Keskustelu
tässä esitetyt tapaukset ovat mielenkiintoisia tämän yksikön harvinaisuuden ja sen täydellisen hoidon kannalta. Lukuun ottamatta useita raportteja munasarjalaskimotromboosista; se on melko harvinainen tila, jota on arvioitu esiintyvän 0, 05%: ssa kaikista raskauksista ja joka johtaa elävänä synnytykseen .
tämä tila on klassisesti lapsuusiän prosessi, mutta sitä voi esiintyä myös muissa kuin lapsuusiän olosuhteissa, kuten kohdun limakalvon tulehduksessa, sisäsynnytintulehduksessa, maligniteetissa, trombofiliassa, tulehduksellisessa suolistosairaudessa sekä lantion alueen ja gynekologisissa leikkauksissa . Tämä artikkeli esittelee tässä kolme tapausta tromboosin ovaien vein post partum ja yksi tapaus ei raskaana olevalle potilaalle.
raskaus on hyperkoaguloituva tila, jossa verihiutaleiden adheesiota ja fibrinolyysin vähenemistä esiintyy yhdessä tekijöiden I, II, VII, VIII, IX ja X suurenevien pitoisuuksien kanssa . Punasolujen massa kasvaa noin 20-30%, kun taas plasman tilavuus kasvaa 40-50%. Tämä suhteellisen verenhukka raskauden aikana rajoittaa äidin verenhukkaa synnytyksen yhteydessä .
useat fysiologiset ja anatomiset tekijät altistavat oikean munasarjalaskimon tromboosille. Oikea munasarjalaskimo liittyi potilaisiimme. Tutkimukset ovat osoittaneet, että 80% tapauksista vaikuttaa oikeaan munasarjalaskimoon, kun taas vasen munasarjalaskimo on mukana 6%: ssa ja molemmat munasarjalaskimot 14%: ssa tapauksista. Oikean munasarjalaskimon lisääntynyt osallistuminen voi selittyä alaonttolaskimon ja oikean munasarjalaskimon puristumisella, joka johtuu kohdun dekstrorotaatiosta raskauden aikana. Muita myötävaikuttavia tekijöitä ovat veren virtaus oikeassa munasarjalaskimossa, joka suosii bakteeri-infektiota, toisin kuin veren retrogradinen virtaus vasemmassa munasarjalaskimossa. Myös oikeassa munasarjalaskimossa on useita epäpäteviä venttiilejä . Diagnoosin toteamiseksi tarvitaan korkea munasarjalaskimotukosepäily asetelmasta riippumatta. Raskauden aikana munasarjojen verisuonten halkaisija kasvaa lisääntyneen verenkierron ja hormonaalisten muutosten vuoksi, mikä johtaa merkittävästi lisääntyneeseen paineeseen sekä verisuonen seinämiin että laskimoiden venttiileihin. Tämä lisääntynyt paine venttiilit johtaa laskimoiden epäpätevyyttä, pahentaa laskimoiden stasis lantion . Lisäksi gravid-kohtu voi läpikäydä fysiologisen dekstrorotaation, mikä saattaa puristaa jo tukkeutunutta oikeaa munasarjalaskimoa. Myös oikea munasarjalaskimo tulee alaonttolaskimoon akuutissa kulmassa, jolloin se on alttiimpi puristukselle, kun taas vasen tulee tyypillisesti vasempaan munuaislaskimoon oikeassa kulmassa. Synnytyksen jälkeisessä vaiheessa oikean munasarjalaskimon verenkierto on estynyt verrattuna vasemman laskimon retrogradiseen, mikä saattaa altistaa Oikeanpuoleiselle tromboosille . Se voi myös vaikeuttaa A-ja B-ryhmän emättimen ja kohdun limakalvon streptokokki-infektiota, joka johtaa endoteelivaurioon.
Munasarjalaskimotromboosin esitystapa on usein epämääräinen ja vaihteleva, ja diagnoosin tekemiseen tarvitaan korkea epäilyindeksi. Esitystapa klassisesti munasarjalaskimotukos syntyy ensimmäisten 7 päivän aikana synnytyksen jälkeen. Synnytyksen jälkeisenä aikana jopa 80% potilaista esiintyy kuumetta ,mutta vain puolet kokee oikean alavatsakivun. Tärkeää on, että monilla potilailla on epäspesifisiä oireita, kuten huonovointisuutta, epämääräistä hajanaista vatsakipua tai hengenahdistusta. Harvoissa tapauksissa massa voi olla käsin kosketeltava, mutta tämä on epätavallinen havainto . Meidän tapauksissamme potilaamme valittivat vatsakipua ja lämpötilaa. Povt: n diagnoosi voidaan tehdä doppler-sonografialla, varjoainetehostetulla tietokonetomografiakuvauksella ja magneettiresonanssikuvauksella . Jälkimmäisellä on 100 prosentin herkkyys ja spesifisyys.
ultraäänen tarkkuus munasarjalaskimotromboosidiagnoosin vahvistamisessa riippuu suuresti käyttäjästä, minkä pitäisi rajoittaa sen merkitystä alkudiagnoosin saamisessa . Lisäksi, päällä suolen kaasu voi rajoittaa visualisointi ultraääni, joka usein aiheuttaa operaattori sekoittaa munasarjojen laskimotukos kanssa liite tai hydroureter. Kuitenkin, ultraääni voi olla rooli seuranta kuvantaminen potilailla, joilla on aiemmin diagnosoitu ehto.
Abdominopelvinen CT-kuvaus laskimonsisäisellä varjoaineella on herkkyydeltään ja spesifisyydeltään lähes 100% joissakin tutkimuksissa, ja sitä tulisi pitää ensimmäisenä tutkimusvaiheena, koska se on helposti saatavilla ja kustannustehokkaampi kuin magneettikuvaus .
TT-tutkimuksessa trombosoidun munasarjalaskimon eriyttäminen umpilisäkkeestä voi olla vaikeaa; munasarjalaskimotromboosille on tyypillistä tubulaarisen retroperitoneaalisen massan visualisointi, jonka keskimmäinen vaimennus ulottuu pääjalkaisesta alaonttolaskimoon. Magneettikuvauksesta voidaan saada lisätietoja potilailla, joilla on vahva kliininen epäily diagnoosista, mutta epäselviä CT-löydöksiä, tai potilailla, joilla on varjoaineallergia .
laparoskopia on myös hyödyllinen diagnostinen menetelmä. Umpilisäke, kohdun limakalvon tulehdus, pyelonefriitti, adnexal vääntö/paise, jotka ovat yleisiä syitä alavatsakipu puerperium, olisi pidettävä erotusdiagnoosina . Kohdun sidekudoskasvaimen kiertyminen tulee sisällyttää povt: n erotusdiagnostiikan luetteloon.
munasarjalaskimotromboosin komplikaatioita esiintyy useimmin synnytyksen jälkeen, vakavimmat ovat systeeminen sepsis ja keuhkoembolia. Munasarjalaskimotromboosin komplikaatioiden riski korreloi tilan kliinisen tilan kanssa. Pienessä katsauksessa, johon osallistui 6 potilasta, joilla oli diagnosoitu munasarjalaskimotukos pahanlaatuisen kiinteän kasvaimen yhteydessä, kenellekään ei kehittynyt keuhkoveritulppaa tai paikallista vatsakipua. Lisäksi tutkimus osoitti, että useiden potilaiden munasarjalaskimotromboosi hävisi seurannan aikana ilman antikoagulanttihoitoa. Toisessa tutkimuksessa kävi ilmi, että 40: llä 50 potilaasta (80%), joille tehtiin täydellinen vatsahysterektomia molemminpuolisella salpingo-ooforektomialla ja retroperitoneaalisella imusolmukeleikkauksella karsinooman vuoksi, oli postoperatiivisessa TT-kuvauksessa todettu munasarjalaskimotukos. Yhdelläkään näistä potilaista ei ollut vatsa-tai keuhkooireita, jotka olisivat viitanneet munasarjalaskimon trombin aiheuttamiin komplikaatioihin, eikä yhdelläkään ollut antikoagulanttihoitoa. Lisäksi Bates havaitsi tutkimuksessaan, jossa oli mukana sekä mies-että naispotilaita, että sukurauhasten laskimotukoksen kehittyminen divertikuliitin, tulehduksellisen suolistosairauden, rei ’ itetyn umpilisäkkeen ja pseudomembranoottisen koliitin jälkeen esiintyi yleisemmin vasemmalla puolella. Vaikka kirjallisuusaineisto on vielä melko pieni, näyttää siltä, että maligniteetin tai äskettäin tehdyn lantioleikkauksen yhteydessä munasarjalaskimotromboosin tarkkailu kummaltakin puolelta ilman antikoagulanttihoitoa on paikallaan. Munasarjojen laskimotukoksen komplikaatiot ovat yleisempiä synnytyksen jälkeen. Hyytymän laajentamista alaonttolaskimoon tai munuaislaskimoihin, akuuttia virtsajohdin tukkeumaa, sepsistä, keuhkoemboliaa ja kuolemaa on dokumentoitu munasarjalaskimotromboosin seurauksena synnytyksen jälkeen .
keuhkoembolian ilmaantuvuus puerperaalisen munasarjalaskimotromboosin jälkeen vaihtelee suuresti, korkeimpien raporttien mukaan 0,15-0,33% ja kuolleisuus jopa 4% . Jopa yksi sekunti synnytyksen jälkeisistä tapauksista voi johtaa keuhkoveritulppaan, ja kuolleisuusarvio lähestyy 5%: a . Kirjallisuudessa ei ole selvää yksimielisyyttä tämän ehdon optimaalisesta hoidosta. Batesin satunnaistetussa tutkimuksessa ei havaittu keuhkoemboliaepisodeja eikä eroja niiden 14 naisen välillä, joilla diagnosoitiin septinen lantion tromboflebiitti ja jotka satunnaistettiin saamaan pelkkää suonensisäistä antibioottia (n = 8) tai suonensisäistä antibioottia ja hepariinia (n = 6).
potentiaalisesti tappavan keuhkoembolian suurentuneen riskin vuoksi useimmat tutkimukset tukevat synnytyksen jälkeisen munasarjalaskimotromboosin hoitoa laskimonsisäisellä antikoagulaatiolla. Useimmat potilaat esittävät kuumetta, ja antibioottihoito on tyypillisesti aloitettu oletetun diagnoosin kohdun limakalvon, ennen turvaamista todellinen diagnoosi munasarjojen laskimotukos. Antikoagulanttihoidon kesto on kiistanalainen.
munasarjalaskimotromboosin on todettu häviävän vain 7-14 päivän hoidon jälkeen . Antikoagulanttihoito on tarpeen 3-6 kuukautta, kunnes trombi on radiologisesti varmistettu. Puerperaalisten munasarjalaskimotromboosien on havaittu liittyvän perittyihin hyperkoaguloituvuushäiriöihin, jotka saattavat altistaa munasarjalaskimotrombooseille.
POVT: n hoitotapa voi olla lääketieteellinen tai kirurginen hoito, ja molempien onnistumisprosentti on sama. Tärkein lähestymistapa lääketieteelliseen hoitoon liittyy antikoagulantin käyttö. Myös laajakirjoisten antibioottien käyttöä 7-10 päivän ajan on suositeltu. Vaikka leikkauksen paikka povt: n alkuperäisessä hoidossa on kiistanalainen, jotkut lääkärit suosivat leikkausta monimutkaisissa tapauksissa, jotka liittyvät vapaasti kelluvaan tromboosiin, uusiutuviin keuhkoembolioihin lääketieteellisestä hoidosta huolimatta ja vasta-aiheisiin antikoagulantin käyttöön . Hoitamattomien tapausten kuolleisuus oli 52%. Antikoagulantin käytön myötä kuolleisuus hoidetuissa tapauksissa kuitenkin väheni 25%: sta 5%: iin. Neljällä hoidetulla potilaalla oli antikoagulanttihoitoa. Povt: n uusiutuminen on vähäistä myöhemmässä raskaudessa. Tulevissa raskauksissa suositellaan kuitenkin antikoagulanttiprofylaksia potilaille, joilla on taustalla hyperkoaguloituva tila.
