keskustelu
Freeninen hermovaurio aiheuttaa pallealihasten toimintahäiriöitä, jotka heikentävät työtä ja heikentävät hengityksen tehokkuutta. Pallean halvaantuminen voi aiheuttaa vakavia hengitysvaikeuksia, jotka johtuvat pallean paradoksaalisesta liikkeestä ja vastaavasta liikkuvan mediastinumin muutoksesta. Ekstubaation jälkeen voi kehittyä takypnea, atelektaasi, keuhkokuume ja jatkuva hengitysvaikeus ja hiilidioksidin retentio. Palleahäiriö voi johtaa potilaan kyvyttömyyteen vieroittaa koneellisesta ilmanvaihdosta leikkauksen jälkeen.
pallean halvaantuminen tapahtuu yleensä freenihermon trauman jälkeen. Lapsilla yleisimmät etiologiat ovat synnytystrauma10-13 ja synnynnäinen palleatapahtuma.Lapsipotilaiden sydänleikkauksen jälkeen esiintyneen yksipuolisen frenisen hermohalvauksen esiintyvyys on eri sarjoissa vaihdellut 0, 46%: sta 4, 6%: iin, ja esiintyvyys on suurin Blalock-Taussig-suntin jälkeen.15
kaikissa ikäryhmissä DP: tä on raportoitu useammin avoimen sydänleikkauksen 16–21 jälkeen, ja se liittyy pääasiassa paikalliseen jäähdytykseen.22 aikuisilla DP: tä on raportoitu myös ulkoisten traumojen jälkeen23 tai kasvaimen kasvun seurauksena.
DP-diagnoosia suositellaan, jos rintakehän röntgenkuvassa näkyy koholla oleva pallea ja se on vahvistettu ruokatorven ja mahalaukun painemittauksilla,24 läpivalaisulla, ultraäänitutkimuksella ja varmimmin EMG-stimulaatiolla. Nuuhkaisutesti ei tuo mitään etua ultraäänitutkimukseen verrattuna, jota tulisi pitää valintamenetelmänä.25
mitä nuorempi potilas, sitä vakavampia seurauksia yksipuolisella freenihalvauksella on. Yli 2-vuotiaat lapset sietävät DP: tä paremmin ja sitä voidaan laajentaa varhain ilman plikaatiota. Aikuiset sietävät DP: tä ja pystyvät yleensä kompensoimaan tehotonta mekaanista hengitystoimintaa. Monet tutkimukset ovat osoittaneet, että useimmat sydänleikkauksen jälkeiset freenihermohalvaustapaukset ovat ohimeneviä eikä niillä ole kliinistä merkitystä. Jotkut aikuiset tarvitsevat kuitenkin jatkuvaa koneellista ilmanvaihtoa, ja näissä DP on vain yksi tekijä, joka vaikuttaa heidän leikkauksen jälkeiseen keuhkojen vajaatoimintaansa. Ipsilateraalinen keuhkokuume voi pitkittyä ja häiritä vieroittamista. Toiset Aikuiset voidaan onnistuneesti vieroittaa hengityskoneesta, mutta toiminta on edelleen hyvin vähäistä.
kalvopäällysteen tarkoituksena on vähentää keuhkojen kompressiota, vakauttaa rintakehää ja mediastinumia sekä vahvistaa väli-ja vatsalihasten hengitystoimintaa. Tehokkaampi kalvorekrytointi tapahtuu plikaation jälkeen, mikä lisää kalvolujuutta ja maksimaalista vapaaehtoista ilmanvaihtoa. Tutkimukset ovat osoittaneet objektiivista näyttöä siitä, että kaikki keuhkojen tilavuudet FRC: tä lukuun ottamatta paranevat plikaation jälkeen.6-8,26,27 kalvopäällysteen suotuisan vaikutuksen on osoitettu olevan pitkäkestoinen eikä se häiritse kalvopäällysteen palautumista, joka voi tapahtua spontaanisti 18 kuukauden kuluessa, mutta voi kestää jopa 3 vuotta. Lapsilla pliseerattu pallea ylläpitää kasvuaan suhteessa toiseen kylkeen.28
vaikka jotkin tutkimukset20,29 on osoittanut, että toipuminen tapahtuu spontaanisti 90%: lla lapsista; keskimääräinen aika on 40, 8 päivää, kunnes extubaatio on tarpeen. Näin ollen on päästy yksimielisyyteen siitä, että DP: tä sairastavat lapset, joita ei voida vieroittaa 2 viikon koneellisen ilmanvaihdon jälkeen, tulisi plikoida.
10 lapsen ryhmämme tulokset vahvistavat varhaisen plikaation hyödyn. Kuutta potilasta extuboitiin 2-8 päivän kuluessa (keskiarvo 3, 5). Plikaatio tehtiin ensimmäiselle potilaalle 130 päivän koneellisen ilmanvaihdon jälkeen. Siihen aikaan potilas oli niin septinen, että plikaatiosta ei ollut juuri hyötyä laajenemisen nopeuttamisessa. Kolme potilasta menehtyi synnynnäisen sydänsairautensa vakaviin hemodynaamisiin komplikaatioihin. Parempi potilasvalinta olisi voinut estää nämä turhat leikkaukset. Väli pleikkaukseen oli meidän sarjassamme liian pitkä. Kolmessa ensimmäisessä tapauksessa meillä oli oppimiskäyrä, ja meidän oli vakuutettava perusterveydenhuollon lääkärit toimenpiteen tehokkuudesta. Myöhemmin kokemuksemme väli lyheni, mutta ei ole vielä saavuttanut optimaalista 2 viikon jaksoa.
11 aikuispotilaan ryhmässä oli selvä ero lapsipotilaisiin verrattuna. Kuten oletettiin, useimmat aikuiset DP voitaisiin vieroittaa ilmanvaihdosta ilman plication. Neljä koneellisesti tuuletettua aikuista sai pliseerauksen ja vain yksi heistä vieroitettiin. Kolme muuta jatkoivat tuulettamista pitkään, kunnes he menehtyivät perussairauksiensa etenemiseen ja siitä johtuviin komplikaatioihin. Takautuvasti plikaatio ei todennäköisesti ollut aiheellinen näillä potilailla, koska kaikilla kolmella oli plikaation aikaan vaikea keuhkoparenkyymisairaus.
tulokset aikuisilla, joilla oli progressiivinen ja heikentävä hengenahdistus, olivat erinomaiset. Operatiivista kuolleisuutta tai sairastuvuutta ei ollut, sairaalahoito jäi lyhyeksi ja tulokset olivat kaikissa tapauksissa erittäin tyydyttäviä. Kaikilla oli ATS: n hengenahdistusasteikolla mitattu hengenahdistuksen väheneminen sekä parantunut elämänlaatu ja tyytyväisyys toimintaan.
keuhkojen toiminta parani huomattavasti lähtötason mittauksiin verrattuna. Vielä vaikuttavampaa oli keuhkojen perfuusiokuvausten huomattava paraneminen. Kaikissa tapauksissa kvantitatiivinen perfuusiokuvaus palautui lähes normaaliksi, mikä viittaa siihen, että keuhkojen toiminnan paraneminen kokonaisuudessaan johtui lisääntyneestä ilmanvaihdosta ja perfuusiosta leikatulla puolella. Keuhkojen toimintakokeiden ja perfuusiokuvausten yhteistulokset osoittavat, että halvaantunut puoli oli vastuussa hengitysvaivoista.
johtopäätöksemme on, että asianmukaisesti valituilla hengitysilmassa elävillä lapsilla, joilla on DP, varhainen pallealeikkaus tarjoaa välitöntä hyötyä ja erinomaisia tuloksia ja ehkäisee pitkittyneen koneellisen ilmanvaihdon aiheuttamia komplikaatioita. DP: n varhainen diagnosointi ja varhainen hoito plikaatiolla lapsilla, joilla ei ole vieroitusta, olisi otettava käyttöön. Pikkulapsilta, joilla on vaikea kardiomyopatia ja etenevä keuhkoparenkyymisairaus, ei tule leikata.
aikuisilla plikaatiota käytetään harvoin keinona nopeuttaa vieroitusta koneellisesta ilmanvaihdosta. Kroonisista oireista kärsivät aikuiset voivat kuitenkin hyötyä plikaatiosta merkittävästi. Yhdistetyt keuhkojen toimintakokeet ja kvantitatiiviset perfuusiokuvaukset ovat avuksi valittaessa potilaita tähän toimenpiteeseen.
