kaihileikkaus laskimoon annettavan sedaation kanssa tai ilman sitä voi olla tekijä kliinisessä kokemuksessa. Siirtyminen kielen alle sedaatioon voi olla seuraava askel turvallisuuden ja mukavuuden kannalta vaativalle potilasryhmälle.
Cleveland-kaihileikkaus on kehittynyt alkuperäisestä läpinäkymättömän linssin iskemisestä tylpällä esineellä nykyaikaiseen fakoemulsifikaation aikakauteen ja siitä eteenpäin. Menettely on edelleen tarkentunut, ja yhtenä lääketieteen turvallisimmista menettelyistä se on siirtynyt sairaalasta avohoitoon.
turvallisuudestaan huolimatta useimmat kaihikirurgit käyttävät edelleen rutiininomaisesti suonensisäistä (IV) sedaatiota ja vakuutuksena mahdollisten muiden lääketieteellisten hätätilanteiden varalta. Kuitenkin kliiniset kokemukset oraalipuudutuksesta osoittavat, että se voi olla tehokkaampi kuin laskimonsisäinen annostelu, ja potilaan takaisku voi pakottaa meidät pääsemään eroon ”just-in-case IV: stä”.
useimmissa kaihileikkauksissa käytetään seuraavia lääkkeitä erikseen tai yhdessä: midatsolaami, fentanyyli, ketamiini ja propofoli.
kymmenen vuotta sitten kirurgisessa keskuksessamme suosittiin midatsolaamia ja fentanyyliä. Vaikka nämä tehosivat hyvin, opioidi aiheutti myös vaikeasti ennustettavia sivuvaikutuksia, kuten pahoinvointia, jotka vaikuttivat voimakkaasti potilaiden vaikutukseen leikkauksesta. Niinpä siirryimme midatsolaamiin ja ketamiiniin.
ketamiini tunnetaan dissosiatiivisena anestesiana, joka tuottaa analgeettisen ja sedatiivisen vaikutuksen. Ketamiinia käytetään yleisesti lyhyissä kirurgisissa toimenpiteissä, koska sillä on nopea induktio, kivunlievitys ja muistinmenetys lyhyellä toipumisajalla. Ketamiinin havaittiin muuttavan potilaiden näkökulman kaihileikkaukseen jostain pelottavasta positiiviseksi.
midatsolaamia käytetään yleisesti tietoiseen sedaatioon/anksiolyysiin/muistinmenetykseen ja nukutuksessa käytettynä se voi vähentää ketamiinin aiheuttamia epämiellyttäviä emergenssireaktioita.1, 2 tutkimukset ovat osoittaneet, että midatsolaamilla ja ketamiinilla on additiivinen vaikutus tietoiseen sedaatioon, mutta ei anestesiaan.3
edeten kirurgisesta ahdistuksesta
useiden vuosien ajan midatsolaamia ja ketamiinia annettiin klinikalla perinteisen IV: n kautta heti kirurgien mentyä leikkaussaliin. Yleensä se toimi erittäin hyvin.
yksi huono puoli oli se, että potilaat olivat jo odottaneet leikkaussalissa, yleensä katselleet valoja ja alkaneet huolestua tulevasta.
jos midatsolaamia ei anneta potilaille ennen ahdistuksen iskemistä, heidän rauhoittamiseensa tarvitaan suurempi määrä lääkettä. Jos potilaille voitaisiin antaa rauhoittavaa ainetta, kun he olisivat vielä rauhallisia, he pysyisivät helpommin rauhallisina. IV: n ajoitus oli vaikea arvioida ja koordinoida, koska lääkkeen vaikutukset vähenivät nopeasti ja leikkauskeskuksen aikataulu oli nopea.
lääkkeiden annostelun ja ajoituksen parantamiseksi siirryttiin oraaliseen antoon. Kun midatsolaamia ja ketamiinia annetaan suun kautta laskimoon ja suun kautta, voidaan havaita, että laskimonsisäinen annostelu kestää 2-22 minuuttia annostelun jälkeen, kun taas suun kautta annostelu kestää 20-60 minuuttia. Molempien toimitusvaihtoehtojen arvioitu maksimaalinen palautumisaika on noin 95 minuuttia.
Buccal-eli kielen alle annon avulla lääke voidaan aloittaa aikaisemmin ja antaa hitaan puhkeamisen estää alkavaa ahdistuneisuutta. Lääkkeet kuluvat hitaammin, joten leikkaus on helpompi ajoittaa rauhoittavan lääkkeen antoon.
aluksi minulle aloitettiin aina tiputus, vaikka annoin lääkettä suun kautta. Varhain minun oikeudenkäynti suun kautta annon potilas esitettiin kaihi leikkaus hänen toinen silmä ja kysyi minulta, miksi minun piti sijoittaa IV. selitin, että se oli turvallisuutta, jos jokin lääketieteellinen tapahtuma leikkauksen aikana.
hän kysyi minulta, käytinkö sitä lääketieteelliseen tapahtumaan ensimmäisessä leikkauksessa, ja odotinko käyttäväni sitä toisessa leikkauksessa. Koska vastaukseni oli ”ei” molempiin kysymyksiin, hän pyysi, etten aloittaisi tiputusta. hermostuneena ne muutamat tuhannet aiemmat tapaukset, joissa jouduin laittamaan tiputuksen, jota en koskaan käyttänyt lääketieteelliseen hätätilanteeseen, antoivat minulle itseluottamusta suorittaa leikkaus ilman tiputusta.
Conscious-sedation troche
yhteistyössä Imprimis Pharmaceuticalsin, John Berdahlin, MD: n ja muiden kanssa onnistuimme kehittämään conscious-sedation trochen (MKO Melt), joka koostuu 3 mg midatsolaamista, 25 mg ketamiinista ja 2 mg ondansetronista. Ondansetronia käytetään leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun hoitoon, ja huippupitoisuuden saavuttaminen plasmassa sekä puoliintumisajan saavuttaminen kestää paljon kauemmin kuin midatsolaamilla ja ketamamiinilla.4 sublingual troche on helpompi potilaille hallita kuin pitämällä joskus epämiellyttävä määrä nestettä alla kielen.
yleisesti ottaen 90% kaihipotilaista sanoo toisen silmän leikkauksen olevan huonompi kuin ensimmäinen toimenpide, vaikka molemmat leikkaukset olisivat olleet samat. Siksi yritän välttää muutoksia menettelyyn, ellei se ole ehdottoman välttämätöntä.
kun sublingual trochen prototyyppi tuli saataville, tarjosin sitä potilaille, joille tehtiin kaihileikkaus toiseen silmään vaihtoehtona TIPUTUKSELLE.
pieni troche asetetaan sublingaalisesti ja liukenee 2 – 5 minuutissa. 28 potilaasta 85% oli sitä mieltä, ettei suonensisäistä hoitoa saanut käyttää, kun sitä annettiin. Kun leikkaus oli valmis, 80% niistä, jotka saivat sublingual troche mieluummin sitä IV heillä oli ensimmäisen leikkauksen.
ottaen huomioon ensimmäisen leikkauksen luonnollisen vinouman, tämä on jo hyvin vahva luku. Ottaen huomioon, että nämä olivat ensimmäiset potilaat, jotka saivat sublingual trochen, ja muutamat tunsivat olevansa hieman liian syvään rauhoitettuja ja muutamat tunsivat sedaation olevan hieman liian kevyt, oli jotain oppimiskäyrää ja potilastyytyväisyysasteet olisivat vieläkin korkeammat nyt.
kustannustehokkuus
aina kun uusia teknologioita otetaan käyttöön, kaikkien avohoidossa olevien kirurgisten keskusten on arvioitava teknologian käyttöönoton kustannukset ja miten se vaikuttaa potilasvirtaan.
VARHAISOPPIMISJAKSON aikana, jossa ei ollut laskimonsisäistä leikkausta, sairaanhoitajat tekivät raportin, jossa verrattiin potilaan kaihileikkauksen kokonaiskestoa, jos hänelle annetaan laskimonsisäinen kaihileikkaus ja jos sitä ei tehdä. Keskimääräinen potilaan kokonaisaika klinikalla tiputuksessa oli 155 minuuttia ja ilman tiputusta se oli 125 minuuttia. Tämä merkittävä vähennys aikaa tuntui mahdottomalta, mutta huomasimme, että ei ole alku IV merkitsi enemmän aikaa mennä yli, mitä odottaa potilaan kanssa, ja kaiken kaikkiaan suuri voitto tehokkuutta.
sublingual troche tulee 2 tabletin pakkauksessa 25 dollarilla. Laskemme, että kovat kustannukset IV, mukaan lukien sidokset, letkut, neula, lääkitys, kustannukset säilyttää lääkitys, jne. noin 10 dollaria. Kun mukaan lasketaan tiputuksen aloittamisen hoitajamitoitus, kustannukset ovat lähempänä trossia, mutta kovina kustannuksina ne ovat silti edullisempia.
on kuitenkin monia aineettomia tekijöitä, jotka tulisi ottaa huomioon.
meillä on potilaita, jotka päättävät olla menemättä kaihileikkaukseen vain siksi, että heillä on IVs-kammo. On potilaita, jotka valitsevat meidät, koska joku kertoi heille, että tarjoamme tipatonta kaihileikkausta.
lopuksi, ajamalla ASC-aika pois jokaiselta potilaalta, on mahdollista suorittaa leikkaus vähintään yhdelle muulle potilaalle päivässä tai tarjota heille parempaa hoitoa ja kokemusta. Kaikki nämä seikat yhdessä tekevät IV-vapaa leikkaus suotuisampi pitkällä aikavälillä.
evoluutio ja kehitys
innovaatiot lähes kaikilla lääketieteen osa-alueilla ovat olleet ilmiömäisiä. Menettelyt kehittyvät säännöllisesti turvallisemmiksi, vähemmän invasiivisiksi ja potilaan kannalta mukavammiksi. Vaikka kaihileikkaus on jo ollut poikkeuksellinen esimerkki edistyksestä, siirtyminen kielen alle sedaatioon on seuraava askel turvallisuuden ja mukavuuden kannalta erittäin vaativalle potilasdemografialle.
julkistukset:
William F. Wiley, MD
P: 440/526-1974
E: [email protected]
tohtori Wiley on yksityisvastaanotossa ja Clevelandin silmäklinikan lääketieteellinen johtaja.
1. Toft P, Romer U. midatsolaamin ja diatsepaamin Vertailu laskimonsisäisen kokonaisanestesian täydentämiseksi ketamiinilla tähystystä varten. Can Anaesth. 1987;34:466-469.
2. Cartwright PD, Pingel SM. Midatsolaamia ja diatsepaamia ketamiinianestesiassa. Anestesia. 1984;39:439-442.
3. Hong W, lyhyt TG, Hui TW. Ketamiinin ja midatsolaamin väliset hypnoottiset ja anesteettiset yhteisvaikutukset naispotilailla. Anestesiologia. 1993;79:1227-1232.
4. Roila F, Del Favero A. ondansetronin kliininen farmakokinetiikka. Clin Farmakokinet. 1995;29:95-109.
