anoreksian hoito nuorilla
vain harvoissa kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa on tutkittu anoreksiaa sairastavien nuorten tehokkaita avohoitoja (1). Vaikka tutkimus ei ole ollut laajaa, viime aikoina julkaistut raportit nuorten an: n hoidosta ovat olleet rohkaisevampia.
tässä kourallisessa hoitotutkimuksia (2) tutkittiin tietyntyyppistä perhepohjaista hoitoa, jonka tarkoituksena on:
estää nuoren sairaalahoito auttamalla vanhempia heidän pyrkimyksissään auttaa nuorta toipumaan AN-taudista ja palauttaa hänet normaaliin nuoren kehitykseen, jota syömishäiriö ei rasita. Tämä hoito on suunniteltu ryhmä lasten ja nuorten psykiatrien ja psykologien Maudsley Hospital Lontoossa ja on tullut tunnetuksi Maudsley lähestymistapa tai Family-based Treatment (FBT) varten.
kaikki nämä tutkimukset ovat osoittaneet tämän hoidon tehokkuuden – eli noin kaksi kolmasosaa nuorista AN-potilaista toipuu FBT – hoidon lopussa, kun taas 75-90%: lla paino palautuu täysin viiden vuoden seurannassa(3). Myös psykologisten tekijöiden suhteen havaittiin samanlaista paranemista näillä potilailla. Chicagon yliopiston ja Stanfordin yliopiston kliiniset ja tutkimuspyrkimykset ovat osoittaneet lupaavia tuloksia FBT-tutkimuksissaan, jotka ovat verrattavissa Maudsleyn tutkimuksissa alun perin todettuihin positiivisiin tuloksiin. Nämä tutkijat ovat osoittaneet, että useimmat nuoret potilaat, joilla on AN, tarvitsevat keskimäärin enintään 20 hoitokertaa 6-12 kuukauden aikana ja että noin 80% potilaista saa painon takaisin kuukautisten aloittamisen tai uudelleen aloittamisen jälkeen hoidon päätyttyä(4).
Maudsleyn lähestymistapa
Maudsleyn lähestymistapa voidaan useimmiten tulkita intensiiviseksi avohoidoksi, jossa vanhemmilla on aktiivinen ja myönteinen rooli: auttaa palauttamaan lapsen paino normaalille tasolle, jota odotetaan nuoren iän ja pituuden perusteella.; anna syömisen hallinta takaisin nuorelle ja kannusta nuorten normaalia kehitystä keskustelemalla syvällisesti näistä ratkaisevista kehityksellisistä kysymyksistä, jotka liittyvät heidän lapseensa.
ammoniumnitraatin ”perinteisempi” hoito viittaa siihen, että kliinikon ponnistelujen tulisi perustua yksilöllisesti. Tiukat kannattajat vain yksilöllisen hoidon näkökulmasta vaativat, että vanhempien osallistuminen, olipa muoto mikä tahansa, on parhaimmillaan tarpeetonta, mutta mikä vielä pahempaa, puuttuminen toipumisprosessiin. Itse asiassa monet tämän lähestymistavan kannattajat pitäisivät ”perheongelmia” osana AN etiologiaa. Epäilemättä tämä näkemys voi osaltaan vaikuttaa siihen, että vanhemmat tuntevat olevansa syyllisiä lapsensa sairauteen. Maudsleyn lähestymistapa vastustaa käsitystä, jonka mukaan perheet ovat patologisia tai niitä pitäisi syyttää AN: n kehittymisestä. Päinvastoin, Maudsley lähestymistapa pitää vanhemmat voimavara ja välttämätön onnistuneen hoidon AN.
Vaihe I: Painon palauttaminen
Maudsley-menetelmä etenee kolmen selkeästi määritellyn vaiheen läpi ja se toteutetaan yleensä 15-20 hoitokerran aikana noin 12 kuukauden aikana. Vaiheessa I, jota kutsutaan myös painon palautusvaiheeksi, terapeutti keskittyy vakavan aliravitsemuksen vaaroihin, jotka liittyvät an: iin, kuten hypotermiaan, kasvuhormonin muutoksiin, sydämen toimintahäiriöihin ja kognitiivisiin ja emotionaalisiin muutoksiin, arvioimalla perheen tyypillistä vuorovaikutusmallia ja ruokailutottumuksia ja avustamalla vanhempia tyttärensä tai poikansa uudelleenruokinnassa. Terapeutti tekee kaikkensa auttaakseen vanhempia heidän yhteisessä yrityksessään palauttaa nuoren paino. Samalla terapeutti pyrkii sovittamaan potilaan yhteen sisarustensa kanssa. Tämän vaiheen aikana järjestetään tyypillisesti perheateria, joka palvelee vähintään kahta tehtävää:
sen avulla terapeutti voi tarkkailla perheen tyypillisiä vuorovaikutusmalleja ruokailun ympärillä, ja se tarjoaa terapeutille mahdollisuuden auttaa vanhempia heidän pyrkiessään kannustamaan nuorta syömään hieman enemmän kuin hän oli valmis.
tapa, jolla vanhemmat hoitavat tätä vaikeaa mutta arkaluonteista tehtävää, ei juurikaan eroa niiden keskeisten periaatteiden ja toimenpiteiden osalta, joita pätevä laitoshoitoryhmä noudattaisi. Se on myötätunnon ja ymmärtämyksen ilmaus vanhemmilta, joilla on nuoren ahdinko suhtautua kaksijakoisesti tähän heikentävään syömishäiriöön, samalla kun he ovat sanallisesti itsepintaisia odottaessaan, että nälkiintyminen ei ole vaihtoehto. Suurin osa tästä hoidon ensimmäisestä vaiheesta toteutetaan valmentamalla vanhempia menestymään jälkeläistensä painon palauttamisessa, ilmaisemalla tukea ja empatiaa nuorta kohtaan, koska tämä on joutunut pahaan ahdinkoon ja sotkeutunut sairauteen, ja sovittamalla hänet sisarustensa ja ikätovereidensa kanssa. Uudelleensuuntautuminen sisarustensa tai ikätovereidensa kanssa merkitsee sitä, että nuorta autetaan muodostamaan vahvempia ja ikäihmisille sopivia suhteita sen sijaan, että hänet ’otettaisiin’ vanhempainyhteyteen.
koko ajan terapeutin tehtävänä on mallintaa vanhemmille kritiikitöntä suhtautumista nuoreen – Maudsley-lähestymistapa noudattaa periaatetta, jonka mukaan haastavasta syömishäiriökäyttäytymisestä ei voi syyttää nuorta, vaan nämä oireet ovat useimmiten nuoren kontrollin ulkopuolella (sairauden ulkoistaminen). Missään vaiheessa tätä hoitovaihetta ei pidä tulkita niin, että vanhemmat voisivat suhtautua lapseensa kriittisesti. Päinvastoin terapeutti ponnistelee kovasti puuttuakseen vanhempien kritiikkiin tai vihamielisyyteen nuorta kohtaan.
vaihe II: syömisen hallinnan palauttaminen nuorelle
se, että potilas hyväksyi vanhempien tarpeen lisätä ravinnonsaantia, tasaista painonnousua sekä muutoksen perheen mielialassa (eli helpotusta syömishäiriön hoitamiseen), on merkki hoidon II vaiheen aloittamisesta.
tässä hoitovaiheessa keskitytään kannustamaan vanhempia auttamaan lastaan hallitsemaan syömistä jälleen paremmin. Terapeutti neuvoo vanhempia hyväksymään, että tärkein tehtävä tässä on lapsen palautuminen fyysiseen terveyteen, ja että tämä tapahtuu nyt enimmäkseen tavalla, joka on sopusoinnussa lapsen iän ja kasvatustyylin kanssa. Vaikka oireet pysyvät keskeisenä terapeutin ja perheen välisissä keskusteluissa, kannustetaan painonnousuun mahdollisimman pienellä jännityksellä. Lisäksi kaikki muut yleiset perhesuhteisiin liittyvät asiat tai arkeen liittyvät vaikeudet, joita perhe on joutunut lykkäämään, voidaan nyt viedä tarkasteluun. Tämä tapahtuu kuitenkin vain suhteessa siihen vaikutukseen, joka näillä asioilla on vanhempiin heidän tehtävässään varmistaa tasainen painonnousu. Potilas voi esimerkiksi haluta lähteä ystäviensä kanssa ulos syömään ja elokuviin. Mutta vaikka vanhemmat ovat vielä epävarmoja, söisikö heidän lapsensa kokonaan omasta tahdostaan, häntä saatetaan vaatia syömään vanhempiensa kanssa ja sitten hänen sallitaan mennä ystäviensä kanssa elokuviin.
vaihe III: Terveen nuoren identiteetin määrittäminen
vaihe III aloitetaan, kun nuoren paino pysyy omalla painollaan yli 95% ihannepainosta ja itsensä nälkiintyminen on laantunut.
hoidon painopiste alkaa siirtyä siihen vaikutukseen, joka AN: lla on ollut terveen nuoren identiteetin syntymiseen. Tämä edellyttää nuoruusiän keskeisten kysymysten tarkastelua ja sisältää nuoren henkilökohtaisen itsemääräämisoikeuden lisäämisen tukemisen, sopivien vanhempien rajojen kehittämisen sekä vanhempien tarpeen järjestää elämänsä uudelleen yhdessä lastensa mahdollisen lähdön jälkeen.
Maudsley-lähestymistapaa
Maudsleyn sairaalan ja muiden lontoolaisten keskusten lisäksi tätä perhepohjaista hoitomallia toteutetaan Yhdysvalloissa, muun muassa Columbian yliopistossa ja Mt: ssä. Siinai School of Medicine, New York, NY, Duke University, Durham, NC, University of Chicago, Chicago, IL, Stanford University, Stanford, CA, University of California at San Diego, CA ja syöminen ja paino häiriöt Center of Seattle (osa näyttöön perustuvia hoitokeskukset Seattle), Seattle, WA. Maudsley-lähestymistavan levittäminen on onnistunut myös Kanadassa, esimerkiksi Eastern Ontario Children ’ s Hospital Ottawassa, North York General Hospital and the Hospital for Sick Children Torontossa ja McMaster University Hamiltonissa. Sydneyssä sijaitsevan Westmeadin Lastensairaalan nuorten syömishäiriöohjelma ja Australian Melbournessa sijaitsevan Royal Children ’ s Hospitalin syömishäiriöohjelma ovat vakiintuneita FBT-ohjelmia.
lupaus Maudsleyn lähestymistavasta
yhteenvetona voidaan todeta, että Maudsleyn lähestymistapa on erittäin lupaava useimmille nuorille, jotka ovat sairastaneet suhteellisen lyhyen ajan (eli alle 3 vuotta). Tämä perhelähtöinen hoito voi estää sairaalahoitoa ja auttaa nuorta toipumaan, kunhan vanhemmat nähdään voimavarana ja he saavat osallistua aktiivisesti hoitoon. Äskettäin on laadittu yksityiskohtainen Lääkärin käsikirja, jossa esitetään, miten vanhemmat tulisi ottaa mukaan tähän hoitomalliin (5). Nämä kirjoittajat ovat myös julkaisseet vanhemman käsikirjan, jossa tuodaan selvästi esiin vanhempien myönteinen rooli lapsen toipumisessa (6). Toht. Le Grange ja Lock ovat perustaneet lasten ja nuorten syömishäiriöiden koulutusinstituutin, jonka tarkoituksena on järjestää säännöllisiä työpajoja kliinikoille, jotka haluavat tulla sertifioiduiksi FBT-terapeuteiksi (www.train2treat4ed.com)
lisätietoja:
Tri Le Grange, psykiatrian laitos, Chicagon yliopisto; Syömishäiriöohjelman johtaja, Chicago.
[email protected] tai www.eatingdisorders.uchicago.edu;
Dr. James Lock psykiatrian laitos, Stanfordin yliopiston lääketieteellinen tiedekunta; Nuorten Syömishäiriöohjelman johtaja, Lucille Packard Children ’ s Hospital, Stanford.
(1) Le Grange, D. ja J. Lock. 2005. The dearth of psychological treatment studies for anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 37, 2005, 79-91. Le Grange, D., and Eisler, I. Family interventions in adolescent anorexia nervosa. Pohjois-Amerikan Lasten ja nuorten psykiatriset klinikat, 2009, 18, 159-173.
(6) Lock, J. ja D. Le Grange. 2005. Auta teini-ikäistä voittamaan syömishäiriö. Guilford Press.
