keskustelu
varfariini vaikuttaa inaktivoimalla K-vitamiinista riippuvaisia hyytymistekijöitä II, VII, IX ja X. samalla K-vitamiinista riippuvaiset proteiinit C ja S inaktivoituvat nämä ovat luonnollisia antikoagulantteja. Puolet aktivoidusta proteiini C: stä häviää puoliintumisaikansa vuoksi 6 tunnin kuluessa. Proteiini C loppuu siis varfariinihoidon ensimmäisten päivien aikana, ennen kuin hyytymistekijät X ja II häviävät, joiden puoliintumisajat ovat 2-5 päivää. Joissakin olosuhteissa tämä johtaa liialliseen hyytymiseen. Ihon nekroosi vaikuttaa kehon alueisiin, joissa on runsaasti rasvaa, kuten rintoihin, reisiin, pakaroihin ja vatsaan. Myös runko, raajat ja kasvot voivat olla mukana. Ensimmäinen merkki on yleensä purppuranpunainen mustelmamainen ihottuma, joka muuttuu muutaman päivän kuluessa sinertävän mustaksi punaisella reunuksella, jota seuraa ihon nekroosi.
HIV-infektio on hyperkoaguloituva tila, johon liittyy erilaisia hankittuja koagulopatioita, jotka lisäävät laskimo-ja valtimotukosten ilmaantuvuutta, mukaan lukien fosfolipidivasta-aineet, verihiutaleiden aktivaation lisääntyminen, lupus-antikoagulantti, kohonnut plasman hyytymistekijä VII: n aktiivisuus, aktivoitunut proteiini C: n resistenssi, proteiini C: n puutos ja proteiini S: n puutos.
kliinisen tromboosin esiintyvyydestä HIV-infektoituneilla henkilöillä, joilla on proteiini S: n puutos, on niukasti tietoa. Aiemmissa kirjallisuustutkimuksissa tromboottisia tapahtumia on raportoitu 1, 52-18%: lla HIV-infektoituneista potilaista, joilla on proteiini S: n puutos. Tämän HIV: hen liittyvän proteiini S: n puutoksen patogeneesiä tunnetaan huonosti. Sorice ym. seulottiin spesifisten proteiini S: n vasta-aineiden varalta immunoblottauksen avulla, ja HIV-seropositiivisilla potilailla kokonaispositiivisuus oli 28, 6%, ja esiintyvyys oireisilla potilailla oli suurempi kuin oireettomilla potilailla.
tyypillisesti WISN: ää on raportoitu keski-ikäisillä lihavilla naisilla, jotka saavat varfariinihoitoa keuhkoemboliaan, syviin laskimotukoksiin, sydäninfarktiin tai sydänläpän leikkaukseen.
potilaamme oli kohtalaisen rakenteeltaan nuori nainen ja lääkäri laittoi hänelle suun kautta otettavaa varfariinia tromboottiseen keuhkoemboliaan.
varfariinin aiheuttamaan ihon nekroosiin liittyvät leesiot ovat tyypillisesti havaittavissa 1. hoitoviikolla ja esiintyvät yleisesti hoitopäivien 3. – 6 välillä. On kuitenkin raportoitu harvoja tapauksia, joissa ihovauriot ilmaantuivat kuukausia hoidon aloittamisen jälkeen, kuten meidän tapauksessamme. Myöhäisen varfariinin aiheuttaman nekroosin epäillään johtuvan varfariinin annosaikataulujen huonosta noudattamisesta, jolloin potilas lopettaa ja aloittaa lääkityksen uudelleen ilman hepariinisuojausta. Hepariinia ei annettu meidän tapauksessamme.
tapauksessamme oli kyse HIV-infektioon liittyvästä keuhkotuberkuloosista, ja yksi ihon nekroosiin vaikuttava tekijä voi olla HIV: n ja tuberkuloosin aiheuttama hyperkoaguloituvuus.
Bhaijee ym. tapaussarjassa mainittiin, että 6 WISN-tapausta 40 kuukauden aikana voi johtua hyperkoaguloituvuudesta, joka on seurausta HIV-1: stä ja tuberkuloosista.
meidän tapauksessamme WISN-diagnoosi tehtiin kliinisesti, sillä potilaalla oli ekkymoottisia laikkuja ja nekroottinen eskaristo, jota tukivat heikentynyt PTINR. Potilas ei ollut ottanut mitään muuta lääkettä varfariinia lukuun ottamatta viimeisten 3 kuukauden aikana. Ihobiopsia voi tukea diagnoosin ja se yleensä paljastaa hyytymistä sisällä verisuonten iholla ilman tulehdusta. Proteiini C: n ja proteiini S: n pitoisuuksien verikokeet ovat tärkeitä arvioitaessa todennäköisiä ennalta hävittäviä syitä.
hänen nopeasti heikkenevän kliinisen tilansa vuoksi ei tehty ylimääräisiä laboratoriotutkimuksia.
kun WISN: n annetaan kulkea luonnollista rataansa, siihen liittyy merkittävä sairastuvuus ja kuolemantapauksia on raportoitu vaikeissa tapauksissa.
meidän tapauksessamme varfariini lopetettiin välittömästi ja potilaalle annettiin kaksi FFP: tä, mutta tästä huolimatta potilas kuoli, mikä voi johtua keuhkotuberkuloosista ja HIV-infektiosta.
WISN: n esiintyvyys on hyvin alhainen 0, 01-0, 10%. Siinä, että myöhään alkavan WISN: n tapauksia nähdään harvoin. Ilmoitamme tapauksesta, jossa WISN-tauti on ilmennyt myöhään HIV-positiivisella potilaalla, jolla on tromboottinen keuhkoembolia ja keuhkotuberkuloosi aktivoituu uudelleen.
