on liikaa vaihtelua terveydenhuollossa, hoidosta lapsen korvatulehdus antibiooteilla vs. valvova odottaa miten valita taudin muokkaava hoito (DMT) potilaalle multippeliskleroosi (MS). Edellisen kerran Yhdysvaltain suurin neurologien järjestö American Academy of Neurology (AAN) julkaisi ohjeen DMTs: n käytöstä MS-taudissa vuonna 2002. Kun tämä artikkeli menee painoon, odotamme innokkaasti päivitettyä ohjetta, joka julkaistaan AAN vuosikokouksessa 21.-27. Huhtikuuta 2018.
AAN-ohjeessa tarkastellaan kattavasti jokaista DMTs: ää sen sijaan, että annettaisiin ohjenuora, jonka hoitoreitit nähdään joillakin muilla alueilla (esim.onkologia). Tämä tarkoittaa, että jopa päivitetyn AAN-ohjeen julkaisemisen jälkeen lääkäreillä, potilailla ja maksajilla on vähän opastusta sen suhteen, mitä DMT: tä kannattaa kokeilla missäkin järjestyksessä.
Toivoa Ulkomailta?
tällä välin Euroopan MS-taudin hoito-ja tutkimuskomitea (ECTRIMS) ja Euroopan neurologian Akatemia (EAN) julkaisivat äskettäin MS-taudin lääkehoitoa koskevat ohjeensa, joiden tavoitteena on mahdollistaa hoitopäätösten yhdenmukaisuus koko Euroopassa.”1
vaikka ohjeistuksen ohjauskomitea teki erinomaista työtä laatiessaan kysymyksiä ja antaessaan suosituksia, älä odota, että ohjeessa hahmotellaan yksittäisten MS-potilaiden tarkka hoito. Vaikka tätä usein kutsutaan lääketieteen taidoksi, se jättää hoitaville lääkäreille, potilaille ja maksajille vastaamatta kysymyksiin siitä, miten yksittäisiä potilaita tulisi hoitaa. Julkaistut ohjeet antavat lisää ohjeita siitä, mitä kysymyksiä tulisi ottaa huomioon kliinikoiden ja yksittäisten potilaiden yhteisessä päätöksenteossa.
suuntaviivoja käsittelevä työryhmä
eurooppalaisista MS-asiantuntijoista koostuva suuntaviivoja käsittelevä työryhmä keskittyi keskustelussaan seuraaviin aiheisiin:
1. Varhainen hoito potilailla, joilla on kliinisesti eristetty oireyhtymä.
2. Hoito potilailla, joilla on todettu sekä relapsoiva että etenevä sairaus.
3. Hoitovasteen seuranta.
4. Hoitostrategiat, jos vaste on riittämätön.
5. Hoidon lopettaminen ja / tai vaihtaminen.
6. Hoito erityistilanteissa (raskaus).
suuntaviivoja käsittelevän työryhmän
esittämiä kysymyksiä käsiteltävien aiheiden käsittelemiseksi suuntaviivoja käsittelevä työryhmä esitti 3 terapeuttista interventiokysymystä ja 7 kliinistä johtamiskysymystä seuraavasti:
1. Mitä hyötyä DMT: n aloittamisesta on verrattuna siihen, että CIS-potilaita ei hoideta lainkaan?
2. Mitä hyötyä DMT: stä on relapsoivaa remitting multippeliskleroosia (RRMS) ja sekundaarisesti etenevää MS-tautia sairastaville potilaille?
3. Mitä hyötyä DMT: stä on verrattuna siihen, että primaarisesti etenevää MS-tautia sairastaville potilaille ei anneta lainkaan hoitoa?
4. Ennustaako taudin varhainen aktiivisuus (pahenemisvaiheet ja/tai toimintakyvyn eteneminen ja/tai magneettikuvaus 6 kuukauden ja 12 kuukauden kohdalla) lisääntyvää toimintakyvyn heikkenemisen riskiä relapsoivaa MS-tautia sairastavilla potilailla, joita hoidetaan DMT: llä?
5. Pitäisikö magneettikuvaus tehdä ennalta määrätyn ajan kuluessa, jotta voidaan seurata DMT: llä hoidettujen MS-potilaiden hoitovastetta ja turvallisuutta?
6. Mitä hyötyä interferonin ja glatirameeri-asetaatin vaihtamisesta tehokkaampiin lääkkeisiin on relapsoivaa MS-tautia sairastavilla potilailla, joita hoidettiin interferonilla tai glatirameeri-asetaatilla ja joilla on merkkejä taudin varhaisesta aktiivisuudesta (pahenemisvaiheet ja/tai toimintakyvyn heikkeneminen ja/tai magneettikuvaus 6 ja 12 kuukauden kohdalla)?
7. Onko relapsoivaa MS-tautia sairastavilla potilailla, jotka lopettavat erittäin tehokkaan lääkkeen käytön, riski taudin uusiutumiseen ja/tai rebound-aktiivisuuteen (pahenemisvaiheiden, toimintakyvyn etenemisen ja/tai magneettikuvauksen)?
8. Mitä hyötyä jatkohoidosta on aaltomaisesti etenevää MS-tautia sairastaville potilaille, jotka lopettavat erittäin tehokkaan lääkkeen käytön?
9. Mitä hyötyä hoidon jatkamisesta ja hoidon lopettamisesta on relapsoivaa MS-tautia sairastavilla potilailla, joita hoidetaan DMT: llä ja jotka pysyvät pitkään stabiileina?
10. Miten DMT: llä hoidettujen MS-tautia sairastavien naisten tulisi toimia terapeuttisesti, jos he haluavat tulla raskaaksi tai heillä on suunnittelematon raskaus?
suuntaviivoja koskevat suositukset
nämä suuntaviivat laadittiin käyttämällä huolellisia menetelmiä, kuten sähköisiä tietokantahakuja, yksittäisten julkaistujen artikkelien lukemista ja viittattujen tutkimusten mahdollisen vinouman arviointia. Suuntaviivoja käsittelevä työryhmä käytti 3-kierroksen konsensusprosessia ja päätyi 21 suositukseen, jotka luokiteltiin konsensuksiksi, vahvoiksi ja heikoiksi suosituksiksi.
Konsensusilmoituksia. Työryhmän jäsenet ovat päässeet yksimielisyyteen 9 suosituksesta.
1. Keskusten, joilla on riittävä infrastruktuuri asianmukaisen potilasvalvonnan, kattavan arvioinnin ja haittavaikutusten havaitsemisen ja käsittelemisen varmistamiseksi, pitäisi olla ainoita paikkoja, joissa DMT: tä annetaan.
2. Aktiivisen RRMS: n osalta valinta käytettävissä olevien lääkkeiden joukosta, jotka vaihtelevat vaatimattoman tehokkaista erittäin tehokkaisiin, riippuu potilaan ominaisuuksista ja samanaikaisista sairauksista, sairauden vakavuudesta ja aktiivisuudesta, lääkkeen turvallisuusprofiilista ja lääkkeen saatavuudesta.
3. Valmisteyhteenvetoon on aina tutustuttava annostuksesta, erityisvaroituksista, käyttöön liittyvistä varotoimista, vasta-aiheista sekä sivuvaikutusten ja mahdollisten haittojen seurannasta.
4. Hoitovasteen seuraamiseksi standardoitu aivojen vertailututkimus on tehtävä noin 6 ja 12 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta. Molempien magneettikuvausten ajoitusta voidaan muuttaa ottaen huomioon lääkkeen mekanismi ja vaikutusnopeus sekä potilaan sairausaktiivisuus (mukaan lukien kliiniset ja MRI-toimenpiteet).
5. Uusien tai yksiselitteisesti suurentuvien T2-leesioiden mittaaminen on ensisijainen MRI-menetelmä DMT: n aiheuttaman vasteen seurantaan, ja sitä täydentävät Gad: tä parantavat leesiot. Näiden parametrien arviointi edellyttää laadukkaita, standardoituja magneettikuvauksia ja erittäin pätevien lukijoiden tulkintaa, joilla on kokemusta MS-taudista
6.
a. vuosittain matalan riskin progressiivista multifokaalista leukoenkefalopatiaa (PML) sairastaville potilaille
b. 3-6 kuukauden välein suuririskisillä PML-potilailla (John Cunningham-virus positiivinen, natalitsumabihoidon kesto yli 18 kuukautta)
c. minkä tahansa hoidon alussa tai lopettamisen yhteydessä potilailla, joilla on suuri PML-riski ja jotka vaihtavat hoitoa.
7. Ota huomioon potilaan ominaisuudet ja liitännäissairaudet, lääkkeiden turvallisuusprofiilit sekä sairauden aktiivisuus ja vakavuus, kun päätetään hoidon muutoksista potilaan kanssa neuvotellen.
8. Harkitse toisen erittäin tehokkaan lääkkeen aloittamista, kun hoito erittäin tehokkaalla lääkkeellä lopetetaan tehottomuuden tai turvallisuusongelmien vuoksi. Uutta lääkettä aloitettaessa on otettava huomioon: A. taudin aktiivisuus (kliininen ja MRI), mitä suurempi aktiivisuus on, sitä kiireellisempi on aloittaa uusi hoito;
B. edellisen lääkkeen puoliintumisaika ja biologinen aktiivisuus;
C. mahdollisuus taudin uudelleen aktivoitumiseen tai jopa reboundiin (erityisesti natalitsumabilla).
9. Ilmoita kaikille hedelmällisessä iässä oleville naisille, että glatirameeriasetaattia 20 mg/mL lukuun ottamatta DMT: tä ei ole hyväksytty käytettäväksi raskauden aikana.
Vahvoja Suosituksia. On olemassa 3 lisäsuositusta, jotka saivat sen verran hyväksyntää, että niitä voidaan pitää vahvoina.
1. Tarjoa interferonia tai glatirameeri-asetaattia potilaille, joilla on sisävesi ja epänormaali MRI-kuva ja MS-tautiin viittaavia leesioita, jotka eivät täytä MS-taudin kriteereitä
2. Tarjotaan varhaista hoitoa potilaille, joilla on aktiivinen RRMS, joka määritellään kliinisten pahenemisvaiheiden ja/tai MRI-aktiivisuuden perusteella (aktiivinen leesio, kontrastia lisäävät leesiot ja uudet tai yksiselitteisesti laajenevat T2-leesiot, jotka arvioidaan vähintään kerran vuodessa). Tähän sisältyvät viestintä-ja tietojärjestelmät, jotka täyttävät MS-taudin nykyiset diagnostiset kriteerit
3. Tarjoa tehokkaampaa lääkettä interferonilla tai glatirameeri-asetaatilla hoidetuille potilaille, joilla ilmenee näiden ohjeiden suositusten mukaisesti arvioitua sairauden aktiivisuutta.
Heikot Suositukset. Lisäksi 9 suositusta sai sen verran kannatusta, että ne sisällytettiin heikoiksi suosituksiksi.
1. Harkitse interferoni-1a (sc)- tai-1b-hoitoa potilaille, joilla on aktiivinen sekundaarisesti etenevä MS-tauti ottaen huomioon potilaan kanssa keskusteltaessa näiden lääkkeiden kyseenalainen teho sekä niiden turvallisuus-ja siedettävyysprofiili.
2. Harkitaan mitoksantronihoitoa potilaille, joilla on aktiivinen sekundaarisesti etenevä MS-tauti, ottaen huomioon potilaan kanssa keskusteltaessa lääkkeen teho ja erityisesti sen turvallisuus-ja siedettävyysprofiili.
3. Harkitaan okrelitsumabin tai kladribiinin käyttöä (ei hyväksytty Yhdysvalloissa) potilaille, joilla on aktiivinen sekundaarisesti etenevä MS-tauti
4. Harkitaan okrelitsumabihoitoa potilaille, joilla on primaarisesti etenevä MS-tauti
5. Harkitaan magneettikuvauksen yhdistämistä kliinisiin mittauksiin, kun arvioidaan sairauden kehittymistä hoidetuilla potilailla.
6. Hoitopäätöksissä on otettava huomioon mahdollisuus taudin uudelleen aktivoitumiseen tai jopa rebound-tilaan, kun hoito, erityisesti natalitsumabihoito, lopetetaan.
7. Harkitse DMT: n jatkamista, jos potilaan tila on vakaa (kliinisesti ja magneettikuvauksessa) eikä hänellä ole turvallisuus-tai siedettävyysongelmia.
8. Jos sairauden uudelleenaktivoitumisen riski on suuri, harkitse interferonin tai glatirameeri-asetaatin käyttöä, kunnes raskaus on varmistunut. Joissakin hyvin spesifisissä (aktiivisissa) tapauksissa tämän hoidon jatkamista raskauden aikana voidaan myös harkita.
9. Naisilla, joilla on jatkuva korkea sairaus aktiivisuus, olisi yleensä suositeltavaa lykätä raskautta.
a natalitsumabihoitoa koko raskauden ajan voidaan harkita sen jälkeen, kun mahdollisista vaikutuksista on keskusteltu perusteellisesti.
b. alemtutsumabihoito voi olla vaihtoehtoinen terapeuttinen vaihtoehto suunnitellulle raskaudelle hyvin aktiivisissa tapauksissa edellyttäen, että viimeisimmästä infuusiosta hedelmöitymiseen on tarkoin kulunut 4 kuukautta.
mitä eurooppalaisessa ohjeessa ei tehdä
yhteisessä ECTRIMS/EAN-ohjeessa ei sanella DMT: n käyttöä yksittäisille potilaille, vaan annetaan laajoja ohjeita DMT: n asianmukaisesta käytöstä. Ohjeessa ei myöskään käsitellä MS-taudin hoidon nykyistä peruskysymystä: pitäisikö potilaiden hoidon aloittaa heikommalla teholla (mutta mahdollisesti turvallisemmalla DMTs: llä) ja lisätä sitä tarpeen mukaan vai pitäisikö kaikki potilaat aloittaa dmts: llä, jonka teho on suurin ensin.
tulevaisuuteen
katsominen, jotta voidaan käsitellä kysymystä hoidon laajenemisesta verrattuna tehokkaamman DMT: n aloittamiseen alkaneista, käynnissä olevat ja suunnitellut kliiniset tutkimukset sekä reaalimaailman rekisteritiedot auttavat MS-yhteisöä kohti suurempaa yksimielisyyttä. On tärkeää, että jatkaessamme näitä keskusteluja tutkijat ja kliinikot ottavat potilasyhteisön aktiivisesti mukaan.
Saitko minuutin MS-tautiin? Jaa @Kantorneurologia
1. Notice of copublication: Montalban X, Gold R, Thompson AJ, et al. ECTRIMS/EAN Guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis. Mult Scler. 2018;24(2):96-120. Eur J Neurol. 2018 helmi; 25 (2): 215-237.
Daniel Kantor, MD, FAAN, FANA
Floridan neurologian seuran Emerituspresidentti
Medical Partnershipin perustajajäsen 4 MS (MP4MS)
ohjelmajohtaja, neurologian Residenssi
Florida Atlantic University
Boca Raton, FL
