Tapausraportti
39-vuotiaalla miehellä, jolla oli kohtalaisen vaikea useiden tuntien pituinen 5/10 keskivartalon rintakipu, kun hän oli harjoitellut penkkipunnerrusta kotisalissaan. Kipua kuvailtiin rinnassaan painavan tiiliskiven tunteeksi, joka säteili posteriorisesti molempiin olkapäihin. Aktiivisuus tai inspiraatio eivät pahentaneet kipua. Hän kiisti hengästyneensä. Hän kertoi myös kihelmöivistä parestesioista molemmissa käsivarsissa, mutta kiisti päänsäryn, niskakivun tai motorisen heikkouden. Hän kertoi, että hän tunsi pyörrytystä ja kokenut jaksoja hikoilu alkamisen jälkeen kipua; hän kertoi myös satunnaisesti röyhtäilyä ja tunne happamat röyhtäykset. Hän otti kaksi aspiriinitablettia (325 mg) ja over-the-counter nestemäistä antasidia, ilman paranemista.
potilas kertoi nostaneensa tai painaneensa painoja päivittäin ja juosseensa 6-10 mailia viikossa ilman aikaisempia rintakivun tai hengenahdistuksen oireita. Hän oli muuten hyvässä kunnossa; hänellä ei ollut verenpainetautia, diabetesta tai dyslipidemiaa; hän käytti ruokavaliota, jota hän kutsui ”terveeksi”; hän ei käyttänyt muita lääkkeitä kuin monivitamiineja. Hän kiisti matkustaneensa, loukkaantuneensa, sairastuneensa tai liikkumattomuutensa. Hän kiisti käyttäneensä tupakkaa, anabolisia steroideja, piristeitä tai laittomia huumeita. Hänen vanhemmillaan tai sisaruksillaan ei ollut sepelvaltimotautia (CAD).
lääkärintarkastuksessa paljastui ahdistuneelta vaikuttava mies, joka oli laiha ja lihaksikas. Hänen triage-sykkeensä oli 114 lyöntiä minuutissa, verenpaine 115/81 ja hengitystiheys 18. Hänen happisaturaationsa huoneilmassa oli 98%. Syke oli lääkärin tutkimushetkellä laskenut 68 lyöntiin minuutissa. Sydänmonitori paljasti sinusrytmin ja ajoittaisia ennenaikaisia kammiosupistuksia. Keuhkot olivat puhtaat, sydänäänet normaalit, perifeeriset pulssit symmetriset ilman bruitia, vatsan nontender ja perifeerinen turvotus poissa. Pohkeessa ei ollut arkuutta. Rintakehän etuosassa oli lievää arkuutta, mutta tunnustelu ei täysin toistanut kipua. Lisäksi selkärangassa ei ollut arkuutta, kädensijat olivat yhtä suuret ja tunto oli ehjä kevyelle kosketukselle yläraajoissa.
esilläolohetkellä EKG: ssä todettiin normaali sinusrytmi, johon liittyi ajoittaisia ennenaikaisia kammiosupistuksia, oikean haarakiehkuran lohkeamia ja hienovaraisia ST-segmentin painumia lateraalisissa johtimissa (Kuva 1). Vertailuun ei ollut käytettävissä aiempia ECGs-järjestelmiä.
elektrokardiogrammi, jossa näkyy normaali sinusrytmi ja satunnaiset ennenaikaiset kammiokompleksit, oikea haarakatkos ja ST-segmentin painumat 0,5-1 mm johtimissa V4-V6.
vaikka yhteys potilaan rintakipu penkkipunnerrus liikunta ja läsnäolo rintakehän arkuus merkitsi hyvänlaatuinen syy, kuten pectoralis lihas rasitusta tai costokondriitti, vakavuus potilaan oireet johti tutkimuksen vakavampia ehtoja. Kun munuaisfunktioindeksit olivat palautuneet hoitotesteissä, hänet lähetettiin tietokonetomografiaan, jossa oli suonensisäinen varjoaine rinnassa. Kuva luettiin normaaliksi; sydäntä ei suurennettu; aortan leikkelystä, aneurysmasta, keuhkoemboliasta tai sydänpussista ei löytynyt merkkejä.
potilaan palattua radiologisesta toimenpiteestä saatiin lisää laboratoriotuloksia. Merkittävintä troponiini-I: n suureneminen oli 2, 1 ng/mL (normaali, <0, 04 ng/mL). Jatkuvan rintakivun vuoksi annettiin suonensisäisiä nitraatteja; kipu väheni hieman 4/10: een, mutta verenpaine laski 88/42: een. Normaalia suolaliuosta annettiin 1 litran boluksessa, mikä nosti hänen verenpaineensa 96/53: een. Kardiologiaa konsultoitiin ja potilas siirrettiin emergenttisesti katetrointilaboratorioon.
sydämen katetrointi paljasti kriittisen multivesselin CAD: n (kuva 2). Oikeassa sepelvaltimossa oli 100% okkluusiota, vasemmassa anteriorisessa laskusuunnassa 100% okkluusiota, sirkumfleksissä 90% okkluusiota ja tylpissä marginaaleissa (yksi ja kaksi) 95% akinesiaa (kuva 2). Sepelvaltimon leikkauksesta ei ollut todisteita. Hypotensio, joka ei reagoi paineluaineisiin, vaati aortan sisäisen ilmapallopumpun sijoittamista. Koska sepelvaltimoiden vauriot olivat laajoja, pallolaajennus stentingillä ei ollut teknisesti mahdollista. Potilaalle tehtiin nelisuoninen sepelvaltimon revaskularisaatio. Leikkauksen jälkeen sydämen ekokardiografialla määritetty sydämen toiminta parani esioperatiivisesta ejektiofraktiosta 30%: sta 40%: iin. Potilaan odottamattoman vaikean (ja aiemmin oireettoman) sepelvaltimotaudin diagnostisissa tutkimuksissa oli mukana normaali kolesteroli-ja triglyseridiarvo, mutta potilaan lipoproteiini (A) – arvojen todettiin olevan erittäin koholla annoksella 251 mg/dL (normaali, <30 mg/dL). Kardiolipiinivasta-aine ja tumavasta-antigeeni olivat negatiivisia. Koska potilastunnisteita ei käytetä ja potilassalaisuus säilytetään tässä yksittäistapausraportissa, Georgetownin yliopiston Institutional Review Board (Irb) Ei IRB-Tapausraporttinsa mukaisesti vaadi potilaan suostumusta tähän tutkimukseen.
sydämen katetrointi, oikea anteriorinen vino projektio, jossa 25 astetta kaudaalista kulmausta; kuvassa 100% vasen anteriorinen okkluusio, 90% sirkumfleksin okkluusio ja 95% obtuse-reunojen 1 ja 2 okluusio.
