keskustelu
MD on harvinainen sairaus,jossa esiintyy eturistiside 1,2,3,4, 5, ja se vaikuttaa yleensä keski-ikäisiin henkilöihin, joiden keski-ikä on 42 vuotta.2,4,5,8,9,13 Kim et al. on todennut sen olevan yleisempää vanhuksilla (keski-ikä: 61 vuotta), joilla on rappeuttavat polvet.1 meidän tutkimuksessamme mediaani-iän todettiin olevan 40 vuotta, minkä myös muut kirjoittajat raportoivat. Mies ja nainen sukupuoli suhde oli vahvistettu olevan 1: 1 Bergin et al.8 ja 1.28: 1 salvati et al.13 tutkimuksemme suhde oli 1,2:1. Kivun keston mediaani oli 5 kuukautta. Myös muut kirjoittajat kertovat, että oireet voivat jatkua viikkoja tai kuukausia.1, 9, 14
useita teorioita, kuten synoviaalinen, traumaattinen, degeneratiivinen, kohdunulkoinen, muuttunut nivelmekaniikka jne., on esitetty selittää vaikeasti patologinen alkuperä MD ACL.1,2,3,4 ”Synovial” – teorian mukaan nivelneste kerääntyy eturistisiteen sisään nivelkalvon herniatoituneeseen pussiin.15 ”traumaattinen” teoria korostaa sitä, että vamman jälkeen ACL fibroblastit erittävät glykosaminoglykaaneja, jotka talletetaan aineen ACL.16 toinen traumaattisen alkuperän teoria sanoo, että juuri solun reaktio traumaan vapauttaa muciiniainesta, hyaluronihappoa. Nivel-ja kudosliikkeellä mucin-aine leikkaa nivelsiteen kuidut ja saa välissä nivelsiteen kuitujen sisällä aiheuttaen sen fusiform-laajentuman.17 muuta teoriaa ovat ”degeneratiivinen” teoria, jonka mukaan MD voisi johtua ikääntymisestä.1,11,18 ”ektooppinen” teoria on mielenkiintoinen hypoteesi, jossa ektooppinen synoviaalikudos voisi olla sisällä ACL aine aiheuttaa mikrokystan muodostumista.3,14 muita teorioita ovat proliferaatio pluripotent mesenkymaalinen kantasoluja4 ja hienovarainen muutoksia nivelen kinematics johtuu nivelrikko, meniscal kyyneleet ja muut rappeuttavat muutokset johtavat venyttely cruciate nivelsiteet.1 Lancaster ym. ”multiple microtrauma” – teorian mukaan useat mikro – /merkityksettömät vammat johtavat mikrokystien muodostumiseen, joka lopulta sulautuu suuriksi limamuodostumiksi.12 Hän uskoi myös, että ensisijainen syy MD voisi olla vamman synovia, mitä tukee se, että useimmissa tapauksissa MD oli poissa tai atrofinen synovia yli ACL. 63,6% (n = 7) potilaistamme ilmoitti triviaaleista traumoista ennen oireiden alkamista. Suurimmassa osassa sarjoista ei ole raportoitu merkittävistä vammoista ennen oireiden alkamista.1,5 kun taas vain harvat muut raportoivat traumaattisesta tapahtumasta ennen oireiden alkamista.19 Lancaster ’ s ” et al. teoriaa tukivat myös Amiel et al. jossa hän osoitti, että nivelkalvovaurio voi johtaa ETURISTISIDEAINEEN altistumiseen hemartroosille.20 Deie ym. osoitti, että nivelkalvolla, joka ympäröi eturistisiteen, on parantava ja suojaava kyky eturistisiteen päällä, ja tämä vähenee, kun se on poistettu tai vaurioitunut.21 kaikissa tapauksissamme ei ollut nivelkalvoa eturistisiteen päällä. Myös useat muut kirjoittajat kertoivat, ettei eturistisiteen päällä ollut nivelkalvoa.5 Cha ym. uskoi, että notch anatomia erityisesti pienempi ja pystysuora lovi altistaa eturistiside impingement ja siten johtaa mikrotrauma eturistiside.22 emme yrittäneet mitata loven kokoa ja korreloida eturistisiteen MD: n kanssa. Siksi useimmat kirjoittajat päättelevät, että ensisijainen tekijä ACL MD näyttää olevan vamman nivelkalvon. Jung ym. heidän tutkimuksensa ovat raportoineet, että sääriluun kaltevuuden ja eturistisiteen MD: n välillä on merkittävä korrelaatio.23
yleisin ja johdonmukaisin oire on polvikipu, useimmiten posteriorinen.1,3,4,10,24 hypoteettisesti, se johtuu mekaanisesta impingement PCL ja posterior kapsule1, 23 tai aiheuttaa luun eroosioita.3, 4, 6 A study of Fealy et al. mainittu, että kipu voi johtua myös intratendinous nociceptor ärsytystä lisääntynyt polven koukistus.10 purku ACL lievittää jännitystä keskellä kuituja tukee tätä tosiasiaa. Polvikipu koukistuksessa johtuu todennäköisesti anteromediaalikimpun kiristymisestä.10,25 polven kipua terminaalin laajennuksen aikana on myös kuvattu.1,3 kemiallisten välittäjäaineiden, kuten substanssi P: n ja kalsitoniinigeeniin liittyvän peptidin, aktiivinen rooli on myös mainittu.10 muut kliiniset oireet ovat mekaaninen lohko laajentamiseen; turvotus ja naksahdukset vaihtelevat.3,4,10 potilaillamme esitystapa oli samankaltainen kuin kirjallisuudessa. Kaikilla potilaillamme oli kipuja syvissä koukistuksissa ilman epävakautta. Yhdelläkään ei ollut jatkolohkoa. Tällä hetkellä on vaikea osoittaa yksi ainoa syy polvikivun ja kirjallisuuden saatavilla, se näyttää olevan monitahoinen. Pidämme mahdollisuutta kipu johtuu impingement pehmytkudosten ja luun läheisyydessä, joka oli arthroscopically vahvistettu. ACL: n MD: n kliinisen diagnoosin tekeminen on kuitenkin haastavaa, koska tässä tilassa on paljon epäspesifisiä esityksiä.1,2,7,10,24 lisäksi siihen liittyvät patologiat, kuten rustovauriot ja meniscal-repeämä, edistävät kipua ja voivat olla syy jäljellä olevaan kipuun leikkauksen jälkeen MD: n ACL: lle.
gold standard-kuvantaminen ACL: n MD: n diagnosoinnissa on MRI, jossa T1-painotetuilla kuvilla on välisignaalin voimakkuus ja T2-painotetuilla kuvilla suuri signaalin voimakkuus.1,4,5,7 eturistisiteen kuidut ovat yleensä paksuja ja huonosti määriteltyjä, mutta suunta ja jatkuvuus yleensä säilyy.1,2,7,22 Bergin ym. heidän tutkimuksensa ovat raportoineet yksityiskohtaisia löydöksiä tutkittuaan takautuvasti 4221 polven magneettikuvausta ja auttoi erottamaan MD: n limakystasta.8 Narvekar ja Gajjar kuvataan läsnäolo massa kuin kokoonpano kietoutunut, kuidut.5 tyypillisin ulkonäkö on kuitenkin se, että se muistuttaa ”Sellerivartta”.7 ottaen huomioon vähäisen tietoisuuden, väärä diagnoosi kyynel on hiljainen yleinen sekä kliinisesti ja MRI.2,5,7,22,24 meidän sarjassa, aluksi 45.5% mk (n = 5) ilmoitettiin virheellisesti eturistisiteen repeämänä. Mcintyre ym. on kuvattu kymmenen potilasta, jotka olivat aluksi väärässä kyyneleet MRI, mutta tähystys ja luotaus ilmaisi limainen materiaali.7 Makino ym. on kuvaillut siihen liittyviä leesioita, kuten intraosseous tibial kysta ja ganglion havaittu MRI.2 72,7% tapauksista (n = 8) meidän sarjassa oli liittynyt intraosseous kysta sääriluun kiinnitys ACL.
artroskooppisia piirteitä ovat ehjä, mutta fibrilloitu,kellertävä ja hypertrofinen ETURISTISIDE1,4,5,7,jossa on välissä kellertävää mucinous materiaalia pitkin kuituja paljastunut luotaus,7 sileän nivelvuorauksen puutte7,8,14, 26, 27 ja puuttuu ligamentum mucosum.5 muuten normaali eturistiside näyttää sileältä ohuella nivelkalvolla, joka peittää sen ja ligamentum mucosumin läsnäolo on varsin johdonmukainen havainto. Eturistiside pullistuu tyypillisesti lovessa ja vaikuttaa TAAJUUDENSÄÄTÖÖN. Meidän tapauksissamme, anteriorly pullistunut ACL kuidut olivat ehjiä, kookkaita ja impinged kun taajuudensäätö. Kaikissa tapauksissa eturistiside puuttui nivelkalvolta ja ligamentum mucosum puuttui, kuten kirjallisuudessa on kerrottu. Kolmessa tapauksessa esiintyi kystisiä muutoksia eturistisiteen tyvessä ja PCL: n takana, ja yhdessä tapauksessa gastrocnemiuksen mediaalisen pään alla oli kysta, mikä vahvisti sitä, että MD ja MC voivat elää rinnakkain ja jakaa yhteisen patogeneesin. On myös tärkeää tunnistaa MD of ACL muuten se voi johtaa ei-toivottuihin meniscectomies.26
mikroskoopilla MD: llä kuvataan tyypillisesti olevan tiheitä rakeisia glykoproteiineja ja mukoproteiineja (glykosoaminoglykaaneja), jotka sijaitsevat ohuiden, hauraiden ACL: n kollageenifibrillien välissä, jotka voidaan havaita hematoksyliinin ja Eosiinin tai Alkian sinisen avulla.4,10 MD voidaan erottaa MC: stä diffuusilla, interstitiaalisella leesiolla terveiden ACL-kuitujen keskellä, ei kystistä kirjekuorta MD: n ympärillä ja nivelkalvon puuttuminen. Kaikki 11 tapausta paljastivat eturistisidevamman. Shelly ym. on raportoitu ainutlaatuinen tapaus metastaattinen adenokarsinooma keuhkojen polveen jäljittelee MD eturistiside.24 tämä seikka osoittaa, että on tärkeää lähettää poistettu näyte histopatologiaan, vaikka radiologisesti ja arthroscopically se voi näyttää olevan MD ACL tai limainen kysta.
Kumar ym. pidettiin ACL: n täydellistä poistamista turvallisena vaihtoehtona, mikä ei aiheuttanut epävakautta.6 mutta useimmat kirjoittajat uskovat, että mucinous substance osittainen ACL debulking on tehokas terapeuttinen vaihtoehto, joka ei aiheuta epävakautta.3,4,7,22 jotkut kirjoittajat pitävät ylimääräistä notchplastya välttämättömänä.1,5 mutta Motmans ja Verheyden erityisesti mainita, että notchplasty ei tarvita, koska perusteellinen debridement itsessään ratkaisee impingement ja siten patologian.4 Lintz ym. teki kaksi notchplastia 29 potilaasta, mutta ei rutiininomaisesti.27 suoritimme huolellisesti ja harkitusti limaisen eturistisiteen debridoinnin tavoitteenamme vähentää äänenvoimakkuutta, saavuttaa limamassan poisto ja pullistuneen patologisen eturistisiteen purku. Emme suorittaneet notchplastya millään potilaistamme, koska emme pitäneet sitä osana primaarista patologiaa. Uskomme, että notchplasty voi olla tarpeen joissakin tapauksissa, joissa notch on melko stenoottinen ja impinged osteophytes erityisesti iäkkäillä potilailla. Sitä ei kuitenkaan välttämättä tarvita keski-ikäisillä potilailla, joilla notchilla ei ole osteofyyttejä.
vaikka kaikki potilaat saivat täyden fleksion takaisin mucinous ACL: n poiston jälkeen, jotkut heistä kokivat edelleen lievää kipua kävellessään tai kiivetessään portaita. Tämä voidaan selittää todennäköisesti samanaikaisten vaurioiden, kuten rustovaurion patellofemoral tai tibiofemoral yhteinen tai meniscal repeämä.
debulking, Lintz ym. Telos-tutkimuksessa havaittiin lisääntynyt anteriorinen translaatio (keskiarvo: 8 mm). Kuitenkin vain kaksi 29: stä vaati eturistisiteen rekonstruktion 2-5 vuotta indeksimenettelyn jälkeen.27 kirjoittajat eivät kuitenkaan selventäneet, että olivatko nämä kaksi potilasta kehittäneet epävakautta kroonisen venytyksen vuoksi osittaisen resektion jälkeen tai limaliman ACL: n välisumman tai täydellisen resektion vuoksi. Dejour ym. 36%: lla oli positiivinen etulaatikko ja 55%: lla potilaista positiivinen nivel-muutos.28 meidän sarjassa, jälkibulking, 63.6%: lla (n = 7) oli arvosana 1 Lachman positiivinen ja 9%: lla (n = 1) oli arvosana 2 Lachman. Yhdessäkään ei havaittu positiivista kääntymisnopeutta. Kukaan ei kehittynyt epävakautta ennen lopullista seurantaa. On kuitenkin ennenaikaista sanoa, että näille potilaille ei kehity tulevaisuudessa epävakautta, sillä kaikki nämä potilaat olivat istumatyötä harrastavia potilaita yhtä lukuun ottamatta, joka pelaa sulkapalloa. On keskusteltava siitä, kehittäisivätkö potilaat, joiden ammatti vaatii polvilta tai urheilijoilta kovaa kysyntää, tulevaisuudessa epävakautta osittaisen poiston jälkeen. Potilaiden monikeskuksisessa pitkäaikaisseurannassa selvitetään, onko ACL: n asianmukainen poisto turvallista ja riittävää vai onko se poistettava kokonaan rekonstruktion avulla tai ilman rekonstruktiota.
eturistisiteen MD ei ole kovin harvinainen syy polvikipuun, johon liittyy rajoittunut koukistuminen aikuisilla, joilla on tai ei ole triviaalia traumaa. Kliinisistä ja radiologisista ominaisuuksista ei ehkä ole varmuutta, ja ne voivat johtaa harhaan eturistisiteen repeämän diagnoosiin. Tietoisuus tästä melko harvinainen kokonaisuus on tärkeää arthroscists koska ne voivat kohdata limainen ACL intraoperatively. Lisäksi, arthroscists on kouluttaa itseään tulkitsemaan MRI viittaavia MD ACL, koska, monissa tapauksissa, se voidaan ilmoittaa ACL repiä. Tällä hetkellä ensisijainen hoitolinja on harkittu eturistisiteen poisto ja paineenalennus mucinous-materiaalin poistamiseksi mahdollisimman paljon. Notchplastya ei välttämättä tarvita kaikissa tapauksissa, ellei jäännöskuiduissa ole stenoottista lovea. Lopullinen diagnoosi vahvistetaan histopatologialla. Lyhyen aikavälin tulokset debridementin jälkeen ovat erinomaisia. Lisäksi potilaalle on kerrottava lievästä jäännöskivusta, joka voi johtua samanaikaisesta rusto-ja nivelkierukkamuutoksesta. Kuitenkin, pitkän aikavälin seuranta on tarpeen vahvistaa uskottavuutta osittainen debridement on kaikkein paras hoito ilman jäljellä epävakautta.
