticulan muodostumiseen. Lisäksi divertikkeleitä esiintyy yhä useammin korkean iän myötä, mikä voi olla seurausta paksusuolen seinämän ja lihaskunnon heikkenemisestä.
on arvioitu, että divertikuloosista kärsivistä potilaista 3-5%: lle kehittyy divertikulaarinen verenvuoto.27 vaikka useimmat divertikkelit ovat vasemmassa paksusuolessa, useat sarjat viittaavat siihen, että verenvuoto divertikkeli esiintyy useammin oikeassa paksusuolessa.24, 27–29 potilaat divertikulaarinen verenvuoto ovat tyypillisesti iäkkäitä ja läsnä kivuton hematochezia. He ovat usein syöneet aspiriinia tai tulehduskipulääkkeitä. Vähintään 75%: lla potilaista, joilla on divertikulaarinen verenvuoto, verenvuoto lakkaa itsestään.28 potilaat, joilla verenvuoto pysähtyy yleensä alle 4 yksikköä verensiirtoa. Potilailla, joilla verenvuodon divertikkelin resektio onnistui, oli 4%: n rebleeding-osuus.28 niistä potilaista, joilla verenvuoto lakkasi spontaanisti, paksusuolen divertikuloosin uusiutumisprosentti oli 25-38% seuraavien 4 vuoden aikana.2,28 kiireellinen paksusuolen tähystys nopean suolen valmistelun jälkeen paljastaa usein, että verenvuoto on loppunut paksusuolen tähystykseen mennessä, ja vain nonbleeding diverticula havaitaan. Näille potilaille annetaan diagnoosi ”oletetusta divertikkeliverenvuodosta”, koska divertikkelit ovat ainoa todennäköinen verenvuodon lähde, joskaan stigmoja ei tunnistettu.
toisinaan, kiireellinen kolonoskopia paljastaa Stigmat viimeaikaisesta verenvuodosta, kuten aktiivisesta verenvuodosta, näkyvästä verisuonesta, hyytymästä tai verestä, joka rajoittuu yhteen paksusuolen lohkoon (Kuva. 16.2). Näyttää mahdolliselta, että aikaisempi paksusuolen tähystys alemman ruoansulatuskanavan verenvuodossa johtaisi siihen, että viimeaikaisen divertikulaarisen verenvuodon Stigmat löydettäisiin useammin. Pienessä tapaussarjassa ei kuitenkaan havaittu eroja aktiivisen verenvuodon tai vuotavien stigmojen havaitsemisnopeudessa, jos kolonoskopia tehtiin 0-12 tunnin, 12-24 tunnin tai yli 24 tunnin kuluttua sairaalahoidosta.22 potilaat, joilla on divertikulaarinen verenvuoto, jolla on lisääntynyt uusiutumisriski, on yritetty osittaa käyttämällä samaa endoskooppista stigmaa, jota on käytetty suuren riskin peptisen haavauman verenvuotoon (aktiivinen verenvuoto, näkyvä verisuoni ja hyytymä), joskaan näiden hoitamattomien stigmojen luonnollinen historia ei ole tiedossa. ”Pigmentoitunut protuberanssi”, joka löytyy histopatologiassa jonkin diverticulan reunalta, on yleensä hyytymä revenneen verisuonen reunassa.30
UCLA/CURE-ryhmä havaitsi, että potilailla, joilla oli äskettäin ilmennyt divertikulaarinen verenvuoto (kuusi aktiivista verenvuotoa, neljä näkyvää suonta ja seitsemän kiinnittynyttä hyytymää), rebleedien määrä oli hyvin suuri, 53% ja hätäleikkausten osuus 35%.31 colonoscopic hemostasis aktiivisesti verenvuoto diverticula on raportoitu käyttäen kaksisuuntainen koetin koagulaatio, adrenaliini injektio, metalliset leikkeet, kuminauha ligation, ja fibriini liimaa.30-37 jos tuoretta punaista verta näkyy polttopisteessä paksusuolessa, yritämme tutkia tätä suolen osaa huolellisesti tarkan vuotokohdan havaitsemiseksi. Jos verenvuoto tulee divertikkelin reunasta tai reunassa on pigmentoitunut uloke, ruiskutamme aluksi 1 : 10 000 epinefriiniä 1 mL: ssa alikiintiöitä käyttäen skleroterapian neulaa neljään neljännekseen vuotokohdan ympärille. Sitten käytämme joko endoskooppista leikettä tai kaksisuuntaista koettinta alhaisella tehoasetuksella (10-15 W) ja valon painetta 1 sekunnin pulssikestolle diverticular-reunan polttamiseksi ja verenvuodon lopettamiseksi tai näkyvän aluksen litistämiseksi. Jos on olemassa sitoutumaton hyytymä, pistämme hyytymän ympärille 1 : 10 000 epinefriiniä neljässä kvadrantissa, 1 mL per kvadrantti, – ja poista hyytymä pala palalta kylmällä virvelillä. Hyytymä on ajeltu alas, kunnes se on 3 mm yläpuolella divertikkeli, ja sitten taustalla stigma hoidetaan joko endoskooppinen clip tai bipolaarinen koetin hyytyminen kuten aiemmin. Verenvuodon divertikkelin endoskooppisen hemostaasin suorittamisen jälkeen pysyvä submucosal-tatuointi ja metalliklipsi (jos ei ole aiemmin sijoitettu) tulee sijoittaa viereiseen limakalvoon alueen tunnistamiseksi, jos toistuvaan verenvuotoon tarvitaan kolonoskopia, angiografinen embolisaatio tai leikkaus. Pitkäaikaisessa hoidossa kolonoskooppisen hemostaasin jälkeen potilaita kehotetaan välttämään tulehduskipulääkkeitä.
vuonna 2000 Jensen ja kollegat UCLA/CURE-ryhmässä 31 julkaisivat tuloksensa kiireellisestä kolonoskopiasta vaikean divertikulaarisen verenvuodon diagnosoimiseksi ja hoitamiseksi. Tutkijat havaitsivat, että 20 prosentilla potilaista, joilla oli vaikea hematochezia, oli endoskooppinen stigma, joka viittaa selvään divertikulaariseen verenvuotoon. Verrattuna aikaisempaan verrokkiryhmään, jolla oli korkean riskin Stigmat, mutta ei kolonoskooppista hemostaasia, kolonoskooppista hemostaasia saaneella ryhmällä oli 0%: n ja 53%: n uudelleenleimausaste ja 0%: n ja 35%: n kiireellinen hemikolektomia. Kolmen vuoden seurannan jälkeen potilailla, joille tehtiin kolonoskooppinen hemostaasi, ei ollut rebleeding-jaksoja. Toisin kuin UCLA kokemus, pienempi, retrospektiivinen tarkastelu Duke University raportoitu 13 potilasta aktiivista verenvuotoa tai stigmata, jotka saivat endoskooppista hoitoa epinefriini tai kaksisuuntainen hyytyminen tai molemmat.38 uudelleenleikattujen 30 päivän osuus oli 38%; neljä näistä potilaista leikattiin. Pitkäaikaisseuranta oli 23%, ja keskimääräinen seuranta oli 3 vuotta.
angiografinen embolisaatio voidaan tehdä myös valikoiduissa divertikulaarisissa verenvuodoissa, mutta on olemassa suolistoinfarktin ja munuaisten vajaatoiminnan riski. Kirurginen resektio divertikulaarisen verenvuodon on yleensä varattu toistuvia verenvuotoja. Resektio on ohjattava kolonoskooppinen, angiografinen, tai isotooppilääketieteen tutkimukset osoittavat todennäköinen vuotokohta. Leikkauksen tarvetta ohjaa usein varmuus vuotokohdasta ja lääketieteellisestä oheissairaudesta, koska divertikulaarinen verenvuoto on usein lievää, ja leikkauskomplikaatioiden riskit ovat suurentuneet iäkkäillä potilailla.
