kuristunut tyrä voi olla Serooman riskitekijä laparoskooppisen transabdominaalisen Priperitoneaalisen korjauksen jälkeen

Abstrakti

. Seroma on postoperatiivinen komplikaatio laparoskooppisen transabdominaalisen priperitoneaalisen korjauksen (TAPP) jälkeen nivusten hernioplastiassa. Seroma luonnollisesti paranee useimmissa tapauksissa, mutta se voi johtaa lisääntyneisiin käynteihin poliklinikalla ja voi aiheuttaa potilaan ahdistusta. Nivusalueen paikallinen tulehdus on serooman muodostumisen etiologia. Strangulated tyrä liittyy vaikea nivustyrä ja voi johtaa vaikeaan tulehdukseen ja sitä seuraava serooma. Seroman ja kuristustyrän yhteyksistä ei ole saatu todisteita. Tässä tutkimuksessa pyrittiin arvioimaan taannehtivasti seroman riskiä tappin jälkeen ja tunnistamaan kuristustyrän ja seroman yhteys. Menetelmä. Hoidimme 300 nivustyrää tappin toimesta vuosina 2013-2016 Kurashikin keskussairaalassa. Käytimme Chi-neliötestiä. Kussakin assosiaatiossa merkittäviä tekijöitä tutkittiin edelleen käyttämällä useita myöhempiä logistisia regressioita. Tulos. Analyyseihin kelpuutettiin yhteensä 222 tyrää. Seroman ilmaantuvuus oli 11% (n=25). Kuristuneita tyriä oli yhdeksän, ja kolme (33%) johti seromaan. Seroma-ryhmän kuristustyrien suhde on huomattavan korkea (p<0, 03). Useat myöhemmät logistiset regressiot osoittivat, että kuristetun tyrän käyttöön liittyi merkitsevästi lisääntynyt serooman muodostumisen riski (p = 0, 023; tai 6, 564; 95%: n luottamusväli 1, 29-33, 3). Päätelmä. Tämä tutkimus osoittaa, että kuristunut tyrä voi olla riskitekijä seroomien muodostumisessa. Tämä riski olisi sisällytettävä kuristetun tyrän hoitoon tarkoitetun TAPP – valmisteen hoitosuunnitelmaan, jossa otetaan huolellisesti huomioon potilaiden huolenaiheet.

1. Johdanto

Seroma on leikkauksen jälkeinen komplikaatio laparoskooppisen transabdominaalisen priperitoneaalisen korjauksen (TAPP) jälkeen nivus – / reisilihashernioplastiassa. Seroma luonnollisesti paranee useimmissa tapauksissa, mutta se voi johtaa lisääntyneeseen käyntimäärään poliklinikalla ja voi aiheuttaa ahdistusta potilaille, koska he ymmärtävät seroman väärin tyrän uusiutumisena. Leikkauksen aikana jäljelle jäävä nestetyräpussi on suuri seroomariski. Lisäksi esiperitoneaalisen kerroksen dissektiosta johtuva nivusalueen paikallinen tulehdus ja proteesimateriaalien käyttö myopektiinisen aukon peittämiseen on raportoitu seromuodostuksen etiologioina. Seroman tarkka etiologia on kuitenkin selvitettävä. Strangulated tyrä on yleinen sairaus, joka on usein havaittu leikkauksessa ja ensiapu, ja siihen liittyy vaikea nivustyrä. Kuristunut tyrä voi johtaa vakavaan tulehdukseen ja sitä seuraavaan seromaan. Kuristetun tyrän leikkauksesta ei ole vielä päästy yksimielisyyteen.

tämän tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida taannehtivasti seroman riskiä tappin jälkeen ja tunnistaa kuristustyrän ja serooman välinen yhteys. Tietojemme mukaan tämä on ensimmäinen raportti, joka osoittaa, että kuristettu tyrä voi olla seroman riskitekijä.

2. Materiaalit ja menetelmät

tämä retrospektiivinen tutkimus tehtiin yhdessä laitoksessa. Saimme kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen tietojen sisällyttämiseen kaikilta osallistuvilta potilailta.

teemme sairaalassamme noin 12 000 elektiivistä leikkausta ja 600 uutta leikkausta vuodessa. Hoidimme KURASHIKIN keskussairaalassa 300 aikuisen nivustyrää/ reisityrää tappin avulla vuosina 2013-2016. Jätimme potilastiedot pois, jos tyrän koosta ei ollut tietoa, mikä korreloi seroomariskin kanssa . Suljimme pois myös yhdistelmäleikkausten potilaat, koska emme pystyneet tarkasti arvioimaan leikkauksen jälkeistä kipua ja komplikaatioita useiden leikkausten jälkeen. Tutkimme kaikki potilaat silmämääräisesti merkkejä nivusturvotus, ja tunnustelu poliklinikalla postoperatiivisena päivänä 7, ja jatkotutkimuksiin ultraäänitutkimus tai tietokonetomografia (CT) tehtiin potilailla havainnot viittaavat seroma (Kuva 1).

Kuva 1

Seroma diagnosoitiin ultraäänitutkimuksella (vasemmalla) tai tietokonetomografialla (oikealla).

diagnoosi strangulated tyrä perustui lääkärintarkastus kuten kivulias palpable pullistuma ja / tai nonreducible massa nivusalueen. Teimme emergentin leikkauksen alentumattomaan tyrään, mutta vähennettävään kuristettuun tyrään teimme varhaisen elektiivisen leikkauksen (48 tunnin kuluessa diagnoosista) ennen leikkausta tehdyn arvioinnin jälkeen. Laparoskopia mahdollistaa tyräpussin sisällön (ohutsuoli tai omentum) tunnistamisen. Kuristettuja tyriä vähennettiin manuaalisen ja laparoskooppisen manipulaation yhdistelmällä. Jos ohutsuolen tai omentumin resektio oli tarpeen, suoritimme ensin nivuskorjauksen mesh: lla. Yli 3cm halkaisijaltaan olevat tyrät määriteltiin suuriksi tyriksi ja alle 3cm: n tyrät pieniksi tyriksi. Kunkin leikkausyksikön hoitaja arvioi leikkauksen jälkeisen kivun pistemäärän näköanalogiasteikolla (vas) 0 ja 6 tuntia leikkauksen jälkeen ja seuraavana päivänä leikkauksen jälkeen. Suurin pistemäärä määriteltiin vas Maxiksi. Jaoimme tapaukset kahteen ryhmään (VAS MAX<0 tai VAS MAX>1).

jaoimme potilaat seromaan eikä seromaryhmään. Potilaan väestötiedot sisälsivät sukupuolen, iän ja painoindeksin (BMI). Tyrä tiedot kerättiin asentoa tyrä, tyyppi tyrä, tyrä anatomia, kuristettu tyrä, ja koko tyrä. Leikkausaika, hengitystielaite, leikkauksen aikainen komplikaatio, silmätyyppi, VAS MAX ja analgeettinen käyttö tutkittiin leikkauksen ja leikkauksen jälkeisinä tietoina.

2.1. Kirurgiset toimenpiteet

ennen leikkausta antibioottia annettiin vain kuristustapauksille. Kaikki leikkaukset tehtiin kolmen portin kautta käyttäen jäykkää endoskooppia (30°) yleisanestesiassa. Virtsakatetria käytettiin vain tarvittaessa. Vatsan CO2-paineeksi todettiin 10 mmHg toimenpiteen aikana. Leikkelimme priperitoneaalinen kerros käyttäen Sandwich lähestymistapa, koska se on mahdollista potilaille, joilla on merkittävä tarttuvuus ja pystyy turvallisesti suorittaa nuoret kirurgit . Leikkasimme koko tyräpussin, emmekä vetäneet poikittaisfaskiaa takaisin. Käytimme kahdenlaisia mesh: L koko 3DMAX mesh (Bard, Cranston, RI) ja M koko Parietex anatominen mesh (Covidien, Mansfield, MA). Kuristetuissa tyrissä samaa verkkoa käytettiin myös arvioinnin jälkeen puhtaana leikkauksena. Kaikki mesh kiinnitettiin Absorbatackilla (5-mm kiinnityslaite; Covidien) ainakin Cooperin nivelsiteeseen ja poikittaiseen vatsalihakseen. Kiinnityksen jälkeen mesh, lisäsimme dissection tarvittaessa vähentää tarpeeton elin viilto ja toiminta-aika. Vatsakalvon läppä oli suljettu 3-0 Vikryylillä kaikissa tapauksissa. Kaikissa leikkauksissa oli mukana 3-5 vuoden kokemuksella kirurgisia asukkaita, joita valvoi kokenut lääkäri, joka toimi myös skopistina.

2.2. Tilastoanalyysit

kaikki tilastoanalyysit tehtiin yhteiskuntatieteilijöille tarkoitetulla Statistical Package for Social Scientists-ohjelmistoversiolla 21.0. Tyrän asennon, tyrän tyypin, tyrän anatomian, kuristetun tyrän, tyrän koon, hengitystiehyeen, silmätyypin, vas max-arvon sekä analgeettisen käytön ja seroman väliset yhteydet laskettiin khi-neliötestillä. P<0, 05 katsottiin tilastollisesti merkitseväksi. Kussakin assosiaatiossa merkittäviä tekijöitä tutkittiin edelleen käyttämällä useita myöhempiä logistisia regressioita.

3. Tulokset

poissulkemisen jälkeen analysoitavaksi kelpasi 222 tyrää (kuva 2).

kuva 2

tukikelpoisten tyrien lukumäärä poissulkemisperusteiden mukaisesti.

taulukossa 1 esitettiin tappin jälkeiset leikkauksen jälkeiset komplikaatiot.

serooman ilmaantuvuus oli 11% (n=25) ja toistuva tyrä yksi (0, 4%). Yhdellä potilaalla todettiin vatsakalvontulehdus. Peritoniitin syy ei ollut tiedossa, mutta se parani antibioottien avulla. Neljällä potilaalla todettiin porttikohtainfektio, mutta he paranivat luonnollisesti ilman antibiootteja. Potilaiden kliiniset ominaisuudet olivat samanlaiset seroomaryhmässä eikä yhdessäkään ryhmässä (Taulukko 2).

taulukossa 3 esitettiin tyrätiedot näistä kahdesta ryhmästä.

tyrän asennossa, tyrätyypissä ja tyrän anatomiassa ei ollut merkittävää eroa. Kuristuneita tyriä oli yhdeksän. Kaikissa tapauksissa tyräpussissa oli suolistoa tai omentumia. Kaksi potilasta vaati suolen osittaista resektiota suolen iskemian vuoksi. Kolme kuristunutta tyrää (33%) johti seroomiin. Kaikki tapaukset olivat epäsuoria tyriä. Kuristustyrien suhde seromaryhmään oli merkitsevästi suurempi kuin ei seromaryhmään (p<0, 03). Tyrän koossa oli myös merkittävä ero (p<0, 02).

taulukossa 4 esitettiin kahden tutkimusryhmän intraoperatiiviset ja postoperatiiviset tiedot. Meillä ei ollut mitään leikkauksen sisäisiä komplikaatioita. Kahdessa tutkimusryhmässä ei havaittu merkittäviä eroja hengitystien, verkon tyypin ja analgeettisen käytön välillä. VAS MAX oli merkitsevästi korkea yhdessäkään seroma-ryhmässä verrattuna seroma-ryhmään, mutta analgeettisessa käytössä ei ollut merkittävää eroa kahdessa tutkimusryhmässä.

4. Keskustelu

huomasimme, että kuristetun tyrän TAPP voi aiheuttaa serooman. Parhaan tietomme mukaan tämä on ensimmäinen tutkimus, joka osoittaa, että kuristettu tyrä voi olla serooman muodostumisen riskitekijä.

a-serooma on paikallisen nesteen kertymistä, ja serooman esiintyvyys on 3-11% tappin jälkeen .

serooma ei vaikuta potilaan toipumiseen ja sitä pidetään lievänä komplikaationa. Seroma kuitenkin jäljittelee toistuvan tyrän oireita. Lisäksi serooman esiintyvyys on suurempi kuin Tap: n jälkeisen toistuvan tyrän . Potilaat erehtyvät usein luulemaan seroomaa toistuvaksi tyräksi, mikä voi johtaa lisääntyneisiin käynteihin poliklinikalla. Tämä on vakava ongelma.

serooman muodostumisesta on raportoitu useita kertoja . Suuri hernial vika tila jäljellä leikkauksen on tärkeä rooli muodostumista seroma. Tutkimuksessamme tyrän koko oli tilastollisesti rajatapaus serooman muodostumisen riskitekijänä. Lisäksi leikkauksessa properitoneaalisella valmisteella ja polypropeeniverkon läsnäololla saadun tulehdusvasteen on myös raportoitu aiheuttavan seroomaa . Seroomien muodostumisen mekanismit ovat kuitenkin vielä epäselviä. Ei ole raportoitu, että olisi nimenomaisesti osoitettu yhteyttä kuristetun tyrän ja seroman muodostumisen välillä. Tässä tutkimuksessa useat myöhemmät logistiset regressiot osoittivat, että kuristunut tyrä oli serooman muodostumisen riskitekijä.

emergentin nivustyrän korjauksen kokonaisilmaantuvuus valvovan odotuksen aikana on 2, 5% 10 vuoden aikana . Potilailla, joilla on strangulated tyrä, yritämme ensin vähentää strangulated tyrä, mutta jos emme voi vähentää tyrä, emergentti leikkaus tai varhainen elektiivinen leikkaus on tarpeen. Nämä toiminnot suoritetaan vaikean tulehduksen aikana. Siksi hernian kuristamisesta johtuvan paikallisen tulehduksen lisäksi kirurginen dissektio ja mesh-implantaatio voivat aiheuttaa lisää tulehdusreaktiota, mikä voi johtaa serooman muodostumiseen.

serooman esiintyvyys kuitenkin vaihtelee lääkäristä riippuen, koska objektiivista tutkimusta, kuten ultraäänitutkimusta ja tietokonetomografiaa, ei yleensä tehdä . Lisäksi seroman diagnoosin asianmukaisesta ajankohdasta ei ole vielä päästy yksimielisyyteen. Seroomaa pidetään normaalina postoperatiivisena fysiologisena ilmiönä. Siksi seroman ilmaantuvuus heti leikkauksen jälkeen on korkea . Parl ym. ehdotti, että seroma tulisi diagnosoida vain, jos se on oireinen ja jatkuva yli 6 viikkoa . Sarjassamme seroomanmuodostus havaittiin yhdysvaltalaisen tutkimuksen tai TT: n perusteella näkyvän nivusturvotuksen varalta postoperatiivisena päivänä 7, jotta varmistettaisiin oikea diagnoosi ja sen esiintyvyyden arviointi.

tietoisuus kuristuneista tyristä seroman riskitekijänä ja sen sisällyttäminen hoitosuunnitelmaan ovat tärkeitä. Ensinnäkään ei ole vielä päästy yksimielisyyteen kuristettujen tyrien parhaasta kirurgisesta lähestymistavasta . Schmedt ym. osoitti, että Lichtenstein korjaus johti pienempi esiintyvyys seroma muodostumista kuin endoskooppiset toimenpiteet . TAPP johtaa enemmän serooman muodostumiseen kuin laparoskooppinen kokonaisulkoperitoneaalinen korjaus . Nämä raportit eivät kuitenkaan keskittyneet seroman muodostumiseen ensisijaisena tavoitteena. Meidän sairaalassa, teemme yleensä TAPP kuristetut tyrät, koska sen turvallisuus ja ole kokenut mitään muuntamista avokorjaus tai elin vammoja. Siksi pidämme tappia mahdollisena lähestymistapana kuristetun tyrän korjaamiseen. Operatiivista lähestymistapaa ei kuitenkaan pitäisi määrittää pelkän seromariskin perusteella. Paras toimintatapa on päätettävä potilaan kanssa sen jälkeen, kun seroman riskistä ja hoidosta on saatu selkeä selvitys. Toiseksi nesteenkeräyksen potentiaalisen tilan minimointi on tärkeää. Kansainvälinen Endohernia-seura on todennut, että Välillisessä tyrän korjauksessa tyräpussin täydellinen pienentäminen voi poistaa kroonisen serooman esiintymisen . Lisäksi, esiintyvyys seroma tapauksissa suora tyrä voidaan merkittävästi vähentää, kun lax transversals faskia on käänteinen, joka suoritetaan ilman kasvua leikkauksen jälkeisen kivun, vaikka on kiinnitetty Cooperin nivelside . LAX-poikittaisfaskian ommel Cooperin nivelsiteeseen kiinnittämisen sijaan on myös vaihtoehto, joka voi vähentää kustannuksia . Kolmanneksi silmätyypin muuttaminen voi vähentää serooman muodostumista.

makrofagit, T-solut ja syöttösolut ovat mesh-insertion tulehdusreaktion tärkeimmät etiologiat. Rosch ym. verrattiin tulehdusvastetta polypropeeni, proleeni, ja propyleeni / polyglaktiini mesh. Polypropyleeniverkkoryhmässä tulehdus jatkui yli 90 päivää leikkauksen jälkeen, mutta polypropeeni/polyglaktiiniverkkojen kiinnittyminen aiheutti lievemmän tulehduksen ja proliferaation . Heidän tutkimuksensa oli kuitenkin kokeellinen ja tehtiin hiirillä. Lisäksi tulehduskudosvasteen väheneminen ei ollut suoraan yhteydessä serooman muodostumisen vähenemiseen, ja muiden komplikaatioiden, kuten uusiutumisen ja kroonisen kivun, ilmaantuvuus oli epäselvää. Siksi aiheesta tarvitaan lisätutkimuksia. Seroman hoito ei aina vaadi invasiivista toimenpidettä. Jos potilaat valittavat nivusten epämukavuutta ja kipua, koska imusolmukkeet turvotus, perkutaaninen pyrkimys nesteen voi olla hyödyllinen, mutta tähän liittyy infektioriski proksimaalisen alueen mesh sivuston . Sarjassamme koimme yhden seroma-aspiraatiotapauksen, mutta kaikilla muilla potilailla tämä korjaantui ilman väliintuloa. Meidän pitäisi kertoa potilaille mahdollisesta seroomasta, erityisesti kuristetun tyrän korjauksen jälkeen, ja neuvoa heitä tekemään itsearviointi tunnustelun kautta, mikä ratkaisee epävarmuuden.

tässä tutkimuksessa on joitakin rajoituksia. Ensin tämä oli retrospektiivinen tutkimus. Toiseksi otoskoko oli pieni ja saattoi aiheuttaa myöhempää jakoharhaa. Teemme kuitenkin monia elektiivisiä ja emergenttejä leikkauksia sairaalassamme ja uskomme, että tämä tutkimus voidaan yleistää tyräpotilaisiin.

kolmanneksi tyrän koko oli tunnettu serooman muodostumisen riskitekijänä, mutta tämä tutkimus ei osoittanut merkittävää eroa useissa myöhemmissä logistisissa regressioissa. Neljänneksi kuristunutta tyrää sairastavat potilaat aiheuttavat paikallisen tulehduksen vuoksi askeettista nestettä, joka voi kertyä tyrätilaan ja johtaa seromaan. Tässä tutkimuksessa ei eritelty kuristetun tyrän askiitteja. Siksi katsomme, että lisätutkimukset ovat tarpeen.

5. Johtopäätös

kuristunut tyrä voi olla riskitekijä serooman muodostumisessa. Tämä riski olisi sisällytettävä kuristetun tyrän hoitoon tarkoitetun TAPP – valmisteen hoitosuunnitelmaan, jossa otetaan huolellisesti huomioon potilaiden huolenaiheet.

tietojen saatavuus

tämän tutkimuksen tulosten tueksi käytetyt excel-tiedot on toimittanut kurashikin keskussairaala lisenssillä, joten niitä ei voi antaa vapaasti saataville. Näihin tietoihin pääsyä koskevat pyynnöt on esitettävä Ryu Mastumotolle ([email protected]).

eturistiriidat

kirjoittajat ilmoittavat, ettei tämän paperin julkaisemiseen liity eturistiriitoja.

kiitokset

haluamme kiittää Paul Williamsia (Kurashikin keskussairaala) tässä käsikirjoituksessa käytetyn englanninkielen tarkistamisesta.