Off-Pump sepelvaltimon ohitusleikkaus

Tapausraportti: rouva G on 65-vuotias eläkkeellä oleva pankkiiri, jolla on ollut Kanadan sydän-ja Verisuoniyhteisön luokan III angina viimeisen 2 kuukauden ajan ja oireinen katkokävely viimeisen vuoden ajan. Hänen aiempi sairaushistoriansa ei ole merkittävä lukuun ottamatta useita verisuonten riskitekijöitä (tupakointi, verenpainetauti, dyslipidemia ja diabetes). Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus paljasti kolminkertainen verisuonisairaus, johon liittyi vasen anterior laskeva, toinen tylppä marginaalinen, ja oikea sepelvaltimoiden, sekä akineettinen anterior ja huonompi seinät, arvioitu ejektiofraktio 30%. Kaulavaltimon duplex paljasti 40% ahtauman oikeasta sisäisestä kaulavaltimosta ja 60% ahtauman vasemmasta sisäisestä kaulavaltimosta. Rintakehän röntgenkuvassa näkyi mahdollisesti kalkkeutunut nouseva aortta. Potilas ohjattiin sepelvaltimon ohitusleikkaukseen. Onko rouva G ehdolla ohitusleikkaukseen? Mitkä ovat indikaatiot, varotoimet ja näkökohdat, jotka helpottavat päätöksentekoa off-pumppu ohitusleikkaus?

tavanomaisessa ohitusleikkauksessa käytetään kardiopulmonaalista ohitusleikkausta (CPB), jotta sydänkirurgit voivat leikata liikkumattoman sydämen, joka on pidätetty sydänlegian avulla. Ohitusleikkaus CPB: llä (on-pump CABG) tuli nopeasti kultakantaan sydänlihaksen revaskularisaatiossa, koska se mahdollisti kirurgien ohittaa useita sepelvaltimoita suuremmalla kontrollilla ja tarkkuudella. Viime aikoina on kuitenkin ollut kasvavaa kiinnostusta sellaisten teknologioiden kehittämiseen ja käyttöön, joiden avulla kirurgit voivat suorittaa ohitusleikkauksia ilman CPB: tä (tunnetaan nimellä off-pump CABG tai OPCAB).

Opcab-leikkauksen

CPB: n kehittämisen perustelut eivät ole hyvänlaatuisia toimenpiteitä. Siihen liittyy useita haitallisia seurauksia, jotka liittyvät ensisijaisesti systeemiseen tulehdusvasteeseen, joka aiheutuu solu-ja humoraalivälittäjien aktivoitumisesta, kun kiertävä veri joutuu kosketuksiin CPB-laitteen kehonulkoisen piirin kanssa. Tämän pumpun aiheuttaman tulehdusreaktion biokemiallisten, solujen ja molekyylien ominaisuuksien uskotaan edistävän postoperatiivista sydänlihaksen, munuaisten ja neurologisen toimintahäiriön, koagulopatioiden, hengitysvajauksen ja monielinten toimintahäiriön syntymistä.1,2 on-pump CABG liittyy myös mikroembolisaatio kaasumaisten ja hiukkasten aineiden veren ainesosia ja lipidien koska ne syklitetään läpi CPB piiri,3 prosessi osallistuu kehittämiseen postoperatiivisen neurologisen ja kognitiivisen toimintahäiriön.

OPCAB-tekniikan kehittämisen ja soveltamisen taustalla on pitkälti toive vähentää näiden haittavaikutusten esiintyvyyttä ja/tai vakavuutta tekemällä ohitusleikkaus ilman CPB: tä. Sysäyksen tälle teknologialle ovat antaneet raportit,jotka osoittavat varhaisen kuolleisuuden vähenemisen, 4-7 varhaisen neurokognitiivisen toimintahäiriön, 8-11 aivohalvauksen,7, 12-14 ja munuaisten vajaatoiminnan 15-17 verrattuna tuloksiin potilailla, jotka saivat tavanomaisen ohitusleikkauksen ja CPB: n.

OPCAB-tekniikka

onnistunut OPCAB-leikkaus riippuu sydämen paikannuksen optimoinnista kohdekaarisuoniin pääsemiseksi, sydämen stabiloinnista sydämen seinämän paikallisen liikkeen vaimentamiseksi distaalisen anastomoottisen kohdan ympärillä sekä tekniikoista, joilla pyritään minimoimaan sepelvaltimon perfuusion keskeytymisestä aiheutuva sydänlihasvaurio ja samalla riittävästi visualisoimaan distaalinen anastomoottinen kohta.

sydämen paikannus

toisin kuin pumpun ohitusleikkauksessa, hemodynaaminen kompromissi OPCAB-leikkauksessa on sydämen paikannuksen aikana huolenaihe. Sydämen nostaminen ja pyöriminen OPCAB: n aikana voi muuttaa sellaisia hemodynamiikkaa kuin sydämen ulostulo, keskimääräinen valtimopaine, aivohalvaustyö, vasemman kammion loppudiastolinen paine ja oikea eteispaine. Odotetusti, suurempia muutoksia syntyy, kun sydän on sijoitettu altistaa sivuseinän verrattuna anterior osa sydämen.18-20 nämä hemodynaamiset vaikutukset liittyvät ensisijaisesti puristukseen ja geometriseen vääristymään, joka tapahtuu, kun sydän siirtyy käyttämällä joko tavanomaisia deep pericardial retraction ompeleita tai ommellaan stockinet.19 nesteen ja inotrooppisen käytön lisäksi potilaan asettaminen Trendelenburg-asentoon voi rajoittaa näitä vaikutuksia18 ja estää CPB: hen siirtymisen leikkauksen aikana.21

OPCAB: n aikana käytettävät sydämen paikannuslaitteet ovat yleensä imulaitteita, jotka vetävät sydämen ylös joko apikaalisella tai ei-apikaalisella kiinnityksellä (Kuvat 1 ja 2). Sepic ja al19 raportoivat, että kohdesuonen altistus apikaalisella imulaitteella johti lähes lähtötason hemodynamiikkaan verrattuna syvän perikardiaalisen takaisinvetosauman kautta tapahtuvaan altistukseen.

sydämen seinämän Liikestabilointi

sydämen seinämän paikallinen immobilisaatio sepelvaltimon arteriotomiassa on välttämätöntä optimaalisen anastomoottisen ompeleen mahdollistamiseksi. On kehitetty useita laitteita, joiden avulla kirurgit voivat lamauttaa pieniä alueita sydämen joko paikallisella puristuksella sydämen epikardiaaliseen pintaan tai tyhjiön imulla vetämään ylös epikardiumin ympärillä kohde arteriotomia sivusto. Jotkin laitteet, kuten Coro-Vasc-järjestelmä (CoroNeo Inc), käyttävät silastisia virveleitä, jotka kierretään kohdealuksen ympärille ja kiinnitetään sitten pieneen liikkumattomaan levyyn, jolloin kohdealus immobilisoidaan suoraan (Kuva 1). Kuten sydämen paikannuksessa, myös opcab-leikkauksessa käytetyt sydämen seinämän immobilisointilaitteet voivat vaarantaa hemodynaamisen stabiilisuuden, mikä on havaittu sekä puristustyyppisissä että imutyyppisissä immobilisaattoreissa.22

myokardiaalinen iskemia

sykkivän sydämen siirtymän estäminen yhdistettynä paikalliseen seinäliikkeiden kiinnittymiseen OPCAB-leikkauksen aikana saattaa häiritä sepelvaltimon verenkiertoa ja edistää sydänlihasiskemiaa.23, 24 lisäksi tarvitaan yleensä kohdelaajentuman sepelvaltimon tilapäinen tukos OPCAB-leikkauksen aikana, jotta distaalinen anastomoosi voidaan visualisoida riittävästi. Tämä aiheuttaa alueellista sydänlihasiskemiaa ja voi edistää hemodynaamista epävakautta.

intraluminaaliset shuntit voidaan sijoittaa anastomoottiseen astiaan, jolloin distaalinen perfuusio tapahtuu ohitussiirron aikana (kuva 2). Useat tutkimukset ovat ilmoittaneet, että nämä shuntit ovat turvallisia, suojaavat alueellista sydänlihasta iskemialta ja estävät vasemman kammion toimintahäiriöitä.24-27 koska distaalinen alueellinen iskemia on yleensä paikallinen, ohimenevä, ja hyvin siedetty, erityisesti tapauksissa ohitus tukkeutunut alus, shunts käytetään vain tarvittaessa minimoida riski aluksen vaurioita kautta intraluminal sepelvaltimoiden manipulointi ja myöhemmin siirteen vika.28

muita tekniikoita, mukaan lukien passiivinen ja aktiivinen sepelvaltimon distaalinen perfuusio ohitettavan sepelvaltimon kautta, on kehitetty ja tutkittu.29-33 passiivinen distaalinen sepelvaltimon perfuusio liittyy vaihtotyö verta tyypillisesti joko aortan tai reisivaltimon kautta distaalinen sepelvaltimon kohde, kun taas aktiivinen perfuusio käyttää in-line pumppu lisätä virtausta distaalinen sepelvaltimon. Tutkimukset, joissa tutkittiin aktiivisen ja passiivisen distaalisen sepelvaltimoperfuusion fysiologista vaikutusta, ovat osoittaneet, että aktiivinen distaalinen sepelvaltimoperfuusio tarjoaa erinomaisen sydänlihaksen suojan verrattuna passiiviseen perfuusioon.31,32

Potilaan valinta

ennen sellaisen tekniikan kehittämistä, joka mahdollisti kirurgeille turvallisen pääsyn sivu-ja posteriorisiin sepelvaltimoihin, OPCAB-leikkaus oli varattu potilaille, jotka tarvitsivat yhden tai kahden sepelvaltimon ohitusleikkausta etummaisista verisuonista, potilaille, jotka olivat yleensä nuorempia, ja potilaille, joilla vasemman kammion toiminta oli ehjä. Koska useita sepelvaltimoiden ohituksia, jotka kattavat kaikki sepelvaltimot, tuli mahdolliseksi sydämen paikannus-ja stabilointilaitteiden kehittämisen myötä, OPCAB-leikkaus suunnattiin potilaille, joilla oli suuri CPB: n komplikaatioriski ja jotka siten hyötyisivät eniten OPCAB: sta. Tällaiset potilaat olivat yleensä iäkkäitä ja niillä oli muita sairauksia, kuten kaulavaltimon sairaus, munuaisten toimintahäiriö, krooninen keuhkosairaus, perifeerinen verisuonisairaus ja ateroskleroottinen nouseva aortan tauti.34 koska tekniikka on kehittynyt ja kirurgit ovat tulleet mukava suorittaa OPCAB kirurgia, monipuolisempi potilaspopulaatio on läpikäynyt ohitusleikkaus pois pumppu. Retrospektiiviset tutkimukset osoittavat, että tämä menettely on turvallinen ja hyvin siedetty useimmat potilaat. Itse asiassa kirurgit, jotka rutiininomaisesti käyttävät tätä tekniikkaa, uskovat, että jopa 90% ohitusleikkaukseen tarkoitetuista potilaista voi turvallisesti suorittaa OPCAB-leikkauksen.Lisäksi suuririskiset potilaat, mukaan lukien ne, joille tehdään REOPERATIIVINEN ohitusleikkaus, diabeetikot ja vanhukset, voivat saada suurimman hyödyn OPCAB-leikkauksesta.36 hemodynaamista epävakautta tai huonoja kohteita (ts.intramyokardiaalinen ja/tai diffusely sairaat alukset) pidetään ehdottomina vasta-aiheina OPCAB-leikkaukselle. Muut varotoimet ja suhteelliset vasta-aiheet on lueteltu taulukossa 1.

Viimeaikaiset todisteet

OPCAB-kirurgiaa kohtaan osoitetun kiinnostuksen lisääntyessä viime vuosikymmenen aikana useat tutkimukset ovat raportoineet OPCAB: n turvallisuudesta ja tehosta. Satunnaistetut kokeet osoittavatkin, että OPCAB-kirurgian tulokset ovat leikkauksen jälkeisinä alku-ja keskivaiheilla vähintään verrattavissa pumppuleikkauksiin ja että OPCAB–kirurgialla on etuja useilla aloilla 37-44 (Taulukko 2).

mitä tulevaisuus tuo tullessaan?

viimeisen vuosikymmenen aikana OPCAB-teknologiaan on kohdistunut valtava kiinnostus, jonka alustavat tulokset ovat olleet lupaavia eri väestöissä. OPCAB: n pitkäaikaisen revaskularisaation riittävyyteen liittyy edelleen kysymyksiä; lähivuosina raportoidaan kuitenkin myöhäisen seurannan tuloksista sen määrittämiseksi, liittyykö OPCAB: hen pitkän aikavälin siirteen avoimuus, joka on yksi tämän tekniikan tärkeimmistä näkökohdista. Tällä välin OPCAB: n teknologia näyttää olevan turvallista ja tarjoaa yhtä hyviä, ellei parempia, lyhyen aikavälin tuloksia. Kun sydänkirurgit tulevat tuntemaan tekniikan paremmin, vuoteen 2005 mennessä jopa 50 prosenttia OHITUSLEIKKAUKSISTA tehdään ilman pumppua.45 OPCAB-leikkaus on edelleen teknisesti vaativampi ja sen oppimiskäyrä on jyrkempi ja pidempi. OPCAB: n yleistyessä sydänkirurgian harjoittelijoilla on mahdollisuus sisällyttää se rutiininomaisesti residenssikoulutukseensa. Laitteet, kuten saumattomat sepelvaltimoiden anastomoottiset liittimet, voivat muuttaa tämän teknisesti haastavan toimenpiteen sellaiseksi, joka on helpompi suorittaa.46

rouva G: lle tehtiin OPCAB-leikkaus, jossa hänelle tehtiin vasen sisäinen rintavaltimo vasempaan anterioriseen laskevaan valtimoon ja vasen säteittäinen t-siirteensiirto (pois vasemmasta sisäisestä rintavaltimosta) toiseen tylppään reunavaltimoon ja distaaliseen posterioriseen laskevaan valtimoon (kuva 3). Hänen perioperatiivinen kurssinsa ei ollut merkittävä, ja hän pääsi sairaalasta neljäntenä päivänä leikkauksen jälkeen. OPCAB-tekniikan ja säteittäisen t-graftoinnin avulla täydellinen revaskularisaatio saatiin aikaan ilman ateroskleroottisen aortan manipulointia tai kanylaatiota.

Huomautus lisätty todistukseen

tarkasteluprosessin aikana julkaistiin useita kliinisiä tutkimuksia, joissa OPCAB: tä verrattiin pumpussa käytettävään ohitusleikkaukseen. Satunnaistetussa tutkimuksessa Khan et al47 osoitti, että OPCAB aiheutti vähemmän sydänlihasvaurioita ja oli yhtä turvallinen kuin pumpulla tehtävä sepelvaltimoiden leikkaus, mutta se johti alhaisempiin siirteen avoimuusasteisiin 3 kuukauden kuluttua, mikä voi vaikuttaa pitkän aikavälin tuloksiin. Satunnaistetussa yhden keskuksen tutkimuksessa, joka tehtiin 300 potilaalle, jotka vaativat ohitusleikkausta, Legare ja al48 eivät pystyneet osoittamaan mitään hyötyä OPCAB: n käytöstä potilaan sairastuvuuden suhteen, jota arvioitiin kuolleisuuden, verensiirron, perioperatiivisen sydäninfarktin, aivohalvauksen, uuden eteisvärinän, rintalastan haavainfektion tai sairaalahoidon pituuden perusteella. Samansuuntaisiin johtopäätöksiin päätyivät Gerola ym.49

alaviitteet