tekstiviesti:
”John, tämä yskä ja ruuhka tappaa minut. Se muuttuu paksuksi ja vihreäksi. Voitko kirjoittaa minulle Z-pak? Se toimii aina.”
jos kirjoitat blogia lääketieteellisestä päätöksenteosta ja sydämen rytmistä, se tuntuu uskomattomalta laiminlyönniltä olla antamatta FDA: n varoitusta, joka koskee yleisesti käytettyä antibioottia atsitromysiiniä (lääke Z-Pakissa). Lainaus suoraan FDA varoitus:
voi aiheuttaa epänormaaleja muutoksia sydämen sähköisessä toiminnassa, mikä voi johtaa mahdollisesti kuolemaan johtavaan sydämen rytmihäiriöön.
pitäisikö sanoa tämä selvemmin: se yksinkertainen antibiootti, jota käytät lievään infektioon, voi olla tappava!
tämähän on jotain, vai mitä?
seuraavissa kappaleissa esitän faktat, kuvailen varoitukseen johtanutta tutkimusta ja tarjoan sitten pohjanoteeraukseni kotiin.
kaikki alkoi toukokuussa 2012, kun ryhmä Vanderbiltin tutkijoita julkaisi tämän laajalti julkisuutta saaneen ja kiistellyn tutkimuksen New England Journal of Medicine-lehdessä.
taustana tutkimusryhmä tiesi, että atsitromysiinillä, joka kuuluu makrolideiksi kutsuttuun antibioottiryhmään, on taipumus pidentää QT-aikaa. QT-aika on aika sydänlihaksen aktivaation alkamisesta rentoutumisen loppuun saattamiseen. Se on tärkeä intervalli, koska Qt: n liiallinen pidentyminen voi johtaa tappavaan sydämen rytmihäiriöön, jolle annamme ranskankielisen nimen torsades de pointes (pisteiden kiertäminen.)
henkilön herkkyys QT-ajan pidentymiselle on hyvin periytyvä. Long-QT-oireyhtymää on kahta muotoa: synnynnäinen pitkä QT-oireyhtymä (johtuen monista erilaisista sydämen ionikanavien mutaatioista) ja yleisempi hankittu pitkä QT-oireyhtymä.
hankitun QT-ajan pidentymisen yleisin syy ovat lääkkeet. Läheinen toinen on elektrolyyttihäiriöt, alhainen kalium on tärkein syyllinen. Se, kehittyykö lääkkeen aiheuttama QT-ajan piteneminen, ei riipu vain lääkkeen kyvystä pidentää QT-aikaa; se riippuu myös yksilön geneettisestä alttiudesta lääkkeelle. On surullista, ettei ole luotettavaa tapaa tietää omaa alttiuttaan etukäteen.
tämä asettaa vaiheen tutkimusharrastukselle, joka kohdistuu yleisesti määrättyyn lääkkeeseen, jolla voi olla sydänvaaroja. Harvat lääkkeet ovat yleisemmin määrätty kuin Z-pak. Ajattele tiedettä väestön näkökulmasta. Pienikin riski lääkkeestä voi olla tärkeä, jos sitä annetaan miljoonille.
nyt vuoden 2012 tutkimukseen: se oli tilastollinen behemotti. Tutkimusryhmä tutki ” kohorttia, johon kuului potilaita, jotka ottivat atsitromysiiniä (347 795 lääkemääräystä), taipumusasteeseen verrattuja henkilöitä, jotka eivät ottaneet antibiootteja (1 391 180 kontrollijaksoa) ja potilaita, jotka ottivat amoksisilliinia (1 348 672 lääkemääräystä), siprofloksasiinia (264 626 lääkemääräystä) tai levofloksasiinia (193 906 lääkemääräystä).”
heidän havaintonsa olivat erittäin provosoivia: ”5 hoitopäivän aikana atsitromysiiniä saaneilla potilailla oli suurempi sydän-ja verisuonitautikuolemien riski (riskisuhde 2, 88; 95% luottamusväli 1, 79-4, 63; p<0, 001) ja mistä tahansa syystä johtuvien kuolemien riski (riskisuhde 1 , 85; 95% luottamusväli 1, 25-2, 75; P=0, 002).”Toinen tapa viestiä tuloksista on sanoa, että jokaista 1 miljoonaa atsitromysiinireseptiä kohti tapahtui vielä 47 kuolemantapausta.
tämä on hyvin tärkeä tutkimus. Katsotaan asiaa parista eri näkökulmasta:
onko tämä hyvää dataa? Pitäisikö meidän edes harkita tutkistelua?
esiintyi merkittäviä rajoituksia. Kollegani, tohtori Wes Fisher, kirjoittaa häpeämättömästi monista niistä tässä suorapuheisessa viestissä. Lyhyesti sanottuna, tässä ovat minun top 4 syitä olla varovainen tulkitsemalla liikaa muodossa tutkimuksen:
- tutkimuksessa tarkasteltiin vain Tennesseen Medicaid-väestöä;
- se oli pikemminkin katsaus taaksepäin kuin tulevaisuuteen;
- verrattuja ryhmiä ei satunnaistettu;
- tiedot otettiin vain tietokonerekistereistä.
assosiaatio V syy-yhteys: Nämä ongelmat johtavat sekoittavien muuttujien kysymykseen. Toisin sanoen huumeen ja lisääntyneen kuolleisuuden välillä voi olla yhteys, mutta tämä ei tarkoita, että lääke olisi aiheuttanut suuremman kuolleisuuden. Tämä on valtava ero. Muista vain, että assosiaatio ei ole sama syy; ja enemmän hämmentäviä muuttujia on, sitä epätodennäköisempää, että suhde on aiheuttava.
mutta kolikon toisella puolella on uskottavuus. Tässä on syyte. Vaikka atsitromysiini on harvinaista, se voi pidentää QT-aikaa. Pidentynyt QT-aika on huono asia. Yksilöiden herkkyys lääkkeiden aiheuttamalle QT-ajan pitenemiselle vaihtelee. Meillä ei ole keinoja havaita QT-alttiutta ennen lääkkeen antamista (ei ainakaan ennen yksilöllisen genomilääkkeen kypsymistä.) On siis mahdollista, että pieni huumeriski voi vahvistua väestössä. Havainnot ovat uskottavia.
katsotaan nyt tietoja uudelleen biologisen uskottavuuden valossa. Tutkijat ponnistelivat urhoollisesti hämmentämisen ongelman torjumiseksi. Vertaamalla vertailuryhmiä 153 muuttujalla (kuten ikä, sukupuoli, samanaikaiset sairaudet, rotu jne.) he päätyivät kahteen hyvin samankaltaiseen kohorttiin. Lisäksi he lisäsivät kolmannen tutkimusryhmän, joka koostui potilaista, jotka ottivat muita antibiootteja. Se, että siprofloksasiini (tunnettu QT-ajan pidentäjä) lisäsi riskiä, kun taas amoksisilliini (ei Qt-vaikutuksia) Ei, vahvistaa tutkimuksen atsitromysiinillä saatuja tuloksia.
kliininen vaikutus: onko atsitromysiini hyvä lääke? Onko Z-Pak todella niin vaarallinen?
atsitromysiini on hyödyllinen antibiootti. Se on hyvin siedetty, helppo ottaa, edullinen ja tarjoaa laajan kattavuuden monia yleisimpiä bakteeri-infektioita vastaan. Mutta se on lääke, kemikaali, jolla on todellisia biologisia vaikutuksia. Kaiken hoitaminen lääketieteessä tarkoittaa vaihtokauppojen miettimistä. Kääntöpuolena atsitromysiinin hyödyt ovat ilmeiset: parempi olo nopeammin ja kontrolloimattoman bakteeri-infektion komplikaatioiden välttäminen. Hoidon mukana tulee kuitenkin riski. Atsitromysiinin tapauksessa tämä tutkimus viittaa tappavien sydämen rytmihäiriöiden mahdollisuuteen, joskin vähäiseen.
tämä on todella vaikea tilanne sekä potilaille että lääkäreille. Ensinnäkin monet niistä sairauksista, joihin atsitromysiiniä käytetään, johtuvat viruksista—eivät bakteereista—ja siten antibiootit ovat hyödyttömiä. Toiseksi monet näistä sairauksista, vaikka ne olisivatkin bakteeriperäisiä, selviävät ilman hoitoa. Kolmanneksi Z-Pakit ovat saavuttaneet legendaarisen aseman ja ”voimaantuneet” potilaat etsivät lääkettä. Neljänneksi voitontavoitteluun tähtääviä kävelyklinikoita, joissa hoidetaan monia näistä infektioista, suitsutetaan, jotta potilaat olisivat onnellisia-ja Z—Pak miellyttäisivät. Lopuksi, Yhdysvalloissa, se on paljon helpompaa (ja ehkä vähemmän riskialtista) hoitaa ihmisiä lääkkeellä kuin se on selittää tauti ja että se voi ratkaista ilman lääkettä.
kotini:
en halua antaa liian kovaa hälytystä atsitromysiinistä. Se ei ole paha huume. Huumeet eivät ole huonoja tai hyviä. Niissä kaikissa on hyötyjä, riskejä ja vaihtoehtoja. FDA on päättänyt, että atsitromysiinin riskit mainitaan julkisuudessa.
pidän varoituksesta. Vaikka NEJM-tutkimus ei ole tilastollisesti riittävän vahva atsitromysiiniriskin määrittämiseen, se kiinnittää huomiota lääketieteellisen päätöksenteon riski-hyötyanalyysiin. Nimittäin, että ei ole ilmaista lounasta hoitoon-ei edes Z-Pak.
yhä enemmän, kaiken lääkitsemisen myötä, potilaiden ja lääkäreiden on ymmärrettävä paremmin, että lääkkeiden ottaminen tai leikkaus merkitsee vaihtokauppojen hyväksymistä.
sydämen rytmihäiriölääkärinä kunnioitan QT-aikaa. Sinunkin pitäisi olla.
JMM
P. S. Tohtori Rob Lambertsilla on erittäin hyödyllinen viesti Z-Pakin riskistä.
