19-vuotias miespuolinen korkeakouluopiskelija, jolla ei ole sairaushistoriaa, esitettiin arvioitavaksi ”sokeasta pisteestä” oikeassa silmässä 21.elokuuta 2017 sattuneen auringonpimennyksen jälkeen. Potilas kertoi katsoneensa pimennystä ajoittain ilman silmäsuojaa yhteensä 2,5 minuutin ajan ja pitäneensä taukoja katsoakseen pois 10-15 sekunnin välein.
hän huomasi oikeassa silmässä vain nenän kiinnipitämisen alkaneen noin tunti pimennyksen jälkeen. Hän ei havainnut skotooman tai uusien skotomien etenevää laajentumista seuraavina päivinä ja havaitsi, että ”sokea piste” oli kasvanut vähemmän havaittavaksi ajan myötä. Hänen silmähistoriastaan ei ollut merkkiäkään.
tutkimuksen tulokset
parhaiten korjattu näöntarkkuus oli 20 / 20 sekä silmissä että silmänsisäisessä paineessa normaali. Mitään afferenttia pupillivikaa ei havaittu. Näkökentät olivat täynnä vastakkainasettelua kahdenvälisesti. Amslerin ruudukkotestissä hän kuitenkin paikallisti pienen alueen metamorfopsiaa vain nenästä kiinnitykseen oikeassa silmässä.
etummaisen segmentin tentti oli normaali molemmissa silmissä. Silmänpohjan tutkimus ei ollut merkittävä kummassakaan silmässä, eikä oikeassa silmässä ollut vastaavia silmänpohjalöydöksiä, jotka selittäisivät hänen oireensa (Kuva 1).
Workup
Fundus autofluoresenssi (FAF) oli normaali molemmissa silmissä (kuva 2). Oikean silmän spektrialueen optinen koherenssitomografia (SD-OCT) osoitti normaalin foveaalikäyrän, jonka fokusalue oli ellipsoidivyöhykettä pienempi ja jonka häviö oli noin 150 µm (Kuva 3A). Vasemman silmän SD-Lokakuu oli normaali (kuva 3B). RPE oli ehjä molemmissa silmissä.
Verkkokalvokerrosten uloimmista SILMÄKERROKSISTA otetuissa kuvissa näkyi fovean ja ulomman perifoveolaarisen renkaan häiriöitä oikeassa silmässä (Kuva 3C) ja vähemmän näkyviä perifoveolaarisen makulan häiriöitä vasemmassa silmässä (kuva 3D).
oikean silmän SS-OCT-angiografiassa havaittiin koriocapillaris-verenkierron fokaalinen epäsäännöllisyys, joka vastasi verkkokalvon ulomman menetyksen alueita (Kuva 3E). Vasemman silmän SS-OCT-A: ssa todettiin normaali choriocapillaris-verenkierto, joka vaikutti epäsymmetriseltä oikeaan silmään verrattuna (Kuva 3F).
diagnoosi ja hoito
perustuen tähän potilaaseen, joka on aiemmin katsellut pimennystä ilman silmäsuojaa ja fokaalisen ellipsoidivyöhykkeen menetykseen, diagnoosimme oli auringon retinopatia. Auringon retinopatian hoitoon ei ole saatavilla näyttöön perustuvaa hoitoa, mutta neuvoimme potilasta aloittamaan AREDS2-vitamiinien käytön ja järjestimme seurannan kuukauden kuluttua.
Keskustelu
auringon retinopatia on verkkokalvon aiheuttama loukkaus
kuva-oksidatiivinen vahinko suojaamattomasta altistumisesta auringolle. Se voi tapahtua myös pitkäaikaisen altistuksen yhteydessä mikroskooppille, kaarihitsaukselle tai lasereille. Sitä esiintyy yleisemmin nuoremmilla potilailla, joilla on kirkas kiteinen linssi,joka mahdollistaa suuremman UV-B-valon siirtymisen, 1 ja yleisemmin miehillä kuin naisilla.
oireisiin kuuluu tyypillisesti näön hämärtyminen, johon liittyy Keski-tai parasentraalinen skooma, joskus kromotopsia, metamorfopsia, valonarkuus ja päänsärky. Tyypillisesti molemmat silmät vaikuttavat, mutta tila voi olla epäsymmetrinen. Näöntarkkuus esillepanossa vaihtelee tyypillisesti 20/20 – 20/60, mutta on raportoitu olevan niinkin huono kuin 20/200.2 niinkin vähän kuin minuutin kiinnittyminen aurinkoon voi aiheuttaa auringon retinopatiaa, vaikka lisääntynyt intensiteetti ja altistuksen kesto voivat johtaa vakavampaan patologiaan.3
sarveiskalvo, etukammio ja aikuislinssi absorboivat näkyvän spektrin, UV-C: n, UV-B: n ja osan UV-A: n spektristä valoa. Tietyt näkyvän ja UV-valon aallonpituudet kulkevat kuitenkin edelleen verkkokalvolle aiheuttaen reaktiivisten happilajien muodostumista, mikä johtaa verkkokalvon pigmenttiepiteelin solujen ja sitä ympäröivien fotoreseptorien hapettumiseen. LIPOFUSKIINI RPE: ssä on erittäin fotoreaktiivista, ja lyhyempi aallonpituus valo aiheuttaa lipofuskiinissa reaktiivisten happilajien induktion, joka puolestaan aiheuttaa myöhempiä vaurioita RPE: lle.3 tukea antavan RPE-kerroksen loukkaantuessa photoreceptor-segmentit voivat myös kärsiä toissijaisia vaurioita.
silmänpohjan tutkimus voi näyttää normaalilta; klassisesti kuvattuihin muutoksiin kuuluu kuitenkin kellertävänvalkoinen foveal-täplä, jota ympäröivä tumma rakeinen pigmentti esiintyy yhdestä kolmeen päivää vamman jälkeen.3 Tämä voi kehittyä hyvin rajattu punainen piste jälkeen 10-14 päivää. Ohimenevää silmänpohjan turvotusta voi myös esiintyä. Kroonisessa vaiheessa, silmänpohjan leesio voi ottaa kellertävä väri epäsäännöllinen rajoja RPE mottling.4
herkin diagnostinen kuvantamistekniikka on OCT, jossa tyypillisesti RPE: n heijastuskyky heikkenee ja Sisä-ja ulkovaloseptorisegmentit häiriintyvät.3,4 OCT: n rakennemuutokset eivät ole keskenään yhdenmukaisia, mutta akuutteihin muutoksiin kuuluvat pääasiassa RPE: n ja ulompien fotoreseptorisegmenttien häiriöt.2 akuutit muutokset voivat ratkaista, mutta potilailla, joilla on krooninen näönmenetys, on usein OCT-löydöksiä sisä-ja ulkovaloreseptori-segmentin vaurioista, mikä osoittaa fotoreseptorien pysyvän häiriön.2
FAF voi osoittaa hypoautofluoresenssia, jossa on heikko epäsäännöllinen hyperautofluoresenssirengas.5 Hypoautofluoresenssi johtuu LIPOFUSKIININ puutteesta RPE: n ja fotoreseptorien menetyksestä. Fluoreseiinin varjoainekuvauksessa voi näkyä pistemäisiä ikkunavirheitä tai parafovisia vuotoja, jotka korreloivat RPE: n ja fotoreseptorien vaurioihin, mutta ne ovat usein normaalirajoissa.4,6 OCT angiografia voi havaita hienovaraisia mikrovaskulaarisia poikkeavuuksia ja antaa laajat yksityiskohdat verkkokalvon verisuonisto. OCT-A: ta ei ole julkaistu auringon retinopatiaa sairastavilla potilailla, mutta siitä voi olla hyötyä tämän taudin tulevissa tutkimuksissa.
auringon retinopatiassa näöntarkkuuden heikkeneminen korjaantuu usein itsestään, ja ennuste korreloi alkuperäisen näöntarkkuuden ja fotoreseptorivaurion kanssa lokakuulta.3,7 Nepalissa tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että yli 80 prosentilla 319: stä auringon retinopatiaa sairastavasta potilaasta lopullinen näöntarkkuus oli 20/40 tai parempi.8 tapauksessa sarjassa 36 potilasta, joilla oli auringon retinopatia vuonna 1995 auringonpimennyksen Pakistanissa, 72 prosenttia potilaista oli täydellinen toipuminen visio ja toinen 19 prosenttia oli osittainen toipuminen, suurin toipuminen tapahtuu välillä kaksi viikkoa ja kuusi kuukautta.9
toisessa tapaussarjassa useimpien potilaiden näkö parani kahden-neljän viikon kuluessa, ja ennen altistusta näöntarkkuus oli 20 / 50 tai parempi, jos näkökyky palautui aikaisemmin ja suotuisammin.Kaikista näistä tutkimuksista on kuitenkin 8-10 potilasta,joilla oli pysyviä keski-tai parasentraalisia skottoomia, eikä näöntarkkuus enää parantunut kuuden-18 kuukauden kuluttua.9,10
näyttöön perustuvaa hoitoa auringon retinopatiaan ei ole saatavilla. Steroideja on ehdotettu akuutin auringon retinopatian hoidoksi niiden anti-inflammatoristen vaikutusten vuoksi ja siihen liittyvän silmänpohjan turvotuksen hoitoon. Auringon retinopatiaan liittyvän silmänpohjan turvotuksen on kuitenkin osoitettu paranevan itsestään ja ennuste vaihtelee steroidien antamisen myötä. Steroidien käyttö asettaa potilaan vaaraan myös muita komplikaatioita, kuten kaihi muodostumista, silmänpaineen nousu tai keski vakavien korioretinopatia.3
koska auringon retinopatiassa vauriomekanismina pidetään vapaita radikaaleja, on myös ehdotettu antioksidanttien suojaavan auringon retinopatiasta aiheutuvilta UV-vaurioilta. Ikään liittyvässä Silmäsairaustutkimuksessa antioksidanttivitamiinien osoitettiin vähentävän ikään liittyvän silmänpohjan rappeuman etenemisriskiä, 11, mutta ei ole varmuutta siitä, voisiko antioksidanttien anto UV-altistumisen jälkeen auttaa visuaalista palautumista auringon retinopatiatapauksissa.
koska auringon retinopatiaan ei ole olemassa todistettuja hoitomuotoja, verkkokalvo-asiantuntijalla on velvollisuus osallistua ennaltaehkäisevään hoitoon ja potilasvalistukseen. Yhteisötoiminta merkittävien tapahtumien, kuten auringonpimennyksen, aikana on tärkeää, jotta potilaita voidaan valistaa turvallisten katselukäytäntöjen suhteen. RS
1. Mainster MA, Turner PL. Ultravioletti-B-fototoksisuus ja hypoteettinen fotomelanomageneesi: silmänsisäinen ja kiteinen linssien fotosuojaus. Am J Oftalmoli. 2010;149:543-549.
2. Chen KC, Jung JJ, Aizman A. High definition spectral domain optical coherence tomography findings in three patients with solar retinopathy and review of the literature. Open Oftalmol J. 2012; 6: 29. https://www-ncbi-nlm-nih-gov.offcampus.lib.washington.edu/pmc/articles/PMC3394112/. Accessed September 28, 2017.
3. Begaj T, Schaal S. Sunlight and ultraviolet radiation-perinent retinal implications and current management. Surv Ophthalmol. 2017 syyskuun 18. Epub edellä tulosta.
4. Jain A, Desai RU, Charalel RA, Quiram P, Yannuzzi L, Sarraf D. Solar retinopathy: Comparison of optical coherence tomography (OCT) and fluorescein angiography (FA). Verkkokalvo. 2009;29:1340-1345.
5. Bruè C, Mariotti C, Franco ED, Fisher Y, Guidotti JM, Giovannini A. Solar retinopatia: multimodaalinen analyysi. Case Rep Oftalmol Med. 2013; 2013: 906920 Epub 2013 Helmikuu 12.
6. Dhir SP, Gupta A, Jain on. Pimennys retinopatia. Br J Oftalmoli. 1981;65:42-45.
7. Klemencic S, McMahon J, Upadhyay S, Messner L. Spektrialueen optinen koherenssitomografia näkökyvyn ennustajana kroonisessa auringon makulopatiassa. Optom Vis Sci. 2011;88:1014-1019.
8. Rai N, Thuladar L, Brandt F, Arden GB, Berninger TA. Solar retinopatia. Tutkimus Nepalista ja Saksasta. Doc Oftalmol. 1998;95:99-108.
9. Awan AA, Khan T, Mohammad s, Arif AS. Eclipse retinopatia: 36 tapauksen seuranta huhtikuun 1995 auringonpimennyksen jälkeen Pakistanissa. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2002;14:8-10.
10. MacFaul PA. Visuaalinen ennuste auringon retinopatian jälkeen. Br J Oftalmoli. 1969;53:534-541.
11. Luteiini + zeaksantiini ja omega-3-rasvahapot ikään liittyvässä silmänpohjan rappeumassa: Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) satunnaistettu kliininen tutkimus. JAMA. 2013;309:2005-2015.
