Pulmonaalihypertensio

pulmonaalihypertensio määritellään lepäävänä keskimääräisenä keuhkovaltimopaineena, joka on 25 mmHg tai suurempi oikean sydämen katetroinnissa, mikä on hemodynaaminen ominaisuus, joka on yhteinen kaikille pulmonaalihypertensiotyypeille. Lepäävää keskimääräistä keuhkovaltimopainetta 20 mmHg tai vähemmän pidetään normaalina, kun taas keskimääräistä keuhkovaltimopainetta 21-24 mmHg pidetään epänormaalina, mikä edellyttää taudin kliinisen kulun tarkempaa tutkimista.

terminologia

termillä pulmonaalihypertensio tarkoitetaan vain hemodynaamista hypertensiota, jossa korkea keuhkopaine johtuu prekapillaarisen keuhkovastuksen lisääntymisestä ja normaalista keuhkolaskimopaineesta, ja se mitataan keuhkojen kiilapaineena, joka on enintään 15 mmHg. Tämä vastaa ryhmien 3, 4 ja 5 hemodynaamisia profiileja Dana Point-luokittelujärjestelmässä, jota päivitettiin keuhkoverenpainetautia käsittelevän 5.maailman symposiumin aikana.

epidemiologia

epidemiologia vaihtelee perussyyn ja riskitekijöiden mukaan. Kaiken kaikkiaan on olemassa naisen mieltymys.

riskitekijöitä ovat 3:

• huumeet ja toksiinit
  • aminoreksi (markkinoilta vedetty)
  • fenfluramiini
  • deksfenfluramiini
  • myrkyllinen rypsiöljy
  • amfetamiinit
  • L-tryptofaani
• HIV-infektio-HIV: hen liittyvä keuhkovaltimon hypertensio
• portaalihypertensio ja maksasairaus: portopulmonaalinen hypertensio
• sidekudostauti
• skleroderma

kliininen esiintyminen

pulmonaalihypertension klassinen kliininen esiintyminen on yhdistelmä hengenahdistusta (erityisesti liikunnan yhteydessä), johon liittyy kohonneen oikean sydämen paineen oireita ja merkkejä, mukaan lukien perifeerinen turvotus ja vatsan turvotus 2,3.

EKG: ssä saattaa ilmetä oikean kammion rasitusta ja hypertrofiaa.

patologia

pulmonaalihypertensio määritellään keskimääräiseksi keuhkovaltimopaineeksi >25 mmHg levossa 11 tai > 30 mmHg liikunnalla ja keuhkoverisuonten kiilapaineeksi ≤15 mmHg mitattuna sydämen katetroinnilla 3,4. Se voi johtua joko lisääntyneestä keuhkojen laskimoiden resistenssistä (yleisin) tai lisääntyneestä keuhkovaltimoiden virtauksesta, kuten vasemmalta oikealle-suntilla 2.

jopa silloin, kun virtaus on lisääntynyt, vaikean keuhkoverenpainetaudin aiheuttava päätekijä on arteriopatia, jossa on neljä pääkomponenttia 3:

1. lihasten hypertrofia
2. intimaalinen paksuuntuminen
3. adventiaalinen paksuuntuminen
4. pleksiformiset leesiot: endoteelikanavien fokaalinen proliferaatio

varhaisin muutos on lihasvaltimoiden lihasten hypertrofia, joka ajan myötä aiheuttaa muutoksia proksimaalisemmissa valtimoissa. Lopulta tapahtuu seinän fibroosi, jolloin prosessi on peruuttamaton 2.

luokitus

idiopaattisen keuhkovaltimon hypertension lisäksi tunnetaan lukuisia syitä, jotka voidaan jakaa monella tavalla. Yksinkertainen epävirallinen luokittelu on jakaa sekundaarisen keuhkovaltimon hypertension syyt anatomisesti:

• rintakehän ja ylähengitysteiden, esim.
  • kyfoslasio
  • hypoventilaatio-oireyhtymä 17
• keuhkolaskimot ja vasen sydän, esim.
  • krooninen vasemman sydämen vajaatoiminta
  • mitraaliläpän ahtauma
  • hypoplastinen vasemman sydämen oireyhtymä (HLHS)
• keuhkohiussuonet ja keuhkoparenkymiat, esim.
  • emfyseema
  • astma
  • kystinen fibroosi (CF)
• keuhkovaltimot, esim.
  • krooninen ja / tai toistuva keuhkoemboli
  • arteriitti

Katso: keuhkovaltimon hypertension syyt täydellinen luettelo.

vaihtoehtoisia luokituksia ovat:

• primaarinen ja sekundaarinen pulmonaalihypertensio (vanhentunut)
• prekapillaarinen vs. kapillaarihypertensio 6
• 2003 3rd World Symposium on pulmonaalihypertensio classification
• 2008 4th World Symposium on pulmonaalihypertensio classification 11: Dana Point classification of pulmonaalihypertensio
• 2013 5th World Symposium on pulmonary hypertension classification 18,19: Keuhkoverenpainetaudin Nice-luokitus

Röntgenominaisuudet

tavallinen röntgenkuva

pulmonaalihypertension diagnosointiin mennessä 90%: lla potilaista on epänormaali rintakehän röntgenkuva 3 vaikka herkkyys ja spesifisyys ovat alhaiset 12. Ominaisuuksia ovat:

• sydämen kärjen kohoaminen oikean kammion hypertrofian vuoksi
• oikean eteisen suurentunut
• näkyvä keuhkojen ulosvirtauskanava
• laajentuneet keuhkovaltimot
• perifeeristen keuhkovaltimoiden karsiminen
• röntgenkorrelaatit taustalla olevista syistä, kuten kyfoskulsio, läppävika tai interstitiaalinen keuhkosairaus voidaan myös havaita joissakin tapauksissa

kaikukardiografia

kun seulotaan potilaita, joilla epäillään keuhkoverenpainetautia, kaikukardiografialöydöksiä voidaan käyttää arvioimaan todennäköisyys kohonneiden keuhkovaltimopaineiden esiintymisestä oikean sydämen katetroinnissa sekä tunnistaa mahdolliset saostumat, kuten eteisen väliseinän vika, läppävika regurgitaatio tai stenoosi, tai vasemman kammion diastolinen toimintahäiriö 20,21

ensimmäinen mittaus on kolmiliuskaisen pulauttelusuihkun maksiminopeus, joka on havaittu apikaalisista neljästä kammiosta, oikean kammion sisäänvirtauskanavasta tai aorttaläpän tasolla olevasta parasitiivisesta lyhyestä (aorttaläpän tasolla) akselinäkymästä. Mitattu nopeus ilmoittaa yhden seuraavasti:

• nopeudet >3.4 m/S on ehdottomasti epänormaalia, ja epäily keuhkoverenpainetaudista on suuri
• nopeudet alle 2, 8 M/S (tai mittaamaton) ja välillä 2, 8-3, 4 m/S vaativat lisämittauksia
  • nopeudet <2, 8 m/s (tai mittaamaton) ositetaan vähäiseksi epäilyksi, jos on <2 positiivista luokkaa, ja keskitasoiseksi, jos on 2 tai enemmän
  • nopeudet välillä 2, 8-3.4 m / s on joko väli-epäily (<2 positiivista luokkaa)

kammiot (luokka A), keuhkovaltimon (luokka B), ja oikea eteinen ja huonompi Alaonttolaskimo (luokka C) voi paljastaa viittaavia havaintoja lisääntynyt paine/tilavuus (luokka on ”positiivinen”, kun yksi tai useampi seuraavista löydöksistä on läsnä).

kammioiden suhteellisia ulottuvuuksia saattaa muuttaa voimakas interventrikulaarinen riippuvuus, joka on ominaista kohonneille oikeille sydänpaineille, ja se osoittaa

• a oikean kammion:left ventricle basal diameter ratio exceeding 1.0 (RV/LV ratio >1)
• a left ventricular eccentricity index >1.1
  • väliseinän väliseinän litistymisen ilmentymä, jota arvioidaan jakamalla LV-leveyspiirin lyhytakselihalkaisija ja sitten kohtisuoraan väliseinään nähden ja jakamalla nämä arvot eksentrisyysindeksin
  • saamiseksi tämä on usein ”silmämääräinen ””d-merkkinä” (viittaus vasemman kammion muotoon)

keuhkovaltimon läpimitta ja pulssin / jatkuvan aallon Doppler-indeksit arvioidaan kategoriassa B seuraaville havainnoille

• oikean kammion ulosvirtauskanavan kiihtyvyysaika (AT) <105 ms ja / tai doppler-kirjekuoren systolinen keskitason lovi
  • jälkimmäinen viittaa ryhmän 1 (prekapillaarinen) pulmonaalihypertensio
• varhaisen diastolisen keuhkojen pulauttelunopeus yli 2, 2 m/s
• PA halkaisija >25 mm

lopuksi alaonttolaskimon ja oikean eteisen osalta arvioidaan seuraavat ominaisuudet

• alaonttolaskimon taso, joka on yli 2.1 cm lopussa-umpeutuminen <50% romahtaa (kun suoritetaan sisäänhengitystä)
  • <20% varianssi hiljaisella hengityksellä on myös positiivinen havainto
• oikean eteisen alue >18 cm2 on poikkeava
  • end-systolissa mitattuna

muita mittareita, kuten sydämen ulostuloa ja keuhkoverisuonten vastusta, arvioidaan myös silloin, kun tarvitaan enemmän hemodynaamista tietoa. Lopulta, diagnoosi ei voida tehdä ekokardiografia, ja oikea sydämen katetrointi tarvitaan, kun se ilmoittaa hoitoon.

CT

korkean resoluution CT (HRCT) rinta on tietenkin välttämätön keuhkojen parenkymian arvioinnissa ja mahdollisten aiheuttavien prosessien tunnistamisessa (esim.interstitiaalinen keuhkosairaus, keuhkoahtaumatauti jne.).

keuhkokapillaarihemangiomatoosissa saattaa ilmetä pieniä huonosti määriteltyjä sentrilobulaarisia kyhmyjä ja väliseinän paksuuntumista 3.

rutiininomaisessa rinta-ja KEUHKOANGIOGRAFIASSA (TTPA) voidaan myös tunnistaa muutoksia keuhkojen verisuonistossa ja sydämessä. Ominaisuuksia ovat:

Ekstrasardiaaliset verisuonioireet

• laajentunut keuhkorunko (mitattuna keuhkovaltimon bifurkaatiossa aksiaalisella siivulla, joka on pystysuorassa sen pituusakseliin nähden)
  • >29 mm: n halkaisijaa käytetään usein yleisenä ennusteena cut-off 6,10,11,19, tuore tutkimus kuitenkin ehdottaa 7:
    • 31.6 mm voi olla tilastollisesti vankkarakenteisempi raja-arvo potilailla, joilla ei ole interstitiaalista keuhkosairautta (spesifisyys 93%)
    • keuhkorungon laajentuminen on huono ennustaja pulmonaalihypertensiolle potilailla, joilla on interstitiaalinen keuhkosairaus (spesifisyys ~40%)
    • läpimitta <29 mm ei välttämättä sulje pois keuhkoverenpainetautia
    • laajentunutta keuhkorunkoa, jota pidetään TT-tutkimuksen erityisimpänä merkkinä
  • Framinghamin Sydäntutkimuksesta saadut sukupuolikohtaiset viitearvot viittaavat cut-off-arvoihin 27 mm naisilla ja 29 mm miehillä ( EKG-aidatut ei-kontrastiset TT) 14
• keuhkovaltimon (keuhkorungon) ja nousevan aortan suhde
  • suurempi suhde korreloi suuremman PA-paineen kanssa
  • oikean keuhkovaltimon bifurkaatiossa aksiaalikuvasta saatu suhde 14
  • aikuiset: normaali suhde on pienempi kuin 1, 0
  • lapset: normaalit suhteessa ~1.09 15
• laajentuneet keuhkovaltimot
• seinämien kalkkiutuminen keuhkovaltimoissa 6
  • useimmin havaittu Eisenmenger-ilmiötä sairastavilla potilailla
• aikaisemmat keuhkoemboliat
• segmentaalinen valtimon ja keuhkoputkien läpimitan suhde on 1: 1 11-1.25 13 tai enemmän kolmessa tai neljässä lohkossa, joissa on laajentunut (≥29 mm) pääpulmonaalivaltimo eikä merkittävää rakenteellista keuhkosairautta, spesifisyys on 100% keuhkoverenpainetaudin 11,13
• Carina crossover sign

sydänoireet

EKG-aidattu CTPA:

• oikean kammion hypertrofia: määritelty väliseinän väliseinän seinämän paksuudeksi >4 mm
• suoristuminen tai taipuminen (vasenta kammiota kohti)
• oikean kammion laajentuma (oikean kammion ja vasemman kammion halkaisijan suhde yli 1:
• aleneva oikean kammion ejektiofraktio
• lisäominaisuudet
  • alaonttolaskimon ja maksalaskimoiden laajeneminen
  • perikardiaalinen effuusio

parenkymaaliset oireet

• sentrilobulaariset lasihiukkaset
  • erityisen yleisiä idiopaattista keuhkovaltimon hypertensiota sairastavilla potilailla
  • patologisesti: edustavat kolesteroli granuloomat, jotka johtuvat nauttimisesta punasolujen keuhkojen makrofagit, seurauksena toistuvia episodeja keuhkoverenvuoto
• neovascularity: pienet kiemurtelevat keuhko-verisuonet, jotka usein syntyvät sentrilobulaarisista arterioleista, mutta eivät vastaa tavallista keuhkovaltimon anatomiaa: voidaan nähdä vaikean keuhkoverenpainetaudin ilmentymänä

mediastinaaliset oireet

• hypertrofiset keuhkoputkivaltimot

MK

MK ja angiografia ovat lisääntyvässä roolissa pulmonaalihypertension hoidossa, koska sekä sydän-että keuhkoverenkierron dynaaminen kuvantaminen on mahdollista.

varjoainekuvaus

perinteisesti keuhkoangiografia on ollut kultakanta pienten perifeeristen okkluusioiden tunnistamiseksi ja ahtauman asteen kvantifioimiseksi. Yhä useammin tämä on korvattu laadukkaammalla TTPA: lla ja sydämen TT: llä.

varovaisuutta on noudatettava myös keuhkoangiografiassa potilailla, joilla on vaikea keuhkoverenpainetauti.

hoito ja ennuste

lääkehoito sisältää 4:

• kalsiumkanavan antagonistit
• typpioksidi
• prostanoidit, esim. epoprostenoli, treprostiniili, iloprosti
• endoteliiniantagonistit esim. bosentaani, sitaksentaani, ambrisentaani
• fosfodiesteraasin estäjät esim. dipyridamoli

tietyissä tapauksissa voidaan tehdä yhdistetty sydämen ja keuhkojen siirto 5. Potilailla, joilla on erittäin korkea oikea sydänpaine, on myös suoritettu eteisen septostomia, mutta siihen liittyy suuri välitön kuolleisuus ja vähentää hapetusta muodostuneen oikea-vasen-suntin takia.

tapauksissa, joissa pulmonaalihypertensio johtuu proksimaalisesta keuhkoemboliasta, keuhkotuberkuloosi on kirurginen vaihtoehto.

laajoista tutkimuksista ja viimeaikaisesta lääkehoidon edistymisestä huolimatta ennuste on edelleen huono, ja hoitamattomien potilaiden keskimääräinen elossaoloaika on vain kolme vuotta 5. Potilaat tyypillisesti menehtyvät oikean sydämen vajaatoimintaan tai äkkikuolemaan.

Differentiaalidiagnoosi

• pulmonaalihypertensiota voi esiintyä ilman pulmonaalihypertensiota joillakin keuhkofibroosia sairastavilla 16
• laajentuneen keuhkovaltimon osalta myös-idiopaattinen keuhkorungon laajentuma

laajana erotuksena pelkällä kalvolla:

• suurentuneen keuhkorungon ero rintaradiografiassa