Abstrakti
Perilunaattiset dislokaatiot ja murtumien sijoiltaanmenot ovat harvinaisia vammoja, jotka vastaavat 10%: a kaikista rannevammoista. Niissä on yleensä korkeaenerginen trauma, johon liittyvät vammat edustavat 61%: a. Volar lunate dislokaatio tai murtuma-dislokaatio osuus 3% vaarallisista vammoista. Esittelemme tapauksen 42-vuotiaasta polytraumalaismiehestä, – joka lähetettiin osastollemme 48 tuntia sen jälkeen, kun auto-onnettomuus tapahtui volar lunate-sijoiltaan. Leikkauksen aikana, lunate siirrettiin volarly kyynärluu puolella ranne, eteenpäin styloid prosessi distaalinen kyynärluu, kun scaphoid murtuma ilmestyi vyötärön kanssa cominution, ja proksimaalinen napa scaphoid työntyi alla dorsal kapselin. Rannevammat jäävät polytrauma-potilailla usein huomaamatta, ja nämä vammat aliarvioidaan muiden viskeraalisten tai raajavammojen vakavuuden vuoksi. Hoitamattomana tai väärin hoidettuna nämä vammat johtavat vakavaan sairastuvuuteen ja toimintakyvyn menetykseen. Siksi hyvä toiminnallinen ennuste ja vähentynyt prosenttiosuus komplikaatioita voidaan saavuttaa varhaisen tunnistamisen ja varhaisen avoimen kirurgisen ligamentous monimutkainen korjaus.
1. Johdanto
Perilunate fracture dislokaatio ja lunate dislokaatio ovat yhdistelmä vammoja (nivelside-luu) ympäri lunate. Tämän tyyppinen vamma on harvinainen ja osuus kaikista rannevammoista on 10 prosenttia . Nämä traumaattiset vauriot edustavat laajaa kirjoa, jossa Trans-scaphoid dorsal perilunate murtuma sijoiltaan ilmestyy useammin . Trans-scaphoid volar dislokaatio lunate volar siirtyminen lunate osaksi radiocarpal yhteinen tai distaalinen kyynärvarren on erittäin harvinaista . Tämä on hyperextended korkean energian rannevamma, jossa on laaja ligamentous häiriöitä, joka on epävakaa ja vaatii avoimen vähentäminen ja sisäinen kiinnitys . Varhainen tunnustaminen tämän vamman ja palauttaminen rannekanavamalalignment on erittäin tärkeää välttää merkittäviä komplikaatioita, kuten mediaani hermovaurio, rannekanava epävakaus, avaskulaarinen nekroosi lunate, monimutkainen alueellinen oireyhtymä, epäluotettava paluu toiminta, ja posttraumaattinen niveltulehdus edellyttää toissijaista pelastava kirurginen toimenpide.
2. Tapausraportti
42-vuotias polytraumalainen mies siirrettiin toisesta lääkäriliitosta osastollemme 48 tuntia auto-onnettomuuden jälkeen, jossa hän sai useita vammoja. Hänellä oli useita kylkiluumurtumia (rintakehän oikealla puolella 4., 5. ja 6. kylkiluu) ja oikean munuaisen repeämä III. Röntgentutkimus osoitti, että volar lunate-venähdys vasemmassa ranteessa, joka oli hallitseva käsi (Kuvat 1(a) ja 1(b)). Kliinisessä tutkimuksessa potilaan vasen ranne oli turvonnut ja hänen ilmoitettiin puutuneen mediaanihermon jakaumassa. Käsikierto ei vaarantunut. Tietokonetomografiatutkimuksissa paljastui dorsaalinen Trans-scaphoid murtuma ja volar dislokaatio lunatessa (Kuvat 2(a) ja 2(b)). Lunate paikantui vasemman ranteen kämmenpuolelle, eteenpäin kyynärluun styloidiprosessiin. Potilas vietiin leikkaussaliin, jossa yleisanestesiassa ja kiristyssiteessä suoritettiin laajennettu rannekanavalähestyminen, jossa poikittainen rannekanavan nivelside ja kyynärvarren faskia vapautettiin ja lunaatti siirrettiin radiokarpaaliniveleen (kuva 3). Volar ligamento-kapsulaarinen kompleksi (radiocarpal-ulnakarpal nivelsiteet) revittiin ja palautettiin nonabsorboitumattomilla ompeleilla. Luustovammojen vähentämiseksi ja kiinnittämiseksi käytettiin selkälähestymistä tuberkkelin yläpuolella 3.ja 4. ulokkeiden välissä. Jatkaen lähestymistä ranteen luun dorsaalisen pinnan paljastamiseksi, selkärannekapselin puolisuunnikaslaippa kohotettiin säteittäiseltä puolelta triquetrumin kärkeen. Skafoidivyötäröltä löytyi pilkullinen murtuma, jossa skafoidin proksimaalinen napa työntyi ulos dorsaalisen kapselin alta (Kuva 4). Veneluunmurtuman kiinnitys tehtiin kahdella 1,4 mm Kirschner-vaijerilla selkäpuolelta volarin suuntaan. Luunsiirtoa ei käytetty. Lunatesta poistettiin kaikki nivelsiteet. Scapholunate interosseous nivelside (SLIL) oli häiriintynyt, ja vain jäännös tästä oli kiinnitetty proksimaalinen napa scaphoid. SLIL korjattiin ankkuri ommel, ja kolme 1,4 mm Kirschner johdot vakautti nivelet (kaksi scaphoid ja lunate, yksi scaphoid ja capitate) tukemaan ligamentous korjaus. Lunotriquetral nivelsiteet näyttivät täysin revitty ja oli kiinnitetty ankkuri ommel ja yksi 1,4 mm Kirschner Lanka triquetrum lunate. Lopuksi neutralisointikehyksenä suoritettiin ulkoinen kiinnitin (Penning Dynamic Wrist Fixator). Rannekkeen linjaus ja K-vaijerin sijainti vahvistettiin C-käsivarrella leikkauksen aikana ja röntgenkuvissa leikkauksen jälkeen (kuvat 5 a ja 5 b)). Postoperatiiviset mediaanihermo-oireet hävisivät 10 päivän kuluttua. Kaksi viikkoa leikkauksen jälkeen ompeleet poistettiin. Potilas noudatti kuntoutusohjelmaa, jossa oli sekä passiivisesti avustettuja että aktiivisia, numeroissa aloitettuja harjoituksia, jotka estivät sormien jäykkyyttä ja vähensivät turvotusta. 8 viikon kuluttua ulkoinen kiinnityslaite ja Kirschnerin johdot poistettiin ja potilas aloitti kuntoutuksen toisen vaiheen. Tässä vaiheessa jokaisessa istunnossa suoritettiin kitkahieronta (arpikudoshoito) ja manuaalinen hoito sekä C. P. M. (jatkuva passiivinen liike). Potilasta ohjeistettiin tarkasti ja hänelle annettiin aktiivisten ja vahvistavien harjoitusten järjestelmä. Myös käsien herkkyysharjoittelua harkittiin.
(a)
(b)
(a)
(b)
Kuva 1
vasemman ranteen röntgenkuvat ennen leikkausta (harmaa nuoli näyttää lunatea, valkoinen nuoli veneluunmurtumaa).
(a)
(b)
(a)
(b)
kuva 2
vasemman ranteen preoperatiivinen 3D CT/skannaus, jossa näkyy lunaatin sijoiltaanmeno (harmaa nuoli näyttää lunaatin sijoiltaanmenon ja valkoinen nuoli skaphoidin proksimaalisen navan).
kuva 3
Palmar näkymä sijoiltaan lunate (harmaa nuoli).
Kuva 4
Dorsal view proksimaalinen napa scaphoid (valkoinen nuoli).
(a)
(b)
(a)
(b)
kuva 5
välittömästi postoperatiiviset röntgenkuvat vasemmassa ranteessa näkyy avoin vähentäminen ja sisäinen kiinnitys Kirschner johdot ja ulkoinen kiinnitys.
neljä kuukautta leikkauksen jälkeen potilas palasi entiseen toiminnalliseen toimintaan (ruumiillinen työntekijä) kivuttomalla ranteella. Lopulta vuoden mittaisessa seurannassa potilas pysyi oireettomana ja liikerata (kädessä pidettävällä goniometrillä mitattuna) oli seuraava: aktiivinen ranteen ojennus 40°/44°, koukistus 60°/65°, säteispoikkeama 15°/17°, kyynärvarren poikkeama 33°/30° ja kyynärvarren pronaatio-supinaatio (kuvat 6(a)-6(d)). Kahvan vahvuus (mitattu Jamar dynamometrillä) oli keskimäärin 42 lbs/54 lbs verrattuna kontralateraaliseen käteen. Toiminnallinen pistemäärä Mayon ranteen mukaan oli 80, VAS: lle 0 ja Quickdashille 9,1, jotka olivat erinomaisia tuloksia suhteessa kontralateraaliseen ranteeseen.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
kuva 6
liikerata vuoden kuluttua.
3. Keskustelu
Trans-scaphoid volar dislokaatio lunate vammat kuuluu suurempi kaarivamma, jossa lunate vähitellen pyörii tunkeutuen rannekanavaan. Green and O ’ Brien (1978) ensimmäinen kuvata muunnelma tämän vamman, jossa lunate oli palmary sijoiltaan radiocarpal yhteinen yhdessä proksimaalinen napa murtunut scaphoid. Tähän päivään asti kansainvälisessä kirjallisuudessa on raportoitu tästä tapaturmasta kahdeksassa tapauksessa . Al Khayarin ym. kuvaile tapaus, jossa Trans-scaphoid volar dislokaatio lunate Siirtymä osaksi palmar puolella distaalinen kyynärvarren, kun taas Koh et al. kuvaile tapaus, jossa trans-scaphoid volar lunate dislokaatio yhdistettynä täydellinen scapholunate dissosiaatio ja yhteensä ekstruusio pehmytkudoksen lokalisoitu palmar puolella kyynärvarren. Nykyinen tapaus on ainutlaatuinen, koska lunate oli sijoiltaan osaksi volar osa ranne eteenpäin styloid prosessi distaalinen kyynärluu (irrotettu kaikista nivelside liitetiedostoja) kun taas proksimaalinen napa scaphoid murtuma oli dorsally siirretty.
on yleisesti hyväksyttyä perilunaattimurtumien sijoiltaanmenojen vakavuuden mukaan, että kultakanta on leikkaushoitoa ja vain lähestymistapa on edelleen kiistanalainen . On puolestapuhuja yhdistää kaksinkertainen lähestymistapa kaikki edut menetelmän (vapauttaa mediaani hermo, palauttaa kämmenen nivelside, ja selkä kiinnitys ranneluunmurtumia) ja puolestapuhuja yhden isolaatin dorsal lähestymistapa. Herzberg ehdotti yhden dorsaalisen lähestymisen tapauksissa, joissa sijoiltaan menneen lunaatin kierto on alle 90° ja kaksoislähestymisen, kun luun kierto on yli 90°. Meidän tapauksessamme suoritimme kaksoislähestymisen, ja Palmarin kautta siirsimme sijoiltaan menneen hullun .
lapamurtuman kirurgisissa toimenpiteissä on kaksi implanttia: kanyyliruuvi tai Kirschner-Lanka. Suurimmassa osassa tapauksista murtuman on kerrottu olevan keskimmäisessä kolmanneksessa ja se on pilkottu . Tässä tilanteessa murtuman osteosynteesi Kirschnerin johdoilla on parempi, koska sillä vältetään rotaatiomuotoutumisen riski . Postoperatiivinen immobilisaatio on tarpeen vähentämisen (ulkoinen kiinnitys tai lyhyt käsivarsi) välttämiseksi 6-12 viikon ajaksi .
yleinen komplikaatio on lunaatin tai skafoidin proksimaalinavan osteonekroosi. Gellmann ym. kuvaile, että lunaatin avaskulaarinen muutos dislokaation jälkeen voi olla ohimenevä ja revaskularisaation mahdollisuus voi olla olemassa. Ekerot väittää, että revaskularisaatio lunate voidaan korjata yksikön scaphoid murtuma tai ehjä scapholunate interosseous nivelside. Toiminnalliset tulokset tällaisten vammojen jälkeen ovat vaihtelevia. Massoud ja Naam viittaavat siihen, että pienemmät kaaren vammat ovat huonompia kuin suuremmat kaaren vammat, kun taas Kremmer et al. ehdotti, että toimintakyky näiden vammojen jälkeen heikkenee ajan myötä. Forli ym. kymmenen vuotta kestäneessä retrospektiivisessä tutkimuksessa havaittiin, että vaikka posttraumaattisen niveltulehduksen röntgenkuvaus oli läsnä, toiminnalliset tulokset eivät vaikuttaneet. Meidän potilaamme, lunate oli häiriintynyt liitteistä kaikki nivelsiteet ja oli merkittävä siirtymä. Vuoden mittaisessa seurannassa ei havaittu merkkejä lunaatin tai skaphoidin osteonekroosista, mutta tavanomaisten komplikaatioiden kehittymisen arvioimiseksi tarvitaan ehkä pidempi aika (kuvat 7(a) ja 7(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Kuva 7
röntgen vuoden kuluttua.
4. Johtopäätös
Trans-scaphoid volar lunate dislokaatio on hyvin harvinainen ja korkean energian vamma. Suuri osa näistä rannevaurioista jää usein huomaamatta potilaiden alustavassa arvioinnissa. Näiden vammojen puuttuminen tai epäasianmukainen hoito johtaa vakavaan sairastuvuuteen ja toimintakyvyn menetykseen. Siksi hyviä toiminnallisia tuloksia voidaan saavuttaa vammojen varhaisen tunnistamisen, kapsuloligamentous-vammojen korjaamisen ja rannekkeen linjauksen palauttamisen jälkeen.
eturistiriidat
kirjoittajat ilmoittavat, ettei eturistiriitoja ole.
