laskutettu määrä:
se on summa, joka veloitetaan jokaisesta palveluntarjoajan suorittamasta palvelusta. Toisin sanoen se on vaatimuksen kokonaisvarausarvo. Tietyn menettelykoodin laskutus perustuu tarjoajaan. Se voi vaihdella paikasta toiseen. Se ei ole yleinen kaikissa osavaltioissa.
• sallittu määrä:
enimmäiskorvaus, jonka jäsenen terveyspolitiikka sallii tietystä palvelusta. Se on eri hinnoittelumekanismeihin perustuvalle menettelylle osoitettu suurin dollarimäärä. Sallitut summat perustuvat yleensä vakuutuksen määrittämiin korkoihin. Tämä summa voi olla:
– osallistuvien palveluntarjoajien kanssa neuvoteltu maksu.
– lailla vahvistettu korvaus.
– korvausten maksuaikataulun mukainen määrä.
sallitut maksut
Blue Cross korvaa osallistuvia tarjoajia sallittujen maksujen perusteella. Sallittu maksu on pienempi esitetystä maksusta tai Blue Crossin vahvistama enimmäismäärä, joka voidaan myöntää Jäsensopimuksen/ – todistuksen ehtojen mukaisille palveluntarjoajapalveluille. Siniristille kannattaa aina laskuttaa Tavallinen maksu sallitusta maksusta riippumatta. Sallitut maksut ovat osallistuvien palveluntarjoajien käytettävissä, jotta vältetään palautustilanteet. Ne on tarkoitettu tiedoksi, eikä niitä ole tarkoitettu palveluntarjoajille sallittujen maksujen määrittämiseksi.
Blue Cross tarkastaa säännöllisesti sallitut maksuaikataulumme varmistaakseen, että sallitut Maksumäärät ovat tarkkoja. Aika ajoin meidän täytyy säätää sallittua maksua, koska se on saattanut olla väärin ladattu järjestelmäämme tai CPT-koodin kuvaus on muuttunut. Sallitut maksut lisätään määräajoin uusien CPT-koodien tai koodikuvausten päivitysten vuoksi.
esimerkiksi:-
jos laskutettu summa on $100.00 ja vakuutus sallii $ 80.00, sallittu määrä on $80.00 ja saldo $20.00 on poistosumma.
kaava: – Sallittu määrä = maksettu määrä + omavastuu / omavastuu + omavastuu
• maksettu määrä:
se on summa, jonka vakuutus alun perin maksaa korvaukseen. Se on saldo sallittu määrä-Co-pay / Co-insurance-vähennyskelpoinen. Maksettu summa voi olla joko kokonaan tai osittain. tämä tarkoittaa maksettavaa koko sallittua määrää tai tiettyä prosenttiosuutta sallitusta maksettavasta määrästä.
esimerkiksi:-
jos laskutettu summa on $100.00 ja vakuutus sallii $ 80.00 mutta maksusumma on $60.00. Tässä $60.00 on todellinen summa maksettu vaatimus.
kaava: –
maksettu määrä = sallittu määrä-(yhteispalkan / Rinnakkaisvakuutuksen + omavastuun)
• yhteispalkan määrä:
kiinteä dollarimäärä, jonka potilas joutuu maksamaan potilaan osuutena joka kerta, kun hän maksaa palvelusta. Tämä maksetaan vierailun aikana. Yhteispalkka vaihtelee $ 5.00 $25.00. Yhteispalkka liittyy yleensä HMO-suunnitelmaan. Omavastuun suuruus ilmoitetaan yleensä vakuutuskorttikopiossa.
• rinnakkaisvakuutus:
rinnakkaisvakuutus on vakuutuksen tai potilaan maksama osuus tai prosenttiosuus katettujen palvelujen kustannuksista. Ensivakuutuksen maksamisen jälkeen katetun kulun loppuosa (rinnakkaisvakuutus) lähetetään toissijaiseen vakuutukseen, jos potilaalla on sellainen tai potilaalle.
esimerkiksi:-
jos laskutettu summa on $100.00 ja vakuutus sallii @80%. Maksu on $60.00 sitten jäljellä $20.00 on co-vakuutus summa.
kaava: –
rinnakkaisvakuutus = sallittu määrä-maksettu määrä – arvonalennus.
* omavastuu:
omavastuu on summa, jonka potilas joutuu maksamaan terveydenhoitopalveluistaan, kun taas vasta kun potilas täyttää omavastuun, sairausvakuutussopimus alkaa kattaa sen. Potilaan on täytettävä omavastuuosuudet vuosittain. Se on useimmiten potilaan vastuulla, ja hyvin harvoin toinen maksaja maksaa tämän summan.
vähennyskelpoisella tarkoitetaan dollarimääräistä tukikelpoisten kulujen määrää, joka työntekijälle on aiheutunut, jos ”vain työntekijä” on valittu, ennen kuin järjestelyn mukaiset etuudet ovat käytettävissä. Jos” perhe ” kattavuus valitaan, vähennyskelpoinen tarkoittaa dollarimääräinen määrä tukikelpoisia kustannuksia, jotka on aiheutunut perheelle ennen etuuksia järjestelmän on saatavilla.
suurin sallittu maksujärjestelmä
B. lääkäri suostuu täysin ja viipymättä ilmoittamaan BCBSKS: lle sellaisten sopimusten olemassaolosta, joiden mukaan kyseinen lääkäri suostuu hyväksymään kaikista palveluista maksuna summan, joka on pienempi kuin määrä, jonka kyseinen lääkäri hyväksyy bcbsks: ltä maksuna kokonaan tällaisista palveluista. BCBSKS: n henkilökunnalla on lupa säätää lääkärin karttaa tällaisten sopimusten perusteella seuraavin ehdoin:
1. BCBSKS: n henkilöstö voi muuttaa karttaa vain tilanteissa, joissa henkilöstö saa riippumattoman tutkimuksen tai sopimussuhteisen palveluntarjoajan toimittamien tietojen perusteella tietää, että sopimussuhteisella palveluntarjoajalla on maksusopimus toisen maksajan kanssa tai että se tarjoaa alennusta tai muuta rahoitusjärjestelyä, jonka seurauksena kyseinen sopimussuhteinen tarjoaja hyväksyy toiselta maksajalta maksuksi kokonaan summan, joka on pienempi kuin mitä kyseinen sopimussuhteinen tarjoaja hyväksyisi tältä yhtiöltä maksuna kokonaan;
2. Varatoimitusjohtaja tai tämän yhtiön toimitusjohtaja hyväksyy muutoksen kirjallisesti.
3. Oikaisusta on ilmoitettava kirjallisesti sopimuksen tehneelle palveluntarjoajalle. Tällaista tiedonantoa pidetään hallituksen hyväksymän politiikan muutoksena, ja sopimuksen tehneellä tarjoajalla on oltava sellainen ennakkoilmoitus muutoksesta ja oikeus peruuttaa sopimuksen tehnyt palveluntarjoaja sen sijaan, että se noudattaisi muutosta, kuten III.A.2 kohdan mukaisissa muissa toimintatapojen ja menettelyjen muutoksissa annetaan. tämän sopimuksen.
4. Henkilöstö ilmoittaa BCBSKS: n hallitukselle tai toimeenpanevalle komitealle kaikista näin tehdyistä karttojen muutoksista hallituksen tai toimeenpanevan komitean seuraavassa kokouksessa, joka pidetään välittömästi muutoksen jälkeen.
5. Tämän yhtiön hallituksella tai johtoryhmällä on mahdollisuus tehdä myöhemmin muutoksia karttojen mukautuksiin, jotka ovat vain mahdollisia ja jotka ovat voimassa kuten kaikki muut muutokset käytäntöihin ja menettelyihin ilmoituksen jälkeen. Jos tällaisten mukautusten muutos johtaisi siihen, että osapuoli, joka irtisanoi Palveluntarjoajasopimuksensa henkilöstön karttoihin tekemien mukautusten vuoksi, haluaisi tehdä uuden sopimuksen BCBSKS: n kanssa, sopimus on tarjottava kyseiselle osapuolelle, ja se tulee voimaan päivänä, jona kyseinen osapuoli panee sopimuksen täytäntöön.
suurin sallittu määrä ja sopimukseton sallittu määrä
sallittu määrä tarkoittaa BCBSTX: n määrittämää enimmäismäärää, jonka perusteella voidaan maksaa maksu tietystä palvelusta, tavarasta tai menettelystä.
• sairaaloille ja laitoksille muut palveluntarjoajat, lääkärit ja ammatilliset muut palveluntarjoajat, jotka tekevät sopimuksen texasilaisen Bcbstx: n kanssa tai minkä tahansa muun Blue Cross – ja Blue Shield-sopimuksen kanssa-sallittu määrä perustuu palveluntarjoajan sopimuksen ehtoihin ja palvelupäivänä voimassa olevaan maksutapaan. Käytetty Maksutapa voi sisältää diagnosointiin liittyviä ryhmiä (DRG), maksuaikataulun, pakettihinnoittelun, globaalin hinnoittelun, päivärahat, tapaushinnat, alennukset tai muut maksutavat.
• sairaaloille ja laitoksille muut palveluntarjoajat, lääkärit ja ammatilliset muut palveluntarjoajat, jotka eivät tee sopimusta Bcbstx: n kanssa Texasissa tai minkään muun Blue Cross-ja Blue Shield – suunnitelman kanssa Texasin ulkopuolella (sopimukseton sallittu määrä)-sallittu määrä on pienempi: (i) palveluntarjoajan laskutetuista maksuista tai; (ii) bcbstx: n Sopimuksettomasta sallitusta määrästä. Jollei tässä jaksossa toisin säädetä, sopimuksettoman sallitun määrän on kehitetty base Medicare osallistuvista korvauksista, joita tarkistetaan ennalta määrätyllä bcbstx: n vahvistamalla kertoimella. Tällaisen tekijän on oltava vähintään 75% ja se sulkee pois kaikki Medicare-mukautukset, jotka perustuvat väitettä koskeviin tietoihin.
Sen estämättä, mitä edellisessä virkkeessä määrätään, ei-sopimuskohtainen sallittu määrä Kotisairaanhoidolle on kehitetty base Medicare national per visit-summista alhaisen käyttöasteen maksukorjaukseen tai lupaan, jaksoihin, jotka on mukautettu kestoon ja mukautettu bcbstx: n määrittämällä ennalta määrätyllä tekijällä. Kyseisen kertoimen on oltava vähintään 75 prosenttia, ja sitä on päivitettävä säännöllisesti.
jos Medicare-korvausastetta ei ole saatavilla tai sitä ei voida määrittää korvaushakemuksessa esitettyjen tietojen perusteella, sopimuksettomien palveluntarjoajien sallittu määrä vastaa verkon tarjoajien yhteenlaskettua keskimääräistä sopimushintaa, jota tarkistetaan bcbstx: n vahvistamalla ennalta määrätyllä kertoimella. Kyseisen kertoimen on oltava vähintään 75 prosenttia, ja se on saatettava ajan tasalle vähintään joka toinen vuosi.
BCBSTX käyttää samoja korvaushakemusten käsittelysääntöjä ja/tai muokkauksia, joita se käyttää osallistuvan palveluntarjoajan korvaushakemusten käsittelyssä sopimuksettomien palveluntarjoajien esittämien korvaushakemusten käsittelyyn, mikä voi myös muuttaa tietyn palvelun sallittua määrää. Jos Bcbstx: llä ei ole korvausvaatimusmuutoksia tai-sääntöjä, BCBSTX voi käyttää Medicare-korvausvaatimussääntöjä tai-muokkauksia, joita Medicare käyttää korvausvaatimusten käsittelyssä. Sallittu määrä ei sisällä ylimääräisiä maksuja, jotka voidaan sallia Medicare lakeja tai asetuksia, jotka eivät johdu suoraan tietyn vaatimuksen, mukaan lukien, mutta ei rajoittuen, suhteettoman osuus ja jatko lääketieteellisen koulutuksen maksuja.
Bcbstx toteuttaa kaikki muutokset Medicare-korvaussummaan yhdeksänkymmenen (90) päivän kuluessa siitä päivästä, jona Centers for Medicaid and Medicare Services tai sen seuraaja toteuttaa tällaisen muutoksen.
sopimuksettoman palvelun sallittu määrä ei vastaa Palveluntarjoajan laskutettuja maksuja, ja osallistujat, jotka saavat palveluja sopimuksettomalta palveluntarjoajalta, ovat vastuussa sopimuksettoman sallitun määrän ja sopimuksettoman palveluntarjoajan laskutetun maksun välisestä erosta, ja tämä ero voi olla huomattava. Jos haluat selvittää bcbstx: n sopimuksettoman sallitun määrän tietylle palvelulle, osallistujat voivat soittaa asiakaspalveluun BCBSTX-henkilökortin kääntöpuolella olevaan numeroon.
• kun kyseessä on useita leikkauksia-sallittu määrä kaikille samalle potilaalle samana päivänä suoritettaville kirurgisille toimenpiteille on yksittäisen toimenpiteen määrä, jolla on suurin sallittu määrä, lisättynä määritetyllä prosenttiosuudella sallitusta määrästä kunkin muun katetun toimenpiteen osalta.
• medicaren vastaanottajille tarjotuista toimenpiteistä, palveluista tai tarvikkeista sallittu määrä ei ylitä Medicaren rajoitusmaksua.
• osallistuviin ja osallistumattomiin apteekkeihin sovellettavien lääkkeiden osalta osallistuville apteekeille sallittu määrä perustuu bcbstx: n ja osallistuvan apteekin välisen sopimuksen määräyksiin, jotka ovat voimassa palvelun antamispäivänä. Osallistumattomien apteekkien sallittu määrä perustuu osallistuvan apteekin sopimushintaan.
