julkaistu Today’ s Hospitalistin maaliskuun 2009 numerossa
Behavioral health Hospitalist David Frenz, medical director for addiction medicine healtheast care system in St. Paul, Minn., fields runsaasti kysymyksiä akuuttihoitokollegoilta siitä, miten hallita akuuttia tai kroonista kipua potilailla, joilla on päihdehäiriöitä.
aiheeseen liittyvä artikkeli: How comfortable are you managing pain?; Joulukuu 2015
yksi yleinen kysymys on, miten kipua hoidetaan potilailla, jotka saavat ylläpitohoitoa metadonilla tai buprenorfiinilla. On käynyt ilmi, että lääkäreillä on hyvin rajallinen mukavuusalue näiden lääkkeiden kanssa—ja paljon väärinkäsityksiä.
tämä sekaannus on ymmärrettävää, tohtori Frenz huomauttaa, ottaen huomioon näiden lääkkeiden kliinistä käyttöä koskevat tiukat säännökset. Osa sekaannuksesta johtuu siitä, että erilaiset säännöt määräävät, missä ja miten metadonia ja buprenorfiinia saa käyttää ja kenen toimesta. Toinen ongelma: koska sublingual buprenorfiini (Suboxone tai Subutex) on uudempi aine, lääkäreillä on vähän kliinistä kokemusta siitä.
vaikka sekä metadoni että buprenorfiini ovat tehokkaita kipulääkkeitä ja tehokkaita aineita opioidiriippuvuuden hoidossa, jotkut asiantuntijat suosittelevat, ettei kumpaakaan lääkettä käytettäisi samanaikaisesti molempiin tarkoituksiin. Tämä lisää hämmennystä: mitä lääkäreiden pitäisi tehdä potilaille, jotka käyttävät opioidia ylläpitohoitona kivunlievityksen aikaansaamiseksi?
metadonin annostelu
kun on kyse metadonin annostelusta, lääkärit ovat huolissaan säännöstelyyn joutumisesta kuumaan veteen. ”Monet hospitalistit eivät uskalla käyttää metadonia, koska he luulevat, ettei heillä ole lupaa siihen, mutta näin ei ole”, tohtori Frenz sanoo. ”Kuka tahansa lisensoitu lääkäri voi käyttää metadonia akuutin opioidivieroitusoireyhtymän hoitoon edellyttäen, että hän noudattaa joitakin suhteellisen yksinkertaisia liittovaltion ohjeita.”
nämä ohjeet muodostavat niin sanotun 72 tunnin säännön, jonka mukaan metadonia voidaan antaa potilaalle (mutta sitä ei anneta eikä määrätä valvomattomaan käyttöön) enintään kolmen päivän ajan. Tri Frenz selittää:” tarkoituksena on lievittää kärsimystä samalla, kun hoitoa siirretään asianmukaisesti.”
Hospitalisti Michael Miller, MD, medical director of the NewStart Alcohol / Drug Treatment Program at Meriter Hospital in Madison, Wis., huomauttaa, että sääntö pätee vain silloin, kun opioidiriippuvuus on ensisijainen kliininen painopiste, kuten silloin, kun potilas vetäytyy reseptilääkkeistä tai heroiinista.
sääntö ei päde silloin, kun metadonihoitoa saaneita potilaita otetaan sairaalaan muista syistä. Näissä olosuhteissa hospitalistit voivat jatkaa potilaan metadonin käyttöä määräämättömäksi ajaksi ilman, että he törmäävät lakiin. ”Voit hoitaa noita potilaita, kun he ovat siellä, mutta et voi antaa heille metadonia heidän lähtiessään ovesta”, Tri Miller sanoo. ”Kaikki metadonin määrääminen riippuvuuden hoitoon on tehtävä liittovaltion hyväksymällä metadoniklinikalla.”
niin kauan kuin potilaita otetaan hoitoon muusta lääketieteellisestä tai psykiatrisesta syystä kuin huumeriippuvuudesta, ”olet-OK jatkaa heidän metadoniaan, koska et yritä hallita heidän opioidien käyttöhäiriötään”, tohtori Frenz huomauttaa. ”Se on kuin jatkuvia silmätippoja glaukooman hoitoon.”
metadonin ylläpitoannostus
metadonin annostelu on kuitenkin vähemmän suoraviivaista. Molemmat Tri. Frenz ja Miller ehdottavat potilaiden annosteluhistorian vahvistamista heidän klinikallaan. Älä usko potilaiden omia kertomuksia ylläpitoannoksen suuruudesta.
”jotkut potilaat, jotka saavat metadonia 100 mg: n vuorokausiannoksena, saattavat sanoa, että se on 150 mg vain nähdäkseen, saavatko he sinut kirjoittamaan lisää”, sanoo tri Frenz. ”Hospitalistien olisi viisasta soittaa potilaiden metadoniklinikalle ja tarkistaa heidän annosteluhistoriansa.”Toinen suuri syy soittaa metadoniklinikalle on selvittää, milloin potilaat saivat viimeisen ylläpitoannoksensa. Muussa Tapauksessa Toht. Millerin mukaan on turvallista antaa vasta-otetuille potilaille vain 30 mg metadonia aloitusannoksena ensimmäisenä päivänä.
jos potilas on jättänyt kolme päivää kestäneet ylläpitoannokset väliin, hän lisää, että hänen klinikkansa hoitaisi potilasta 50%: lla tuosta annoksesta ” ja sitten kasvattaisi niitä takaisin.”Jos potilas on ollut viikon poissa vastaanotolta, aloitusannos sairaalassa voi olla 25% normaalista annoksesta.
” niitä ei käynnistetä uudelleen sillä annoksella, jota ne saivat, koska niiden toleranssi on laskenut”, Tri Miller sanoo. Potilaille, jotka ovat unohtaneet vain yhden päivän, voidaan antaa säännöllinen annos.
Add-on opioidi
akuuttien kipuoireiden hoitaminen metadonia ylläpitävillä potilailla muistuttaa paljon diabeteksen hoitoa
”metadoni tai buprenorfiini vastaa perusinsuliinia”, selittää Tri Frenz. ”Potilaat tarvitsevat lääkitystä tunteakseen olonsa vakaaksi ja toimiakseen normaalisti. He tarvitsevat myös ylimääräisen opioidin ”bolusinsuliini analogisesti” hoitamaan loukkaantumiseen tai leikkaukseen liittyvää akuuttia kipua.”
Hospitalistien tulee antaa säännöllinen metadoniannos vain ylläpitoa varten ja lisätä toinen opioidi, jota ”käytetään ihanteellisesti yhdessä tulehduskipulääkkeiden ja parasetamolin kanssa opioidien kokonaistarpeen vähentämiseksi”, niin suurina annoksina, että kipu pysyy hallinnassa.
Dr. Frenz toteaa, että opioideja sietävät potilaat tarvitsevat tavallista suurempia annoksia täydentävää opioidia verrattuna potilaisiin, jotka eivät ole aiemmin saaneet opioideja. ”Koska annokset voivat olla suuria, hospitalistien ja kirurgien kannattaa harkita konsultointia jonkun opioidihallintaan perehtyneen kanssa”, hän sanoo. ”Terveydenhuoltojärjestelmässämme näitä konsultaatioita hoitaa palliatiivinen lääketiede ja riippuvuuslääketiede.”
niin kauan kuin annokset titrataan huolellisesti ja potilaita seurataan, lääkärin ei tarvitse huolehtia siitä, että potilaat altistuvat suuremmalle hengitys-tai keskushermoston lamaantumisen riskille. Tutkimukset ovat osoittaneet, että potilaat, joilla on riippuvuus tai riippuvuus, voivat sietää lääkkeiden lamaavia vaikutuksia nopeasti, kun suurempia annoksia käytetään kivun hallintaan.
ja asiantuntijoiden mukaan hospitalistien ei pitäisi olla liian huolissaan potilaan riippuvuuden pahenemisesta tai uudelleen syttymisestä. ”Akuutissa kivussa on jotain hassua, joka heikentää opioidien palkitsevia ominaisuuksia”, Tri Frenz selittää. ”Potilaat saavat kivunlievitystä, mutta eivät euforiaa.”
myöskään opioidiagonistihoitoa saavilla potilailla ei ole merkittävää uusiutumisriskiä, koska he ovat saaneet opioidianalgeeteja akuuttiin kipuun. Sen sijaan joidenkin tutkimusten mukaan riippuvuuspotilaiden kivun alihoito saattaa aiheuttaa suuremman uusiutumisriskin hoitamattomaan kipuun liittyvän stressin vuoksi.
buprenorfiinin annostelu
buprenorfiinin annostelu vaikeutuu. Tri Millerin mukaan kuka tahansa huumeviraston (Dea) rekisteröimä lääkäri voi antaa buprenexia, parenteraalista buprenorfiinin muotoa analgesiaan. (KS. ”buprenorfiini: annokset ja käyttöaiheet” alla.)
lääkärin on kuitenkin hankittava DEA: n lisänumero, jota yleisesti kutsutaan ”poikkeusluvaksi”, jotta hän voi käyttää kielen alle tarkoitettuja lääkemuotoja riippumatta tarkoituksesta ”ylläpitohoito mukaan lukien. Buprenorfiinin ylläpitopotilaille tohtori Frenz ehdottaa, että hospitalistit saavat konsultaatiota riippuvuuslääketieteen erikoislääkäriltä, joka todennäköisesti horjuu, tai soittavat valtion opioidihoidosta vastaavalle viranomaiselle, joka voi ehdottaa joitakin sääntelytoimia.
jopa horjuville lääkäreille buprenorfiinin ylläpitoannos voi olla hankala, koska se on yksilöitävä. ylläpitoannos on titrauksen jälkeen tyypillisesti 12 – 16 mg vuorokaudessa, joskaan jotkut potilaat eivät koskaan saa yli 4-8 mg: n vuorokausiannosta; annos voidaan titrata jopa 24 mg: n vuorokausiannokseksi. Vaikka suurempia annoksia on raportoitu, 24 mg: n annoksella opioidireseptorien miehitys on 90%. Jos potilas tarvitsee enemmän kuin 24 tai 32 mg vuorokaudessa, on harkittava siirtymistä metadonin ylläpitohoitoon.
Lisäannostus kivun hallintaan voi myös olla monimutkaista. Tämä johtuu siitä, että buprenorfiini vie opioidireseptorit hyvin tiiviisti, tohtori Miller selittää.
”toista opioidia on vaikea saada toimimaan”, hän huomauttaa. ”Se on otettava huomioon hoitosuunnitelmissa.”
jos potilas ottaa alle 32 mg vuorokaudessa, mitä pidetään ”kattoannoksena”, hospitalistit voivat turvallisesti lisätä buprenorfiinia analgesiana. Mutta jos potilas ottaa suuremman ylläpitoannoksen, tohtori Miller neuvoo lääkäreitä lisäämään suun kautta otettavia tulehduskipulääkkeitä tai parenteraalista ketorolaakkia (Toradolia) tai käyttämään opioideja, jotka toimivat muilla mekanismeilla kuin mu opioidireseptorin miehittämisellä.
”monet lääkärit käyttävät fentanyyliä tai Tramodolia (Ultramia) analgesiaan buprenorfiinilla hoidetuilla potilailla, koska potilaat voivat saada analgeettisen vasteen”, Tri Miller selittää. Muista, että monet potilaat eivät saa kivunlievitystä morfiinista tai kodeiinista, hän lisää, koska heidän opioidireseptorinsa ovat täysin buprenorfiinin vallassa.
hoitosuositukset
asiantuntijat sanovat, että hyvä lähtökohta buprenorfiinin ylläpitohoitoa saavien potilaiden kivun hoidossa on noudattaa tammikuussa julkaistussa artikkelissa esitettyjä vaihtoehtoja. 17, 2006, Annals of Internal Medicine. Näitä vaihtoehtoja ovat seuraavat:
lyhytaikaisen kivun hoidossa säilytetään buprenorfiinin ylläpitoannos ja titrataan lyhytvaikutteiset opioidit kipuun tai jaetaan buprenorfiinin vuorokausiannos kolmeen tai neljään pienempään annokseen, jotka annetaan kuuden-kahdeksan tunnin välein.
pitkäkestoisissa kivuissa buprenorfiinin ylläpitohoito on keskeytettävä ja opioidianalgeeteille annettava tarvittaessa. Muuntaa potilas takaisin buprenorfiinihoitoon, kun akuutti kipu on laantunut.
jos sairaalahoito kestää useita päiviä tai kauemmin, lopeta buprenorfiinin ylläpitohoito, hoida opioidiriippuvuutta metadonilla annoksella 20-40 mg / vrk ja lisää lyhytvaikutteisia kipulääkkeitä kivun hallintaan. Naloksonia pitäisi olla saatavilla sängyn vieressä. Ennen kotiuttamista, muuntaa potilas takaisin buprenorfiinin ylläpitoon.
koska yhä useammat opioidiriippuvuuden vuoksi hoidettavat potilaat valitsevat buprenorfiinin, Tri Miller kehottaa hospitalisteja harkitsemaan DEA: n poikkeusluvan saamista, mikä merkitsee yhden päivän kurssia. Lisätietoja buprenorfiinia koskevista säännöksistä on päihde-ja mielenterveyspalvelujen hallinnon verkkosivuilla.
Bonnie Darves on freelance-työterveyskirjailija, joka asuu Oswegojärvellä, Malmilla.
